加强新形势下产科质量管理工作

加强新形势下产科质量要求

与产科医师所面临的挑战高危妊娠高危妊娠评分是将妊娠中各项危险因素在产前检查时用记分的方法进行比较和定量。所评出的分数越高，表示潜在的危险性越大。其意义是通过评分可以对妊娠进行分级监护，对绝大部分无高危因素者可以让其接受一般常规的检查和监护，对评分筛选出分数高、潜在危险大的少数孕妇，则给予重点监护，并及时采取干预措施，防止危险发生，最后达到减少孕产妇和围生儿死亡的目的。高危妊娠评分标准高危妊娠的情况很多，主要有以下几种：孕妇年龄小于18岁或大于35岁；过去有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等异常生育史；孕期有前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎位不正、过期妊娠、胎儿发育异常、妊娠高血压综合征、骨盆狭小或畸形等异常情况；孕妇合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病、急性传染性肝炎、肺结核、重度贫血等妊娠合并症；孕期曾服用对胎儿有影响的药物，接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利因素。关于高龄妊娠在医学看来，女性生育能力最强的年龄在20~29岁之间，30岁以后生育力开始逐步下滑，35岁以后迅速下降，所以不建议女性在35岁之后妊娠，年龄超过35岁怀孕就可以称为“高龄妊娠”。高龄妊娠研究表明，与适龄妊娠的女性相比，高龄妊娠发生各种疾病的比率增加了2-4倍。我国的计划生育政策1979年，独生子女政策开始实施2015年，一对夫妻可生育两个孩子近2-3年再生育需求呈井喷现象36年独生子女政策过后再生育的高龄孕产妇明显增多过高的剖宫产率引发相关问题增多新形势新挑战新政策全国：符合全面两孩政策的对象有9000万左右，60%在35岁以上，50%在40岁以上江西：符合全面两孩政策、有生育意愿的对象有100万左右，50%在35岁以上高龄妊娠对产妇的10大危害

1、复发性流产卵细胞质量与年龄密切相关，高龄妊娠孕妇由于卵巢储备功能下降，卵泡质量下降，会导致子宫对胚胎的容受性下降，胚胎与子宫内膜不能同步发育，导致复发性流产。

2、妊娠期高血压疾病随着年龄的增长，高龄孕妇血管内皮损害进行性加重，当血管内皮细胞受损时，血管内皮源性舒张因子分泌减少，收缩因子产生增加，引起外周血管痉挛，子宫、胎盘缺血，诱发妊娠期高血压疾病。病情严重可导致胎盘底蜕膜螺旋小动脉痉挛，远端毛细血管缺血，易引起胎盘早剥，严重危及母儿生命。最近报道的中科院理化技术研究所某高龄妊娠女博士就是死于主动脉夹层和先兆子痫，这才是血淋淋的教训！

高龄妊娠对产妇的10大危害3、难产、剖宫产席卷而来高龄产妇的产道和骨盆关节松弛度差，不易扩张，子宫收缩力和阴道伸张力较差，分娩时间延长，容易造成难产，中转剖宫产率或直接剖宫产率相应增高。

4、前置胎盘高龄孕产妇多有人流史，可损伤子宫内膜，导致宫腔炎症，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段，形成前置胎盘。严重的植入性前置胎盘导致子宫破裂、产后大出血。

高龄妊娠对产妇的10大危害5、妊娠期糖尿病随着年龄增长胰岛素受体及其胰岛素亲和力下降，导致孕妇妊娠期糖尿病。另外，高龄妊娠孕妇大多容易“发福”，肥胖过度刺激β细胞致高胰岛素血症使靶细胞胰岛素受体下调，机体产生胰岛素抵抗，使葡萄糖清除减慢，造成血糖升高，诱发妊娠期糖尿病。

6、胎膜早破随年龄增加，孕妇自身缺乏微量元素锌、铜使胎膜张力下降，宫颈组织弹性减弱，阴道自净功能降低易合并生殖道感染，子宫压力过大等均可导致胎膜早破。高龄妊娠对产妇的10大危害7、早产高龄经产妇大多合并妊娠期糖尿病或血糖高于适龄孕妇，由于孕妇高血糖，胎儿高血糖引起胎儿多尿及羊水中糖浓度增高，可使其渗透压增高，水分潴留于羊水中导致羊水过多，过多的羊水可使子宫过度膨胀，导致早产。

8、宫缩乏力性产后出血高龄产妇多存在焦虑、紧张情绪，难产体力消耗大，孕产次数多子宫肌纤维损伤，结缔组织增多，影响子宫收缩和缩复功能，引起子宫收缩乏力性产后出血。

高龄妊娠对产妇的10大危害9、产褥感染

高龄产妇常伴有产程延长、手术产、胎膜早破、产前产后出血、机体抵抗力下降等，故产褥感染发病率增加。妊娠期高血压疾病时血液处于高凝状态，血管内皮损伤，静脉内血流缓滞，可引起血栓性静脉炎。

10、妊娠期甲状腺疾病

随着年龄增长，可影响甲状腺激素状态和脱碘酶的表达和活性，增加甲亢、甲减的发病风险，进一步导致孕妇流产、先兆子痫、胎死宫内等相关不良围产期结局。高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”

1、胎儿宫内生长受限

高龄初产妇多合并妊娠期高血压疾病有关，由于妊娠期高血压患者胎盘灌注不良致使胎儿宫内发育生长受限。

2、胎儿宫内窘迫

胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起的胎儿缺氧、酸中毒为主要特征的症候群，高龄产妇由于本身的疾病，如慢性高血压合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕妇的子宫血管病变，以及高龄孕妇心功能下降使全身血氧含量降低，导致胎儿长期低氧环境发生急性或慢性的胎儿窘迫，甚至胎死宫内。高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”

3、早产儿和正常育龄妇女早产儿相比，高龄产妇由于胚胎质量或胎盘功能下降以及子宫内环境改变，早产儿各器官发育更加不成熟，呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑室内出血、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。

4、新生儿染色体疾病女性卵细胞纺锤丝功能随年龄的增长而下降，21号染色体在生殖细胞减数分裂过程中不分离，多1条21号染色体配子，导致21-三体综合征新生儿出生，可表现为智力低下，圆形平脸、颈背平坦、肌张力低下、单侧或双侧通贯手，先天性心脏病及其他畸形等。18-三体综合征、13-三体综合征也常发生于高龄妊娠产妇，出现相应的新生儿畸形。这些畸形并非在产检时都能100%筛查出来。高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”

5、巨大儿多发生于妊娠期糖尿病高龄产妇。主要是由于产妇葡萄糖通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰腺胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，造成胎儿体重过度增长而形成巨大胎儿。

6、新生儿产伤高龄产妇软产道可塑性差，在分娩时易造成新生儿产伤，如臂丛神经损伤、锁骨骨折等。高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”7、新生儿低血糖糖尿病孕妇分娩后母血供应突然中断，而新生儿仍继续分泌胰岛素从而发生低血糖。当新生儿血糖<2.2mmol/L时，可引起昏迷和死亡。

8、新生儿呼吸窘迫综合征高血糖、高胰岛素可拮抗糖皮质激素的作用，妨碍肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质的合成和诱导释放作用，导致胎儿肺成熟推迟，尤其是易发生早产儿呼吸窘迫综合征。高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”9、子代精神障碍&认知神经障碍高龄孕妇妊娠可能通过多基因遗传、病毒感染、自身免疫、围生期并发症及孕妇精神等因素增加子代自闭症的发生风险。女性生殖细胞点突变、等位基因突变及染色体断裂等都可能与子代精神分裂症有关。

10、子代恶性肿瘤发病率增高诸多流行病学研究表明，孕妇年龄与子代淋巴瘤、白血病、乳腺癌等恶性肿瘤的发生呈正相关性。这可能仍旧与高龄产妇卵子质量下降，出现的生殖细胞突变有关。高龄生育问题生育能力下降---辅助生育技术应用增加—导致多胎妊娠增加----必须关注双胎妊娠的管理出生缺陷发生率高---产前诊断病例增加妊娠合并症及并发症增高---糖尿病、高血压防治------妊娠期糖尿病防治疤痕子宫再次妊娠胎盘种植异常—前置胎盘、胎盘植入凶险性剖宫产多学科协作必要性疤痕子宫阴道试产的管理双胎妊娠的管理一、孕早期-妊娠反应更重更长，多为自限性。

·妊娠时剧吐发生率增高，严重者需住院

-静脉补充电解质、氨基酸、脂肪乳等-异位妊娠的诊治

·自然受孕发生率1%，而辅助生殖中2.4-9%-治疗：保守治疗或手术双胎的管理孕早期-卵巢过度刺激症（OHSS）·病因：辅助生殖促排卵＋内源或外源性HCG·临床表现：肝功能损害、电解质紊乱、急腹症或腹水、低血容量及休克等。·治疗：以保守为主，改善循环、护肝、纠正电解质紊乱、支持治疗及预防感染等。·预后：病情危重需终止妊娠胎盘形成不良、流产率升高妊高症、早产、低出生体重的发生率升高双胎的管理孕早期-胎儿宫内监护：超声

·绒毛膜性的判断

-非常重要，对日后相关疾病（TTTS、SLUGR等）的诊断、处理及预后有关

-6-9周根据孕囊数目，10-14周羊膜与胎盘交界的形态。

·NT的测量

-染色体异常筛查的重要手段

-其他筛查手段在多胎不太适合，不推荐单独做：外周血胎儿DNA监测中期血清生化筛查

双胎的管理二、孕中晚期—妊娠期监护，按高危妊娠管理

·双绒双胎：

-产检：中期每月1次，晚期增加次数，提早做监护

-B超：每月1次监测胎儿宫内情况

-预防并发症：妊高症、GDM、FGR等

-营养指导、纠正贫血、补充维生素及微量元素等

·单绒双胎：除了同样需要以上内容外

-医患沟通：充分告知存在发生不可预测的胎儿死亡风险

-有条件的医疗机构，最好每2周1次B超，胎儿生长指标、羊水分布、脐血流、大脑中动脉血流和静脉导管血流等

-尽早发现双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（SLUGR）和双胎之一畸形等，进行针对性治疗双胎的管理早产的防治

·宫颈长度：18-24周经阴道B超，预测值＜25mm·卧床和住院观察:没有证据可表明可改善早产结局

·宫颈环扎:与分娩孕周并无明显相关，但有早产史或多产者可能有效

·孕激素制剂：不能改善结局

·促肺成熟：与单胎使用相同

·宫缩抑制剂：可短时间延长孕周，以争取促肺成熟及宫内转运双胎的管理三、分娩期-分娩方式

·目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩

·个体化：应根据孕周、绒毛膜性、胎方位、胎儿宫内情况、孕产史、宫颈条件、有无并发症及医院条件而定。

·单羊膜囊,问题较多，多建议行剖宫产

·双绒毛膜：主要看第一胎儿的胎方位，如为头先露，在充分知情同意后可考虑阴道试产；做好第二胎儿的助产或剖宫产准备。双胎的管理-分娩时机（有争议，推荐）

·双绒双胎：可持续至38周，无并发症者

·单绒双囊：可期待至37周，需在严密监测下

·单绒单囊：分娩为32-34周，可根据情况适当延迟

·复杂性双胎：个体化，要根据母胎情况制定

-如TTTS、slUGR及双胎贫血-多血序列征等双胎的管理-分娩中

·阴道分娩应在二级或三级医院

·有经验的产科医师及助产士处理产程

·双胎监护仪及床旁B超设备评估胎儿状况

·分娩时儿科医师在场处理新生儿

·合理处理第二个胎儿的分娩

·预防严重产后出血等措施胎盘种植异常的管理一、胎盘种植异常的分类1.按种植部位分类：·子宫下段，前置胎盘或低置胎盘·子宫体部·子宫角部2.按种植深度分类·胎盘粘连，侵入子宫浅肌层·胎盘植入，侵入子宫深肌层·穿透性胎盘植入，穿透子宫壁达浆膜层、甚至侵入比邻器官二、胎盘种植异常的高危因素1.疤痕子宫，如剖宫产史、肌瘤剥除史，此次孕囊位于上次手术切口处。2.多次流产史，≥3次流产史3.宫腔粘连史4.宫腔手术史，如粘膜下肌瘤电切割术、纵膈切除术、子宫内膜切除术等5.子宫畸形妊娠期糖尿病的防治前置胎盘发生率

-有剖宫产史者为2.54%-无剖宫产史者为0.44%胎盘植入发生率

-剖宫产史并前置胎盘者为38.2%-剖宫产史无前置胎盘者为4.5%胎盘种植异常的管理三、胎盘植入诊断：根据高危因素、症状、体征及辅助检查综合.辅助检查是主要的诊断手段-超声：敏感性为83%·胎盘部位正常结构紊乱

·弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流

·胎盘后方正常低回声区变薄或消失

·子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富-MRI：敏感性为82%·子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀

·T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。

·为超声的补充，可用于后壁胎盘、肥胖、多胎或超声提示穿透等。胎盘种植异常的管理四、胎盘植入的孕期管理1.仔细询问病史，力争得到上次手术的相关病例资料，了解术中术后情况。2.定期产检，每3-4周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。3.应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正常血红蛋白水平，提高抗出血能力。4.评估风险及本单位的处置能力，如条件有限，应保证患者安全的前提下及时转院。胎盘种植异常的管理五、凶险型剖宫产的围术期管理1.分娩时机（仍有争议）：·视孕周及出血等情况而定·推荐妊娠34-36周分娩2.分娩方式：择期剖宫产或加子宫切除术3.组建多学科合作的团队：产科、麻醉科、新生儿科、输血科、泌外科等。4.充分的术前准备及医患沟通胎盘种植异常的管理产后出血的防治：-血管阻断

·子宫动脉栓塞术，腹主动脉球囊阻断术等

·盆腔血管结扎

-子宫动脉上行支结扎

-子宫卵巢动脉吻合支结扎

-髂骨动脉结扎胎盘种植异常的管理子宫压迫性缝合

·B-lynch缝合术

·Hayman缝合术

·Cho方块式缝合

·子宫下段压迫缝合-宫腔填塞

·宫腔纱布填塞

·宫腔水囊填塞胎盘种植异常的管理子宫切除的指征：

-产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差

-保守治疗过程中出现严重出血及感染

-子宫破裂修补困难

-其他因素需行子宫切除双侧输尿管支架：

-当术前评估为穿透性胎盘植入，可疑植入膀胱或宫旁时，于术前在膀胱镜下输尿管置管，可降低输尿管损伤。胎盘种植异常的管理大量输血策略

-红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板的比例为1：1：1-凝血功能障碍时恰当使用凝血因子，如纤维蛋白元、凝血酶原复合物或重组活化凝血因子Ⅶ等。综合管理：

-维持循环，适当偏低血压有利于止血，但要注意维持重要脏器供血

-手术时间长出血多，术中定期复查各项实验室指标

-及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱

-注意保暖、防治低体温妊娠期糖尿病的防治分类：

-妊娠期糖尿病---GDM-糖尿病（合并妊娠）---PGDM建议所有以下糖代谢异常的妇女，在计划妊娠前进行咨询：

-糖尿病

-糖耐受量受损

-空腹血糖受损孕前没有检查糖代谢问题的孕妇，初次产检询问病史，根据高危因素做检查，尽早诊断及干预妊娠期糖尿病的防治PDGM高危因素：

-肥胖

-一级亲属患2型糖尿病

-GDM史（30%-50%的可能）

-巨大儿分娩史

-多囊卵巢综合症

-妊娠早期空腹尿糖反复阳性妊娠期糖尿病的防治孕前咨询—是否血糖控制理想力求HbAlc＜6.5%,用胰岛素者可＜7%

-妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产及畸形风险

-已经使用药物的PGDM改口服降糖药为胰岛素控制血糖，有些药物相对安全，但未通过SFDA的注册：格列本脲：极少通过胎盘，可妊中、晚期使用，效果与胰岛素类似。二甲双胍：可通过胎盘，在PCOS中对早孕维持很，重要，研究显示早孕无致畸，中晚期安全性有待证实。妊娠期糖尿病的防治是否存在并发症1.糖尿病视网膜病变（DR）：孕前应进行眼科检查及评价，增值性DR，采取激光治疗。2.糖尿病肾病（DN）：

-肾功能正常者，保持血糖控制理想，肾功能影响较小。

-肾功能不全者（血清肌酐＞265umol/L）不建议妊娠妊娠期糖尿病的防治3.神经病变和心血管疾病：

-神经病变（胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压）会增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

-心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险。

-合并慢性高血压者：妊娠期血压控制目标为110-129/65-79mmHg

建议拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物降压。妊娠期糖尿病的防治孕前糖尿病的诊断标准：FPG≥7.0mmolL(126mg/dl)OGTT2h血糖≥11.1mmolL随机血糖≥11.1mmolL＋高血糖症状HbA1c≥6.5%(标化法，不推荐常规用)妊娠期糖尿病的防治妊娠期糖尿病治疗的五驾马车：运动治疗营养治疗糖尿病宣传教育自我检测药物治疗妊娠期糖尿病的防治医学营养治疗每日摄入总能量根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定：1.孕早期不低于1500kcal/d,晚期不低于1800kcal/d：碳水化合物50-60%蛋白质15-20%脂肪25-30%注意补充膳食纤维及维生素及矿物质妊娠期糖尿病的防治2.少量多餐、定时定量进餐：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中间加餐各5-10%妊娠期糖尿病的防治孕期能量推荐及体重增长妊娠期糖尿病的防治胰岛素应用的指针孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素妊娠早期发现血糖显著增高者GDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖≥5.6mmol/L或2h血糖≥6.7mmol/L，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮体、增加热量有血糖超标者。GDM诊断治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎龄儿者妊娠期糖尿病的防治GDM分娩处理分娩时机：无并发症的A1级GMD可观察到预产期终止，用胰岛素的A2级GDM38-39周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功能不全者可促胎肺成熟在38周以前终止。不是剖宫产指针，有其他产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。新形势新挑战王培安：要解决生得起、生得出、生得好的问题关于加强新形势下产科质量管理工作的通知赣卫妇幼字〔2015〕25号各设区市、省直管试点县卫生计生委，省直有关医疗单位：全面实施一对夫妻可以生育两个孩子政策后，我省累积生育需求将集中释放，高龄、高危孕产妇和高危新生儿等会有所增加，妇幼健康服务工作将面临新形势，尤其产科质量管理、母婴安全工作面临新挑战。为适应新形势新要求，进一步加强各级医疗保健机构产科质量管理工作，保障母婴安全，确保全面两孩政策顺利实施，现提出以下要求：一、健全妇幼健康服务三级网络

各地要严格执行省卫生计生委、省编办《关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源的实施意见》（赣卫人字〔2015〕3号），以资源整合为契机，充分发挥妇幼保健技术优势和计划生育服务网络优势，实现市县合、乡增强、村共享，健全县、乡、村妇幼健康服务三级网络