证素的概念辨析

证素的概念辨析

中医学所说的“证”是一个非线性的、开放的、复杂的系统。中医的“辩证法”属于认知科学和思维科学。在明确辩证法原则和规律的基础上，建立以“证素”为核心的新辩证体系。这是改进辩证法方法和提高辩证法水平的必要条件和有效路径。朱文锋在建立辨证新体系时引入“证素”的概念,初步制订了病位类约30项,病性类约60项,阐述了他们的特点和意义。王永炎等也提出证素和证素靶位的提取具有重要的意义。张启明等认为证候要素具有以下3方面的特性:组成证候的最小单元;每一证候要素都有不同于其他要素的特异性症状;临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成。“证素”是“证候要素”的简称,是证候辨识的病变本质,主要指辨证所确定的病性与病位,在文献中还有一个概念是辨证要素,是指确定某一证型或者“证素”的主要证候,两者存在差别,前者更具备元素的性质,在不同的研究对象中可能具有相对重要的“证素”,但“证素”的原始研究不应该具有轻重之分,因此称其为“证候元素”更容易理解和接受,其中病性与病位一起构成病机,也可以直接代表病机,与病位相比,病性更加复杂,在临床组合中,病位与病位,病位与病性之间有“1+1=2”可能,但病性之间的复杂关系采用线性理论往往不易解决。“证素”的研究目前从以下几个方面展开,并取得了一些成果,也暴露了一些问题,为今后的研究提供了很多经验。1性期以痰热为主的特点马斌等对中风恢复期和发病后7d与14d的中医“证素”研究采用因子分析,主成分提取法简化辨证要素后,再采用分别聚类的方法获得不同阶段疾病的主要病机要素和病机转化特点。“证素”研究结果表明疾病存在疾病病机(血淤)和病情病机(恢复期以气虚、阴虚为主,急性期以痰热为主)的差异。谢颖祯等对发病72h内入院的中经络与中脏腑患者进行证候动态多时点回顾性评价,结果风、火、痰、瘀是中风急性期主要证候要素,中风病始发风证突出,中经络兼瘀,中脏腑兼痰兼火,3~7d之内达到高峰,风证在3~7d、痰火证在7~14d逐渐减少,第7~14天以痰瘀证为主,中经络者瘀证明显,认为中风病急性期证候要素组合及演变与疾病严重程度及转归密切相关。王忆勤等临床调查患者证候,根据专家评分意见得到具有辨证意义的主要症状,进行“证素”分析,得到病性要素5类和病位要素3类,聚类分析得到病位要素3类,与人工分类相同,虚性证候3类分别为全身、虚寒、舌象,实性证候3类分别为湿、热、气机不利,进一步进行主成分分析,20个主成分与脾胃湿热和脾虚湿阻两型进行logistic回归分析,建立回归方程,预测正确率分别为91.5%和75.4%。2疾病证候要素李志更等通过慢性肾功能衰竭文献3272篇总结中医证型495个,进行归类后为148个,“证素”37个,病位类证候要素频数排前3位的是肾、脾、肝,所占频率分别为16.74%,12.43%,5.35%,病机、病性类证候要素频数排前3位的是湿、阴虚、阳虚,占频率分别为13.13%,12.64%,10.83%,在所有证候要素中频数排前3位的是肾、湿、阴虚。主要症状172个,舌象11个,脉象18个,与一般症状相比,舌脉相对统一,淡白舌占舌色总频数的50.4%,胖大舌占舌形舌态总频数的40.8%,腻苔占舌苔总频数的26.2%,细脉占脉象的33.22%。病性类证候要素与文献中出现的症状进行回归分析,频数居前4位的证候要素(湿、阴虚、阳虚、气虚)的主要症状与主观判断相似。“证素”的研究使证候简单化,但对于一种疾病较少的“证素”不能涵盖全部病机。赵燕等通过研究抑郁症文献65篇获得疾病的主要证型75个,肝气郁结、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚占前四位,共计72次,提取“证素”33个,病位类10个,肝、脾、心、肾,占总频次的92.1%,病性类22个,气滞、气虚、阴虚、血虚,占总频次64.1%。与慢性肾衰的研究相比,这一结果稳定性好,与疾病本身特点和病机变化的复杂程度有关。衷敬柏等对冠心病心绞痛2689例文献研究结果7个实性证候要素和3个虚性证候要素涵盖全部病例,实以血瘀、痰浊、气滞为主,虚以气虚、阴虚及阳虚为主,与传统理论吻合,采用不同“证素”组合可以得到疾病的具体证型,但不能概括临床全部证型,体现出“证素”组合的复杂性,组合过程中遇到的非相加关系可能导致理论研究和临床不一致。郭蕾等从相关文献中总结证4232个,Logistic逐步回归方法筛选变量(证候因素),获得变量出现的频率和百分比,具有统计学意义的29个证候要素归属于6大类,可以涵盖大部分的病例。外感六淫出现频率为30%,内生五气为36.3%,毒痰水合计20.6%,三类合计为86.9%,其中与气、血、阴阳相关的证候占总数的78.6%,此三者可以作为与证候高度相关的因素。这就表明了病性要素在日常辨证中的重要性和普遍性,是由于病性辨证决定了疾病的基本病机和临床用药的根本原则。尹英杰等通过整理慢性乙型病毒性肝炎文献274篇,得到116个证候,前9位分别是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、中焦湿热、瘀血阻络、肝胆湿热、湿热蕴结、肝气郁结、气滞血瘀。这9个证候的累积频率为61.57%。拆分证候得出14个证候要素,其中5个病位肝、脾、肾、胃、胆,9个病性气虚、阴虚、阳虚、气郁(气滞)、血瘀、血虚、血热、湿、热。张启明等研究宋、元、明、清及近代的156名中医临床名家专著,得到病因共计12个,采用非条件Logistic多元逐步回归,以某一外感病因为对象,817个常见临床症状为候选症状,统计筛选出诊断该病因的主要症状和特异性症状,分别建立12个外感病因的判别方程,结合临床意义和预测准确率认为风邪、寒邪、热邪、湿邪、燥邪、疠气、外毒、疟邪和内伏风邪是外感病因的证候要素。3中医证候要素与肝功能的关系蔡秋梅等以加权求和浮动阈值运算的方法进行辨证积分计算及分组处理,对阴虚、阳虚证与血尿酸的相关性做了分析,阴虚证与血尿酸有相关性,阴虚和阳虚证无病变组与病变组血尿酸有显著差异,但阈值范围重叠较大,不具有临床诊断价值,轻度病变组与其他两组血尿酸无显著差异。王玲等对肝硬化的形态学变化与中医证候要素的研究显示瘀、郁证与肝硬化确诊有明显的关系,而湿、热要素与疾病的进展有关,为辅助该病的诊断和中医治疗提供帮助。吴同玉等观察272例健康体检者,采用“证素”辨证,分析各个“证素”积分之间的相关性及其与西医肝功能的相关性,发现肝(病位)与血虚、阴虚、气虚、阳虚、气滞、血淤、湿、热显著正相关,肝与肾、目正相关,与脾正相关,与胃、心正相关,中医的肝与西医肝功能各项指标均无明显相关性,说明中医学所指的肝更注重功能,与机体的气、血、阴、阳以及脏腑官窍等联系密切,体现整体性和联系性,而与西医肝功能的各项指标关系则不明显,其中关系还有待于进一步研究。与前两者相比,吴氏的研究结果可能与选择的研究对象是健康人群有关,另外在相关性研究的过程中,“证素”选取的是否恰当、准确可能直接影响其与现代医学指标的相关关系。4“证素”的应用刘延华采用决策树的方法获得2型糖尿病中医“证素”及其下属症状的模型,得出各“证素”的下属症状及其对该“证素”的贡献度,糖尿病病性“证素”主要有气虚、阴虚、阳虚、热盛、血淤、湿及湿热等;病位“证素”主要有脾、肾、肝,决策树方法运用于2型糖尿病“证素”的研究,简化了糖尿病气虚和燥热的现行诊断标准。贝叶斯网络可根据先验知识和现有的统计数据,用概率的方法对未知事件进行预测,它以直观的图型方法描述数据间的相互关系,用概率测度的权重表达多个变量间的时序关系、相关关系或因果关系等多种依赖关系。朱文锋等采用贝叶斯网络以中医肺病作为研究对象,通过建立证候-证素-证名的诊断模型,结果与专家预测诊断具有良好的一致性,提出该方法是通过“证素”辨证完善临床辨证体系的有效途径。5中医辨证在临床研究中的应用应根据临床分“证素”的研究在中医证候学研究的领域还是刚刚起步,应将证候学的研究从“证素”的角度深入开展下去。针对一种疾病还是某一阶段进行“证素”研究主要取决于疾病病机的复杂程度和临床特点,建立在临床经验和已有的研究成果之上,积极引进复杂性系统科学的理念和多学科结合的研究方法,探讨“证素”辨证的复杂性机制和规律,更易获得有价值的研究成果。目前关于中医辨证的专著和国家行业标准已经逐步制定,但有关“证素”研究还是初级阶段,临床科研人员需要结合临床实际开展不同病种的“证素”特征研究,从事基础研究的学者则需要总结和提炼临床研究的成果,逐步形成“证素”辨证的标准、量表和专著,为临床科研和治疗提供依据。符合某一“证素”的症状很多,作为“证素”的诊断体系应有“最低标准”,也就是开展较少症状甚至单一症状“证素”诊断具有重要的意义。在研究的过程中要注意借鉴成熟的“证素”研究成果,如血瘀证、湿证、热证,中风病的痰证