aecopd呼吸衰竭常见证候与胃肠功能障碍的相关性研究

aecopd呼吸衰竭常见证候与胃肠功能障碍的相关性研究

慢性阻塞性肺疾病（copd）是一种以气流限制为特征的慢性疾病。患者短期内出现病情恶化,咳嗽、咳痰、气短及喘息明显加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等即为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmo-naryDisease,AECOPD),如果血气分析结果提示呼吸衰竭即为AECOPD呼吸衰竭［1－2］。虽然该病主要累及肺,但也可引起显著的全身效应［3］。本病是一种病程缓慢、治疗棘手的疾病,就世界平均水平而言,约占当前临床上疾病死亡病因中的第四位［4－5］。中医虽无此病名,但根据其发病特点及临床表现,本病当属于中医“咳嗽”“肺胀”“痰饮”“喘证”“厥脱”“神昏”等范畴。中医学历来强调辨证论治,因证施药,辨证准确与否直接影响治疗效果。由于目前对AECOPD呼吸衰竭中医证候学分布没有统一意见,造成中医治疗方案混乱,临床疗效欠佳,因此开展关于AECOPD呼吸衰竭中医证素、证候学研究具有重要意义,另外探索本病中医证候和胃肠功能障碍关系的研究将为中医药防治危重病提供重要依据。1临床数据本研究病例资料166例全部来自2008年1月1日至2012年12月31日北京中医药大学东直门医院急诊科、呼吸科、ICU等的患者。2心功能分级标准2.1西医诊断标准2.1.1AECOPD及呼吸衰竭诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》、2006年美国心、肺、血液研究所与世界卫生组织发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)制定标准［5］。2.1.2胃肠功能障碍诊断标准采用2007年中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合制定的诊断标准,胃肠功能障碍指腹胀(肠鸣音减少)持续时间超过24h。胃潴留:胃残留量每天超过200mL者;便秘:连续3d无排便者;腹泻:1d排稀便次数超过3次者,伴或不伴有粪便超过200g/d;肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到1次;肠鸣音消失:连续听诊3~5min未听到肠鸣音。胃肠功能障碍分级标准:以上评分进行累计求和,所得分数即为该患者胃肠功能障碍评分。0级(正常):0分;1级(轻度):1~4分;2级(中度):5~9分;3级(重度):≥10分。2.2中医症状、体征分类标准及症状、体征辨证素标准参考《中医诊断学》《证素辨证学》《中医临床诊疗术语·证候部分》《中医内科学》以及相关研究制定［6－9］。2.3纳入和排除标准2.3.1纳入标准1)年龄≥18岁的成年患者;2)符合AECOPD诊断标准;3)符合呼吸衰竭诊断标准。3病例报告的录入及统计描述3.1制定病例报告表对所有纳入病例进行横断面调查并完成病例报告表。使用EpiData3.1建立“AE-COPD呼吸衰竭中医证素、证候的分布及与胃肠功能障碍相关研究”数据库,由专人进行病例报告表整体数据录入,并采用双人双录入形式。3.2对纳入病例的一般情况及其他观察指标进行统计学描述以选用的症状辨证素表、症状、体征对证素贡献度(权值)表为基准,对症状、体征进行频数统计;计算患者的所有症状、体征对相关证素的贡献度,根据标准选用达到或超过20的证素,并对证素进行频数统计;根据证素组合证候规律及临床实际组合证候,确定AECOPD呼吸衰竭临床常见证候,最后对纳入病例的中医证候分布与胃肠功能障碍之间进行相关性分析。4统计学分析采用SPSS20.0统计软件包,进行统计描述和分析等,计数资料用率或构成比描述,用卡方检验进行统计分析,计量资料用均数±标准差描述,用方差分析进行统计分析。5胃肠功能障碍并发症的证素分布5.1一般资料5.1.1年龄、性别研究资料显示患者年龄在45~93岁,多数集中在60岁以上,其中70~89岁人数占71%,平均年龄为(74.58±9.81)岁(见表2)。本研究男性占57%,女性43%,男女比例为1.31∶1。5.1.2发病节气本研究发现发病节气大多集中在小雪之后至第二年谷雨之前;以我国传统四季划分标准,3—5月为春季,6—8月为夏季,9—11月为秋季,12—2月为冬季,则冬季发病人数最多占总人数39%,其次为秋季、春季,夏季最少。5.1.3胃肠功能障碍发生率与分级经统计,本纳入病例发生胃肠功能障碍的人数占59%,其中轻、中度共占胃肠功能障碍发生数的86%。5.2常见症状、体征的资料统计见表3。5.3证素分布情况5.3.1病位证素结果显示,证素中病位证素主要集中在肺、脾、心、肾、心神等。5.3.2病性证素结果显示,在病性证素中虚性证素以气虚、阳虚、阴虚为主要,实性证素主要为痰、热、饮、血瘀、风、表等。5.4中医证候分布结果显示肺脾气虚痰浊阻肺证,肺肾气阴两虚痰热壅肺证,肺脾肾阳虚痰饮停肺证,心肺气虚痰瘀阻肺证,肺脾肾不足痰蒙神窍证,肺脾气虚表寒肺热证,此六种证型共占153例,占总数的92.2%,结合临床实际,以此六种证型为本病常见证型。5.5中医证候分布与胃肠功能障碍之间相关性5.5.1中医各证候间是否发生胃肠功能障碍见表7。采用卡方检验,结果显示P=0.000<0.05,差异有统计学意义,说明本病中医各证侯之间是否发生胃肠功能障碍存在差异,其中肺脾肾不足痰蒙神窍证胃肠功能障碍发生率为100.0%,肺肾气阴两虚痰热壅肺证为81.5%,心肺气虚痰瘀阻肺证为65.0%。5.5.2中医各证候之间胃肠功能障碍严重程度见表8、表9。采用方差分析,结果显示P=0.000<0.05,差异有统计学意义,说明中医各证候间胃肠功能障碍严重程度是不同的,其中肺脾肾不足痰蒙神窍证胃肠功能障碍评分为(9.7±3.3)分,肺肾气阴两虚痰热壅肺证为(7±2.2)分,心肺气虚痰瘀阻肺证为(6.8±2.1)分。对各证型之间进行两两比较得出,肺脾气虚痰浊阻肺证与肺肾气阴两虚痰热壅肺证、心肺气虚痰瘀阻肺证、肺脾肾不足痰蒙神窍证之间差异有统计学意义(P<0.05);肺肾气阴两虚痰热壅肺证与肺脾肾不足痰蒙神窍证、肺脾气虚表寒肺热证之间差异有统计学意义(P<0.05);肺脾肾阳虚痰饮停肺证与心肺气虚痰瘀阻肺证、肺脾肾不足痰蒙神窍证之间差异有统计学意义(P<0.05);心肺气虚痰瘀阻肺证与肺脾肾不足痰蒙神窍证、肺脾气虚表寒肺热证之间差异有统计学意义(P<0.05);肺脾肾不足痰蒙神窍证与其余各证型之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。6aecopd并呼吸衰竭证素溯源在我国,COPD严重危害人民群体健康,流行病学调查结果显示COPD总患病率在9.11%~12%之间,由于其患病人数多,反复发作,死亡率高,社会经济负担重,已成为一项重要的公共卫生问题［10］。其急性发作,特别是合并呼吸衰竭者,为临床急危重症,对患者危害更大,为COPD的主要死亡原因［11］。中医学对本病的主要临床特点早有认识,将其归属于“咳嗽”“肺胀”“痰饮”“喘证”“厥脱”“神昏”等范畴。中医学审证求因、据因论治、早期治疗、多途径、多环节、多靶点的治疗方法确能提高临床疗效。当然辨证准确与否直接影响治疗效果。可见进行中医证候分布规律的研究具有十分重要的意义。本研究中AECOPD呼吸衰竭患者年龄多数集中在60岁以上,平均年龄为(74.58±9.81)岁,说明本病病程长,是一种慢性进展性疾病,肺功能逐渐变差,如出现呼吸衰竭一般为本病的后期阶段,故本研究显示平均年龄偏大,另外本医院地处北京老城区,老年人口偏多,造成医院就诊患者年龄偏大;在发病季节方面,节气大多集中在小雪节气之后至第二年谷雨节气之前,以四季划分冬季发病人数最多,与冬季气候寒冷有关,昼夜温差大,寒冷的刺激导致支气管、肺实质、肺血管的结构发生改变,肺的自我清除各种危险因素能力明显下降,导致防御能力严重降低,再加上相关病原微生物侵袭而造成原有阻塞性肺疾病加重而出现呼吸衰竭。证素,即证候要素,是辨证的基本要素。证素辨证是证候规范的有效思路,朱文锋教授认为证素是依据证候而辨识的病变本质,主要指辨证所确定的病性与病位,是构成证名的要素,病性证素是对正邪相争的本质概括,证素为具体诊断单元而非疾病分类纲领,并有一定的组合规则,某些证素间可有重叠涵盖关系。本研究显示AECOPD并呼吸衰竭病位证素为肺、脾、心、肾、心神等;虚性病性证素为气虚、阳虚、阴虚等;实性病性证素为痰、热、饮、血瘀、风、表等。其病位证素反应了本病发生的主要病变脏腑,病性证素反应本病的病理本质。中医认为肺主气,司呼吸,肾主纳气,两者功能出现异常、相互影响最终致阴阳不相顺接而致气逆于上发为本病;肺虚日久,肺病及脾,子盗母气,致脾失健运,则水湿内聚生痰生热,上阻气道,导致咳、痰、喘的症状进一步加重;另外肺朝百脉主治节,心主行血,肺气治理调节心血的运行,宗气贯心肺而行呼吸,肺肾虚损,久病均可伤及于心,使心气、心阳衰竭,甚则可出现喘脱、神昏等危候影响心神。本病虽在肺脏,但与心肝脾肾密切相关,本研究亦证实了这一点。另外久病肺虚,痰浊潴留,病情反复,肺脾肾三脏虚损致水湿凝聚成痰,久则痰液潴留愈甚,咳喘反复加重;肺气不利,升降失常,气虚不能鼓动血脉,则血行涩滞,外感邪热或痰瘀郁而化热均成邪热内炽,灼津成痰,进一步导致脏腑虚损,成为恶性循环,以致病情进一步加重,故本病以痰浊、热、饮、血瘀等为标,以肺、脾、肾脏腑虚损为本,甚则影响心神。目前国内关于AECOPD的辨证分型及辨证论治多有报道,但是对于AECOPD呼吸衰竭的分期分型辨证论治尚无权威标准,中医界对于其分型亦无统一的认识。本次研究中通过临床回顾性调查研究,收集166例AECOPD并呼吸衰竭患者四诊信息,客观统计得出本病中医证候分布情况。显示肺脾气虚痰浊阻肺证42例占25.3%,肺肾气阴两虚痰热壅肺证34例占20.48%,肺脾肾阳虚痰饮停肺证33例占19.88%,心肺气虚痰瘀阻肺证21例12.67%,肺脾肾不足痰蒙神窍证17例占10.26%,肺脾气虚表寒肺热证6例占3.61%。此六种证型共占153例,占总数的92.2%。以上证素、证候,与近年来有关学者进行调查的结果在总体情况方面较为一致［12－14］,但本研究显示在证型方面单纯的实证很少见,大部分情况下都存在虚性因素,所占比重较大,且多为累及多个脏腑,比如说肺脾、肺肾、心肺、脾肾、甚至肺脾肾三脏同时相关,并较易影响心神的功能,可见本病属虚实夹杂,虚实互存的病证,考虑与慢性阻塞性肺疾病起病过程、进展缓慢有关,统计显示患者平均年龄近75岁,老年人本身已有先天肾气的不足,由于长期的疾病困扰,体质越来越差,本虚情况明显,在稍有六淫邪气外袭或者饮食劳倦情志等不调时,即发生疾病的加重。另外,多项研究表明,在重危患者,胃肠道功能障碍常成为多脏器功能障碍的始动器官和中心器官［14－15］。本研究显示中医各证候是否发生胃肠功能障碍有统计学意义(P<0.05),中医各证候胃肠功能障碍严重程度也有统计学意义(P<0.05)。中医学认为肺与大肠相表里,肺与大肠在生理、病理方面相互影响,但本研究所纳入病例发生胃肠功能障碍的人数占59%,表明并非所有AECOPD呼吸衰竭患者都发生胃肠功能障碍,即使发生胃肠功能障碍,由于患者自身体质、发病诱因以及病理传变不同,每个证型之间发生胃肠功能障碍的严重程度也不相同,当痰、热证素出现时其胃肠功能障碍发生率明显高于其他,与热灼津液,肠道阴液受损、干涸,从而导致功能障碍有关。当然如果患者出现痰蒙神窍时,其发生率更高,正说明了心为五脏六腑之大主,主明则神安,主不明则十二官危。根据本研究结论,在诊断治疗AECOPD呼吸衰竭,我们首先必须辨清脏腑部位及病理属性。在治疗上,则当根据本病虚实夹杂、虚实互存的病理特点,有所侧重地选用扶正与祛邪的不同治法。当中医证候确定后,可以进行提前预防,避免让机体启动胃肠道这个始动器官,从而避免胃肠功能障碍,降低发生多器官功能障碍发生率,降低该病的临床死亡率。7资料来源及处理本研究由于条件所限,病例收集范围局限于本院,未能进行大样本、多中心调研;本病属急危重症,在挽救患者生命的同时不可避免地需要采取多种治疗措施,可能对研究结果有影响,而现代医学的治疗方法是否会对中医证侯造成影响尚需进一步研究;本次研究所需资料主要来自既往病历