肝脏疾病的诊疗

原发性肝癌的发病情况世界肿瘤发病第5、死因第3年发病56.4万、死亡54.9万中国第2肿瘤死因（占世界54％）恶性度高，预后差（5年率5%）根治术后5年率40-50%早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001病因因素确切病因、发病机理不明与下列因素有关：1）肝炎病毒感染（乙型、丙型）、肝硬化2）黄曲霉毒素3）饮水污染4）其他：吸烟、饮酒、（一）肝炎病毒感染最主要病因因素90％肝癌HBV(+)、10－30％HCV(+)肝癌危险度：HBsAg(+)高10-50倍乙肝者肝癌发病率↑↑病因（二）黄曲霉毒素强致肝癌物（霉变花生、玉米）摄入量与肝癌死亡率正相关肝癌死亡曲线与温湿曲线相符动物实验诱发肝癌进食玉米、花生（油）与肝癌死亡相关病因（三）饮水污染饮沟、塘水肝癌死亡率↑（深井水）改深井水肝癌死亡率↓水藻毒素（蓝绿藻）――强促肝癌剂病因（四）其他吸烟饮酒遗传因素等预防措施――改水、防霉、防肝炎病因临床表现1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

（一）症状早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻

全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等临床表现（二）体征早期无，中晚期表现肝区肿块：黄疸：胆管受压、肝功障碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张临床表现（一）巨体分型形态特征、生长方式结节型：癌结节直径

5cm，常伴肝硬化块状型：癌肿直径

5cm，肝硬化较轻弥漫型：癌结节小，弥漫分布小癌型：癌结节≤3cm，包膜肝癌的病理分型（二）组织分型肝细胞性：最多见（占80－90％）胆管细胞性：10％左右混合细胞性：既有肝细胞又有胆管细胞纤维板层型：特殊类型，西方多见、我国少特点：癌细胞巢间大量平行排列的板层状纤维组织病理（三）肝癌的转移途径血行转移：最常见，门静脉、肝内、肺、骨、脑等淋巴道转移：胆管细胞癌多见直接蔓延：浸润周围脏器（胃、横膈等）腹腔种植转移：多与肿瘤破裂有关病理肝癌的实验室检查AFP(甲胎蛋白)：特异指标正常值<20ng/ml同时检测GPT(ALT)30%肝癌AFP(-)除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤HBV90%肝癌阳性无特异性肝癌的影像学检查B型超声彩色超声X线计算机断层扫描（CT）磁共振显像（MRI）同位素扫描血管造影定性、定位、大小、数目、与管道关系、指导治疗（一）B型超声经济、快捷、方便、普及低回声、实质不均光团、晕圈鉴别肝血管瘤、肝囊肿、FNH确定肝硬变、门脉癌栓、腹水、胸水影像学检查（二）彩色超声诊断价值高，主要表现丰富的动脉血流动脉频谱阻力系数高（>0.6）主要用于鉴别良恶性病变影像学检查（三）X线计算机断层扫描（CT）平扫：低密度增强：A相早期填充，V相低密度（快进快出）准确直观，肿瘤与管道及周围的关系定性及鉴别诊断价值：4个时相具特殊地位：外科医师的慧眼、术前必备切除率、安全性、彻底性的保证

影像学检查平扫动脉相静脉相延迟相平扫静脉相动脉相播散灶微小肝癌的检出（四）磁共振（MRI）表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像显示管道优于CT：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射，无碘造影剂昂贵、不如CT清晰直观。影像学检查T1W动脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相（五）同位素检查99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达90％以上主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约60％(>3cm易显示)影像学检查（六）血管造影表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常规疑肝癌、常规检查不能明确肝内有无微小播散结节拟行肝动脉栓塞化疗影像学检查肝癌的诊断要点病史：肝炎、肝硬化实验室：AFP（＋）、HBV（＋）影像学：

超声：低回声、晕圈、动脉血流、高阻力系数

CT：平扫低、动态增强快进快出

MRI：T1低、T2高，A相强化

PMT：阳性造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位鉴别诊断肝脏占位病变的分类

原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、

混合性肝癌、肝母细胞瘤继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤等良性病变：FNH

、炎性假瘤、硬化结节

良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

肝脏实性占位良性恶性手术切除肝实质占位病变统计97.4%2.6%（一）转移性肝癌其他部位肿瘤转移到肝脏肝为最常见肿瘤转移部位之一（双重血供）西方国家发病率高（为原发肝癌20倍）国内两者相仿总体预后差；技术进步，疗效提高大肠癌肝转移术后5年率20-40%诊断要点肝外原发癌病史或证据无肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA(+)（肠道来源）病灶散在、多发影像学表现不同B超：多发、类圆形、低回声彩超：周边少许彩色血流CT：周边少许强化、“牛眼征”

鉴别诊断平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相（二）肝海绵状血管瘤鉴别诊断最常见的肝脏良性实质性肿瘤无肝炎、肝硬化HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)影像学B超：均匀、高回声、筛网状彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低CT：慢进慢出（动态增强）、周边中心MRI:T1W低、T2W极高信号－“灯泡征”肝血池（+）、PMT（-）平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相（三）肝脏局灶性结节性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、实质性、占位病变（非肿瘤）发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、 中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构不会恶变，不会破裂临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠年龄：青壮年（30岁～50岁）性别：男/女性无差异病因：避孕药?局部血管异常无症状偶然发现无肝炎、肝硬化基础HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-)（一）、临床特点（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、

静脉及延迟相等密度3、MRI：T1WI低或等信号，T2WI等或高信号特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（T2WI高信号）4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，正常/增多摄取99mTc-硫胶5、血管造影：特征表现轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈新近CO2微泡超声造影：敏感性100%平扫相动脉相静脉相诊断鉴别要点掌握各种肿瘤（病变）影像特征多种检查联合应用结合病史（肝炎、原发癌）＋血清指标（AFP、CEA）90％以上可明确诊断1.常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点

继发性肝癌肝细胞癌 胆管细胞癌肝外原发癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许 晕圈 “牛眼征”

常见

边界不清CT 动脉相 周边强化“牛眼征”

早期明显强化 少强化，伴胆管扩张 静脉相 低密度 低密度 有强化MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化PMT显像 (－) (＋) (－〕肝细胞肝癌继发性肝癌胆管细胞癌2.富含动脉血供病变的鉴别要点

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕药 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央动脉 多见 无 无 动脉血流 高速低阻

高速高阻 静脉血流 晕圈 少见 常见 常见CT 动脉相 早期明显强化、均匀