中医辨证规范化研究思想概述

中医辨证规范化研究思想概述

湖南中医药大学朱锋教授、博士兼博士论手、中国中医药诊断专业委员会主任。他长期致力于中医的标准化、病证的规范化和辩证法的规范化。以其为首制定了中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》,研制出我国第一台中医数字辨证机,继之又研制出中医辨证论治电脑系统和WF文锋-Ⅲ中医诊疗系统,已出版著作30余部,发表学术论文150余篇。现就朱教授之症、病、证和辨证规范化的主要研究思想简述于下。1丹斯特劳的研究1.1主观感受法:综合可出现的病症状简称症,体征简称征,均见于西医学传入中国时翻译之伊始,现代中医文献中也普遍使用。但中医学更多的是用症,并可包括体征,即症状、体征都是症。症状一般是指病人主观感觉的不舒适、不正常或某些病态改变,如头痛、耳鸣、恶心、腹胀等。体征一般是指医师通过对病人的检查而得到的客观表现,如舌绛、脉滑、面色苍白、肝肿大、血色素低等。有些异常改变,如咳嗽、发热、下肢水肿等,病人自己能主观感觉到,医生也能客观检查到,所以既是症状,又是表现,是判断病种、进行辨证的主要依据,但它毕竟只是疾病的现象,而不是病变的本质。另外,朱教授还对中医有关证、证候的概念和证、症、征、候等的沿革作了详尽的阐述。1.2症状与病理的关系根据从现象到本质的认识论原理,医生们首先只能认识到疾病的现象———症(病状),通过辨别病状,然后才有可能逐步了解疾病的病因———审症求因,认识疾病的本质———区分病种,确定病名。因此,准确地发现症状,对症状进行分析辨别,了解其产生的原因,探讨其所反映的内在病理本质,对于诊断来说具有极为重要的意义。就是说,任何病、证都必然会反映出一定的“症”,而诊病、辨证都是以“症”作为主要线索进行分析思考的,通过“症”便可认识疾病内在的病理本质。抓住主症进行诊断和治疗,这是临床思维的一般方法。临床上每个症状都有一定的诊断价值,即使某些阴性症状,如口不渴、大便正常、手足温、舌淡红、脉缓等,也常具有鉴别诊断的意义。中医学高度重视对各种症状的发现,并特别重视自觉症状的辨别与区分和对某些疾病诊断具有特殊价值的症状。1.3症状应做为独立的诊断性症名症名之规范,应将实际含义相同的症状,选定最恰当者作为正名,其余作为别名(同义词),尤其是可作为主症的症名,更应当使用规范症名;症状须各自独立,对似是而非的症状,应当加以区分,不得混同;不使用诊断性术语,对有诊断性含义的症名应作出正确处理,改为描述性症名;要利于反映病情本质,从辨证或诊病的目的出发,对症名尚未能充分反映病情者,需进一步明确;正确诠释症状,也就是统一规范症名时,应对每一症名作出明确的定义,诠释其内涵、外延;主症和次症在诊断上的价值不全相等,因此对症状应尽可能进行程度分级,对症状的轻重进行区分;为了提高诊断的准确性,应注意客观体征及检测指标的采用。1.4中医计量诊断法为了提高临床辨证和辨病的诊断水平,应当建立常见症状的鉴别诊断学,即每一主症可见于哪些病或证,其诊断和鉴别的依据应当加以明确,并且要进而确定每一症状对有关病、有关证的诊断贡献度,即对各症与病、证之间的诊断关系进行计量刻画,建立起中医计量诊断学。模糊数学比较接近中医学认识事物的思维规律和处理信息的过程,运用模糊数学方法,可以处理中医诊断的模糊概念。中医诊断可以通过多轮反复征询、逐步修正,而集合多数专家的临床经验,使模糊的经验变成为定量的数据,确定与某证或某病相关的因素、症状或体征,并给予分级的赋权值处理,从而可制定出病证诊断标准,为临床诊断服务。2疾病和综合征的研究2.1“证”的规范研究随着西学东渐,中西医学理论的交贯渗透、相互沟通,使当前中医诊断存在着很大的混乱,缺乏权威性,没有法律效应;中医诊断确有许多表达模糊抽象,丰富多彩而不规范之处;如果诊断不规范,必然给医政管理、学术发展、对外交流、经验成果的推广等带来困难。因此,中医病证规范对中医学术具有重大的影响,关系到科学性、实用性、法规性、时代性。凡是符合实际的、科学的规范,不仅具有重大的实践价值和学术意义,并且一经颁行便具有法规性质。其中,“病”的规范研究包括病名的规范、疾病诊断标准与鉴别诊断、病种的分化、疾病分类等内容“证”的规范研究包括证名的规范、辨证要素的统一、证的诊断标准、辨证体系的建立等。病、证规范化还存在这样一些问题:研究的整体思路与框架还不够明确;病、证、症等基本概念未完全统一;由于主管不一,各自为政,以致内容不统一,出现新的不规范。今后应解决的问题是:卫生行政主管部门应该统一步调,正确部署与组织协调各方面的关系,避免重复和矛盾;宏观设计,统一规划,确立原则,突出特色;打好规范的基础,应进一步明确和严格区分病、证、症的概念与关系;整理继承中应有新的发展科学研究。2.2中医病名定义朱教授对中医病名的沿革作了较为详尽的阐述。并认为,病名诊断在中医医疗实践中具有极重要的意义,它有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律,有利于临床施治,这是中医学术发展的一个重要内容。但还存在着一些不足,主要表现在:概念的混淆,或称病为证,或称证为病,或以症代病;名实不符,或一病多名,或多病一名;病名的定义欠确切,所指内涵、外延不够清楚;归类矛盾。我们应扬长避短,发展并规范病名:首先应遵循继承性原则,使用历代沿用并能说明该病特征的病名;遵循特色性原则,中医病名融入中医学理论体系,可取西医之长并受西医之启迪,根据临床需要可作中西医病名对照。对一些中西医认识和理论相融汇的疾病,中医以往确无恰当病名者,也可考虑使用西医病名;应遵循实用性原则,要符合临床实际;应遵循创新性原则,合理创立病名;应遵循准确性原则,明确规定病名和定义,使病因、病位、病情等内涵和症状、演变等外延确切而不含糊,并与类病划界清楚,以利鉴别诊断。另外,朱教授还对内科病名分化的必要性、具体方法和具体内容作了仔细的探讨。2.3整体认识的误区中医所说的“证”,其内涵、实质是哲理、医理与临床的结合。它既是医学的实践,具有客观实在性,又有主观思辨的抽象性,是一种理念,具有深刻的哲学背景和丰富的文化内涵,而现代许多中医学者对证实质的研究走向了误区,把证仅仅看作是基因的改变,而忽略离开自然,社会环境,离开生病的人,去孤立的寻找变异的基因。而中医认为生命现象、疾病过程、症候变化的重要特征之一,就是应具有整体综合性,需要整体动态的综合调整。因此,对证实质的研究,就必须把握住整体观念,综合的去看待问题,究其实质。要做好证实质的研究,主要从以下四个方面入手:首先,必须从理念上明确“证”概念的内涵,确定“证”的实质;其次是建立完善的辨证体系,对传统的多种辨证方法进行系统的研究、整理,在认识其各自的形成背景、历史沿革等的基础上,研究建立完整的新方法、新体系;然后是制定辨证诊断的标准;最后才是探求实质。3辩证法的研究3.1病性为纲,辨证是主观主义朱教授分析认为,以前的辨证方法,由于是在不同的时代、不同的条件下形成的,因而其各自归纳的内容、论理的特点、适用的范围都不全相同。有的抽象、笼统,有的具体、深刻,有的以病位为纲,有的以病因病性为纲。它们既有各自的特点,不能相互取代,而又各不全面,较难单独理解和应用;既互相交织重叠,而又未形成完整统一的体系。诸种辨证方法所归纳的具体内容,存在着一些名实异同,甚至相互矛盾的现象。所以应对其各自的内容与特点有全面的了解,并综合进行运用。同时还认为八纲是辨证的基本纲领,可从总体上分别反映证候的部位和性质,八纲辨证主要言大类、言辩证法,其所述属纲领证;病性辨证所述属基础证,是辨证的重点;脏腑辨证主要是辨病位,其所述属具体证。辨证的关键与实质,是辨病位、辨病性,各有其基本内容。脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。3.3证素的概念及其由证素组合为证名的意义辨证主要是辨病性与辨病位。辨病性是辨证的关键,病性与治疗的关系,主要是据病性而立法择方。辨别病变的位置与阶段,是认识病情本质的必要,同时也直接关系到对病变的治疗。辨病论治,能抓住疾病的本质,可把握疾病的全局,可以有针对性地选择适当的治法方药,即所谓专病专方专药。由于当今只重辨证论治而忽视辨病治疗.或因只求平稳而不敢使用峻猛方药,以致以往创制的许多针对病进行治疗的有效方法与方药都忘而未用或弃而不用了。因此,应当高度重视总结、寻找和研究创立针对病进行治疗的专法、专方、专药等。当然,临床中应将辨症、证、病三者有机结合起来。“证素”,即辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识,而确定的病位和病性,是构成“证名”的基本要素。《内经》中即有有关证素的创见,《伤寒杂病论》、明清诸多医家、近现代医家亦有不少关于证素内容的阐述。总之,对古今重要论著中有关辨病位、辨病性的内容进行系统梳理,提到病位概念达60余项,总计约120项。根据证素的基本特征和临床实际、要素要精、约定俗成等原则,对古今医家所提出的约120项具体证素概念进行分析辨别,可筛选出50项共性证素,即:病位证素19项:心、神[脑]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈[上焦]、下焦[少腹]、表、半表半里、经络、肌肤[皮肤、肌肉]、筋骨[关节]。病性证素31项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火[热]、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精[髓]亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动[内]风。证素具有这样一些基本特征:证素是根据证候而辨识的病变本质;主要指辨证所确定的病位和病性;内容是据中医学理论而确定的;是构成证名的要素;病性证素是对正邪相争的本质概括;为具体诊断单元而非分类纲领;有一定的组合规则;某些证素间可有重叠涵盖关系。证素是对“证”认识的具体化。确定并规范50项证素的概念、证候特征,这是辨证规范的基础。根据证候,辨别证素,由证素组合为证名,这就是新的“证素辨证”体系,它揭示了中医辨证的科学原理与基本规律。证素辨证是科学的认知论,揭示了辨证的规律。证素辨证体系简洁而实用,我们还可通过多种途径提升其科学性。3.4辨证要素与辨证规范的关系在认识辨证思维的原理和基本规律、辨证实质内容的基础上,可以建立“症状———辨证要素———证候”的辨证新体系。即首先根据具体病情辨别出病变的位置与性质,然后根据辨证要素中病位、病性的不同,按一定规则组合形成证名。该辨证体系的科学性主要体现在:揭示了中医辨证的规律与实质;更符合临床实际和辨证思维原理;涵盖了以往诸种辨证方法的实质内容;提高了辨证诊断的水平。这一辨证体系,揭示了辨证的规律、实质与特点,为把握灵活复杂的辨证方法找到了执简驭繁的要领。明确规定辨证要素的具体项目,充分把握每一辨证要素的概念和主要表现,并了解其相互间的一般组合关系,便抓住了辨证的基本内容。临床上的病情虽然千差万别,极其复杂,并处于变动状态,然其本质无非是病位、病性的不同,都可用辨证要素加以辨别。任何疾病的病状,均与一定的病位、病性等辨证要素相关;无论疾病诊断是否明确,只要有病情资料就可进行辨证诊断;任何复杂的“证”,都是由病位、病性等辨证具体要素排类组合而构成;辨证要素虽只60项左右,但其相互组合则是难以计数的。因而它具有纲领性强、灵活复杂的特点。朱文锋教授创立了完整的“症状—辨证要素—证名”中医辨证统一体系,为中医辨证学作出了重要贡献。该体系渗透了以下系统方法:注重整体原则,提示辨证核心;明确辨证内容,体现层次性原则;重视有序性原则,形成完整的辨证体系;遵循动态性原则,注重审查病势。进而又分析认为,辨证规范化的难点在于:证的稳定性和易变性的矛盾,证候同与异的矛盾,病、证、方(药)相对与单方治病、一方多用、一病(证)多方和专病专方的矛盾,计量诊断和微观辨证存在的矛盾;辨证规范化的出路在于:在对辨证规律进行深刻研究的基础上,通过分析、归