心律失常的危险程度

心律失常的危险程度

分析及其防治原则

第一部分

心律失常危险程度分析

1.发生的原因及其诱因

2.什么样的心律失常1.复习传导系统与左右心脏正常心电图各波形的意义：心率60～90bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.12～0.20s；QRS小于0.12s；QT间期0.36s～048s2.正常心电图3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常异位心律－－早搏心动过速扑动和颤动生理性病理性－－－－传导途径异常－－预激综合征窦房房内房室室内4.病因或诱因分析心肌病变如何？急性心肌损伤：如AMI、严重心肌炎，危险性最大慢性心肌病变：如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的‘大心脏’或LVEF小于40%，比较危险结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性）诱因怎样？低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有无甲亢或肺部疾病？急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常心肌梗死造成：心输出量减少－心衰、低血压心脏电生理不稳定－心律失常前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）常见心电图异常

下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变

常见心电图异常原发或继发的心肌疾病比较危险陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置常见心电图异常

缺血性胸痛患者显著的ST段下移

常见心电图异常

不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移

常见心电图异常下壁和前壁导联的病理性Q波常见心电图异常瓣膜狭窄或流出道梗阻容易发生心律失常或猝死如二尖瓣/或三尖瓣狭窄、主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、Fallot4或3左心室肥厚伴劳损常见心电图异常瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常房缺、室缺和动脉导管未闭、瓣膜关闭不全等--引起心脏容量负荷增加

动脉粥样硬化存在潜在风险正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破裂和血栓形成心肌梗死

缺血或出血性中风危重的下肢缺血临床无症状猝死稳定性心绞痛、间歇性跛行、TIA不稳定性心绞痛5.心律失常类型-哪种心律失常？1）是早搏还是心动过速/或过缓？2）是室上性还是室性？3）有无血液动力学异常？（1）心血管系统的结构功能动脉心输出量

收缩心脏

舒张静脉静脉回流心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%）心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（约70%）房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%－70％）（2）影响心输出量的主要因素心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率40～45bpm以下或超过160～180bpm危险P波和QRS之间的关系QRS波的宽度QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞（3）阅读心电图顺序第一：频率和节律（心室率和心房率）

第二：P波和QRS波的关系第三：QRS波等各种波的间期

第一看心率节律（两个‘律’）节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm1）方向：P、QRS和T波方向基本一致2）振幅：P波<

0.25mv，胸前导联R波<2.5mv，肢体导联R<

2.0mv，T波<同导联R的1/8，Q波<同导联R的1/43）时相：P波和QRS波<0.12s，Q波<0.04s第二看P波与QRS波的关系第三测定各种间期（包括QRS波）P-R间期0.12~0.20s；QT间期0.36s~048sST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.01mv正常12导联心电图室早二联律常见心电图异常房性早搏常见心电图异常II导联常见心电图异常？？？？什么样的心律失常？常见心电图异常常见心电图异常多形性室速恶化成心室颤动常见心电图异常严重的窦缓(心率<40bpm很少见）窦性停搏4.4

s后产生交界性逸搏常见心电图异常常见心电图异常II度I型房室阻滞II度II型房室阻滞III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（上图）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图）。箭头表明P波。常见心电图异常部分室性期前收缩也是恶性标志：频发、连续、多型、R-on-T现象、发作于急性心肌梗死(或是任何心脏疾病)第二部分

心律失常处理原则1.心律失常处理基本原则要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？心肌损伤程度或心功能状态如何？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为

2.治疗目标及措施

治疗的目标两个治疗的目标：终止发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激急救原则在急性期预防发