中医辨证治疗晚期结直肠癌维持期60例

中医辨证治疗晚期结直肠癌维持期60例

现在，以综合化疗为基础的晚期直肠疾病的综合治疗方案越来越成熟，治疗效果进入平台期，因此很难进一步延长晚期直肠疾病患者的生存时间。为提高治疗疗效及生存时间,临床肿瘤学者将血液肿瘤维持治疗的成功模式引入晚期结直肠癌治疗中。所谓维持治疗,是指在患者接受一定疗程化疗达到最大肿瘤控制效应即获得CR/PR/SD后再次接受药物治疗,直到出现疾病的进展［1］。然而,关于晚期结直肠癌维持治疗的相关报道较少,仍无标准的治疗方案。本研究以卡培他滨为对照,观察中药维持治疗晚期结直肠癌的临床疗效。现报告如下。1临床数据1.1用药及疗效情况全组共125例患者,其中84例来源于2009年1月—2013年3月首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科门诊及病房,41例来源于2011年1月—2013年3月中国中医科学院望京医院肿瘤科门诊及病房,根据首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科统一分层的随机数字表将125例患者随机分为中药组63例和卡培他滨组62例。治疗期间剔除5例,其中中药组3例患者由于不愿坚持服用中药主动退出,卡培他滨组2例患者由于出现严重的不良反应退出。共察患者120例,中药组60例中男32例,女28例;年龄41~72岁;结肠癌43例,直肠癌17例;低分化腺癌14例,中分化腺癌39例,高分化腺癌7例;肝转移44例,肺转移26例,其他转移12例;一线维持治疗9例,二线维持治疗34例,三线维持治疗17例。卡培他滨组60例中,男34例,女26例;年龄43~74岁;结肠癌48例,直肠癌12例;低分化腺癌14例,中分化腺癌38例,高分化腺癌8例;肝转移38例,肺转移22例,其他转移11例;一线维持治疗13例,二线维持治疗35例,三线维持治疗12例。2组患者年龄、性别、病理类型、肿瘤部位、远处转移情况以及维持治疗时期等基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2患者背景和知情同意书(1)经病理学或细胞学确诊为结直肠癌,TNM分期为IV期的晚期结直肠癌患者［2］;(2)经化疗疾病获得控制者(CR/PR/SD);(3)年龄18~75岁;(4)预计生存期>3个月;(5)必须由患者本人或由见证人签署知情同意书;(6)一般情况可,心、肝、肾功能符合化疗条件者。1.3病例选择及期望(1)经手术、放疗等治疗达到病情稳定的患者;(2)合并心、肝、肾严重损害或骨髓功能异常者;(3)孕妇及哺乳期妇女;(4)不能合作的患者;(5)预计生存期<3个月;(6)不符合上述入选标准者。1.4药物用药安全性(1)纳入后发现不符合纳入标准者;(2)不能按要求服用药物者;(3)在临床研究过程中,不愿继续进行,主动提出退出者;(4)治疗过程中出现不良反应无法耐受,退出治疗,并作无效病例处理。2治疗和观察方法2.1治疗方法2.2免疫荧光法检测细胞免疫功能(1)远期疗效:无疾病进展时间(PFS):指患者从化疗病情获得控制至疾病进展或死亡的时间。(2)近期疗效:1于治疗前后分别检测免疫功能指标,通过免疫荧光法观察自然杀伤细胞(NK细胞)及辅助性T淋巴细胞(CD4)、抑制性T淋巴细胞(CD8)的变化;2生活质量评定(QOL)以Karnofsky评分［2］为指标,治疗前后评分增加10分以上者为有效,增加或减少未超过10分者为稳定,减少超过10分者为无效。2.3术后护理从入组开始一直随访至病情出现恶化(即肿瘤进展)为止。随访方法为门诊随访或电话随访。2.4统计方法3.12组患者中位pfs比较卡培他滨组中位PFS为2.0个月,中药组的中位PFS为5.4个月,2组比较差异有统计学意义(P=0.021<0.05)。见表1、图1。3.22卡培他滨组治疗前后生活质量比较中药组治疗后NK细胞及CD4/CD8比值均较治疗前有所提高(P=0.031<0.05);卡培他滨组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后组间比较差异有统计学意义(P=0.029<0.05)。见表2。3.32比较两组患者z、p的含量经秩和检验,治疗后2组KPS评分比较,差异有统计学意义(Z=-3.873,P=0.000<0.01)。见表3。3.4分类logistic逐步回归分析中药组患者的中位PFS为5.4个月,故认为治疗后PFS长于5.4个月为有效,PFS短于5.4个月为无效。将中药组60例患者分为有效病例31例,无效病例29例,通过二分类Logistic逐步回归分析方法,分析10项指标与维持治疗PFS的相关性,结果发现,性别P=0.568,年龄P=0.472,肿瘤部位P=0.312,病理类型P=0.152,分化程度P=0.112,转移部位P=0.662,是否手术P=0.471,维持时期P=0.491,治疗方式P=0.023,卡氏评分P=0.785。在10项因素中,除治疗方式P<0.05外,其余因素P值均>0.05。4中医药维持治疗晚期结高校pfs的临床应用前景卡培他滨是迄今为止唯一经FDA批准的新型口服氟尿嘧啶类药物,具有高选择性的肿瘤内激活途径,而对正常组织细胞低毒［4-5］,因而能够达到甚至超过其他氟尿嘧啶药物静脉给药的疗效,已逐渐成为维持治疗最广泛药物。2011年世界胃肠肿瘤大会(WCGIC)报告中,XelQuali［6］研究结果证实了卡培他滨应用于晚期结直肠癌维持治疗的临床意义,中位PFS达8.2个月。吴志海等［7］观察转移性大肠癌一线姑息化疗后使用卡培他滨维持治疗的患者中位PFS为9.2个月,比对照组明显延长。本研究对120例晚期大肠癌患者进行了初步观察,发现中药组中位PFS比卡培他滨组明显延长了3.4个月。虽然本研究卡培他滨组中位PFS与国内外文献［6-7］有一定的差距,但考虑上述文献所报道的维持治疗均为一线化疗结束后的维持治疗,治疗经过较为简单,用药较少,产生耐药风险相对较低且患者身体状况较好;而本研究入组患者多数已经过多程多线化疗,用药过多,对化疗药物已不敏感,且一般状况较差,多伴有合并症,病情复杂,治疗难度大,故PFS很难取得突破。为了解影响中医药维持治疗疗效的相关因素,对中药组的60例患者进行分层分析,结果发现性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、分化程度、转移部位、是否手术、进行维持治疗时期或卡氏评分等指标对于维持治疗疗效的影响均无统计学意义,表明中医维持治疗具有应用的广泛性,不同的患者均可从中获益。此外,中医维持治疗的患者在治疗后NK细胞及CD4/CD8比值均较同组治疗前有所提高,提示中药能提高NK细胞及辅助性T细胞水平,降低抑制性T细胞的数量及功能,使晚期结直肠癌患者免疫功能提高,增强自身抗肿瘤能力,有助于肿瘤的控制;同时,中医维持治疗在保证患者体力状况方面明显优于卡培他滨组,有利于提高患者生活质量。综上所述,晚期结直肠癌患者经过规范化的化疗治疗,达到疾病控制后(CR/PR/SD)通过应用中医药维持治疗可以延长患者的PFS,改善患者的免疫功能,提高患者的生活质量。提示中医药维持治疗晚期结直肠癌患者具有较好的应用前景,值得进一步深入探讨。2.1.1卡培他滨组:口服卡培他滨(上海罗氏制药有限公司,0.5g/片,国药准字H20073024),常规量为每日2000mg/m2,连用2周,休息1周。每日总剂量早晚各一次于饭后0.5h吞服。持续用药直到肿瘤进展或出现无法耐受的不良反应为止。2.1.2中药组:通过以“证素”为基础的辨证论治,参考《大肠癌病证规律及中医证素诊疗规范化探讨》进行立法处方,脾(气)虚证者用健脾益气之四君子汤;肾(阳)虚证者用温补脾肾之右归丸;阴虚证者用滋养肝肾之知柏地黄汤;血虚证者用补血生血之四物汤;气滞证者用疏肝理气、和胃降逆之大柴胡汤;湿阻证者用健脾利湿之苓桂术甘汤;瘀血证者用活血化瘀之桃红四物汤;癌毒证者用抗癌解毒之龙蛇羊泉汤(龙葵、蛇莓、土茯苓、白英等)。服