重症哮喘的现代诊疗

重症哮喘的诊疗监利县第三人民医院

杨先平一、重症哮喘的概况与概念哮喘急性发作的患者经脱离激发因素，给予适当的治疗后多可控制其发作。但有1％－3％病情得不到控制的重症哮喘患者，需住院抢救，约占哮喘患者住院病例的10％，其病死率高达9％－38％，成为重要的呼吸系统急诊疾病之一。常因医务人员或患者对重症哮喘发作的严重性估计和判断不足，造成不及时就诊和抢救，导致严重后果。

重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。文献中有多种术语描述各种类型和表现的重症哮喘；如哮喘持续状态（Statusasthmaticus），潜在致死性哮喘（Potentiallyfatalasthma），难治性急性重症哮喘（Severeacuteintractableasthma），突发致死性哮喘（Sudden-onsetfatalasthma），突发窒息性哮喘（Suddenasphyxicasthma），近于致死性哮喘（nearfatalasthma）。突发致死性哮喘或突发窒息性哮喘指起病突然发作，迅速恶化，发作后数分种至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。4214例急性重度住院哮喘患者的临床分析第三军医大学附属新桥医院呼吸疾病研究所李淑萍林科雄王长征钱桂生孙鲲结果显示：成年发病的患者达到72.0％，患病时间10年以上的占64%，男性患者36例有吸烟史，占36.7％，规律使用吸人激素治疗的仅占13.2％，出现各种并发症的患者共58例，占27.l％。结论：患病时间长而且未进行有效的抗炎治疗是导致哮喘反复急性恶化和住院的主要原因，也是导致患者出现各种并发症的主要原因。二、重症哮喘发作的相关原因

（一）致喘因素持续存在变应原、刺激性物质或其它致喘因素持续存在，或大量接触，使变态反应性炎症越来越重，气道反应性越来越高，引起病情急剧恶化。

（二）呼吸道严重感染或感染未能控制病毒、支原体、衣原体及细菌引起的呼吸道感染可使支气管粘膜充血、水肿、分泌物增多与变稠，使一般支气管舒张剂难以奏效。

（三）支气管痰栓形成，阻塞气道患者出汗淋漓、张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠，痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。

（四）对平喘药失敏（desensitization）长期、规则、单一应用β2受体激动剂，导致β2受体向下调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。

（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxial）支气管痉挛亦由过量使用β2受体激动剂所引起。可能的机制：①气道平滑肌反跳性痉挛；②异丙肾上腺素的代谢产物所致；③炎症负荷增加；④受体下调；⑤气道反应性增高。

（六）突然停用糖皮质激素主要是激素依赖型哮喘。“反跳现象”

（七）患者的情绪过度紧张一方面通过大脑皮层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面使患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。

（八）对平喘药物的反应性降低严重缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使气道对多种平喘药的反应降低。

（九）产生严重的并发症气胸、纵隔气肿、心功能不全等并发症使病情加重或持续。

（十）对病情缺少适当的评估与监护治疗不及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。三、重症哮喘的病理及病理生理重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织严重水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过度膨胀。有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的粘液栓。一些突发致死性哮喘患者并无上述的明显病理改变，其严重的气道炎症反应是由中性粒细胞介导的。主要通过神经机制，神经敏感性增高的严重气道高反应性所引起的支气管严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。

上述病理改变，使气道阻力显著增加，通气功能严重损害，PEFR和FEV1明显下降。在高功能残气量下进行呼吸，呼吸功增加，易使呼吸肌发生疲劳。同时吸入气在肺内分布显著不均，血流分布亦不均，致通气与血流灌注比例严重失调，出现低氧血症。粘液栓塞气道，肺小叶不张，弥散面积减少。低氧血症加重使呼吸加深加快，哮喘急性发作初期，通气代偿增加，可使CO2排出增加，出现低碳酸血症。但随着气道阻塞加重，气道陷闭，通气与血流比例失调加重，呼吸功进一步增加，呼吸肌疲劳，使低氧血症加重，并出现CO2潴留（呼吸性酸中毒）。

重症哮喘由于肺泡过度充气及胸腔内压增加，呼气期右心回心血量减少。吸气期回心血量增加，右心室充盈，室间隔左移，左心室充盈不完全，使吸气期心排出量下降，出现奇脉。过度充气的肺泡压迫肺泡间毛细血管，低氧血症引起肺小动脉收缩，导致肺动脉高压。重症哮喘的病理生理如下图所示：

各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛粘膜水肿、粘液栓塞气道阻力呼吸功气道狭窄V／O失调肺泡通气氧耗量，呼吸衰竭低氧血症呼吸肌疲劳致命性心律失常低氧血症CO2潴留反应性肺动脉高压..四、重症哮喘发病的危险因素

1、曾经多次因重症哮喘住院治疗；

2、有哮喘严重发作应用机械通气治疗病史；

3、对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持吸入激素；

4、经常需要吸入β2受体激动剂以缓解症状，近期吸入β2受体激动剂的明显增加，但对治疗反应差；

5、长期使用全身糖皮质激素，近期停药。五、重度哮喘的临床表现及诊断（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦虑不安；（2）说话不成句，只能说单个字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；

（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（>25mmHg）；（5）常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解，PEFR<预计值50％；（6）呼吸空气时动脉血气分析结果；PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。（二）反映病情危重的几项指标

1、神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷。

2、语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。

3、哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸”。

4、胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。

5、心率：多>120次／分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（≥25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。

7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。

8、肺功能：PEFR昼夜变异率≥30％时说明气道反应性明显增高。PEFR<100L／min为重度哮喘发作，PEFR<60L／min为提示气道阻塞的严重程度已足以引起窒息。此外重症哮喘发作时吸入β2受体激动剂后PEFR<50％预计值或患者最佳水平。FEV1<25％预计值，VC<1L9、动脉血气分析：哮喘急性发作从轻度到危重度的动脉血气变化如下表，Ⅳ期为危重度哮喘，此期PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。17能够不费力地以整句方式说话说话中间常有停顿只能以单音节说话完全不能说话则呼吸困难不严重哮喘严重程度的简单判断法中度呼吸困难重度呼吸困难危重状态表1哮喘急性发作时动脉血气分期分期PHPaCO2PaO2PEFR或FEV1(占预计值%)Ⅰ期正常正常正常70％~100％Ⅱ期↑↓↓50％~70％Ⅲ期正常正常↓25％~50％Ⅳ期↓↑↓↓＜25％~50％六、重症哮喘的类型重症哮喘的临床特征和病情恶化的进展速度在病人与病人之间有相当大的差别。根据其临床表现可分为两种类型：（一）缓发持续型（致死性哮喘Ⅰ型）常见占致死性哮喘的70％，多见于女性。常有控制很差的哮喘病史，对常规平喘治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或症状控制不理想，反复发作。常有持续的中重度气流阻塞的背景，因感觉迟钝或耐受而自觉症状不重，导致病人和医生低估了病情的严重性。此类病人对β2受体激动剂治疗的反应有限，需要静脉注射大剂量的激素治疗，对治疗的反应也往往比较缓慢，如进行机械通气需要数天或更长时间。PaCO2水平不一定很高，但其升高趋势是需要机械通气的重要指征。（二）突发急进型（致死性哮喘Ⅱ型）“急性窒息性哮喘”有人称“特急性暴发型哮喘”，较少见，主要发生在青年人（男性）。在症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸停止或几乎停止。在发作之前，哮喘症状似乎轻微和控制良好，但气道反应性通常是增高的。引起发病的触发因素常难以确定，可能是接触了大量抗原或情绪紧张，也可能是服用乙酰水杨酸或非甾体内抗炎药，或β受体阻滞剂。一般认为这类病人的发作突出的是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显。对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解相对较快。当需要机械通气时，所需时间较短，通常在12－24小时内可恢复正常并可拔管。气管插管可能发生在医院外，在向医院的运送过程中或刚送到医院后不久。在气管插管之前呼吸停止和人工通气并发症，使这组病人处于缺血和缺氧性脑损伤的高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：（1）极迅速恶化型；（2）逐渐失代偿型；（3）进行性不稳定恶化型。需与重症哮喘发作鉴别的疾病急性心肌缺血/充血性心力衰竭急性肺水肿慢性阻塞性肺疾病急性加重上气道阻塞（UAO）/气道异物肺血栓栓塞症张力性气胸过度通气综合症哮喘合并肺炎

……七、重症哮喘的治疗处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂及时应用全身糖皮质激素氧疗做好人工通气的准备及时合理治疗的重要性提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘死亡（一）一般治疗

1、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩给氧。

2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。每日输液量2500－4000ml，每日尿量达1000ml以上。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。重症哮喘发作患者与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源

排出水量(ml)

正常人哮喘病人饮水1200400

尿1000300食物中水1000250

粪500100内生氧化水30050

呼出气5001300

汗液5001000合计2500700250027003、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH<7.20时可补碱（5％碳酸氢钠），补达PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在时PH>7.30可补碱，且补达PH>7.30即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴素，强力稀化粘素及一些中药制剂；（3）机械性排痰。

5、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。痰栓形成诊断重度发作的哮喘患者，脱水明显，痰液粘稠，虽经积极治疗，但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者治疗补液：纠正脱水，稀释痰液物理疗法：拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量静脉应用有效的抗菌药物控制气道感染已建立人工气道的患者应作好气道的湿化全肺支气管肺泡灌洗术（BAL）由浓缩的痰液形成，在一次哮喘发作后由患者咳出（二）解除支气管痉挛

1、β2受体激动剂：为第一线用药。给药方法为（1）以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。（2）静脉及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg－0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液体内以2－8ug/min的速度静滴。（3）气管插管内给药。（注意事项）2、茶碱类：24小时内未用过茶碱的病人应先给予负荷剂量，如用过氨茶碱直接给维持量，即将4－6mg/kg的氨茶碱稀释至40ml液体中缓慢静注，以后以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注。（注意事项）

3、抗胆碱药：溴化异丙托品250-500ug加入2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每日3－4次，可与β2激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。吸入疗法的方法定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂溶液雾化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林5mg/2ml，每日3-4次应用β2受体激动剂的注意事项严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用大剂量使用β2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐医院内处理流程初始病情评估病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其他检查)起始治疗

吸入短效β2激动剂，通常采用雾化法，每20min吸入一个剂量，共1h

吸氧使氧饱和度＞90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等中度发作

PEF为预计值或个人最佳值的60%～80%

体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动

每60min雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药物

考虑使用糖皮质激素持续治疗1～3h，病情有所改善严重发作

PEF<预计值或个人最佳值的60%

体检：静息时症状严重，三凹征病史：高危患者起始治疗没有改善

雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药物

氧疗全身糖皮质激素治疗考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用β2激动剂考虑静脉使用镁剂疗效良好末次治疗后疗效维持60min

体检：正常

PEF>70%

没有呼吸窘迫氧饱和度>90%(儿童95%)1～2h内疗效不完全

病史：高危患者

体检：症状轻～中度

PEF<70%

氧饱和度没有改善1h内疗效差

病史：高危患者

体检：症状严重，嗜睡，意识模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg离院

继续吸入β2激动剂治疗

多数患者可以考虑口服糖皮质激素患者的教育：正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访住院治疗雾化吸入β2激动剂，或联合

抗胆碱能药物

全身使用糖皮质激素氧疗可考虑静脉使用茶碱类药物检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度住重症监护病房联合雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药物

静脉使用糖皮质激素考虑静脉注射β2激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行插管和机械通气改善没有改善出院如果PEF>预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房如果6～12h内无改善，则转入ICU联合使用支气管舒张剂的重要性最大程度缓解支气管痉挛通过多途径，控制哮喘的发病环节减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生提高疗效减少不良反应353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇