口腔科学 口腔颌面感染

口腔颌面感染

Infectionoftheoral&Maxillofacialregions

第一节概论感染（Infection）：

是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物性因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患基本病变：局部组织渗出、坏死、增生。临床表现：局部红、肿、热、痛；全身发热和WBC↑。口腔颌面部感染的特点口腔和鼻腔与外界相通——细菌直接侵入特殊解剖结构——口鼻腔，旁鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体颜面皮肤的毛囊、汗腺、皮脂腺——细菌寄居潜在性筋膜间隙——蔓延的通道面颈部丰富的淋巴结——结外蜂窝织炎颜面部血液循环丰富——抗感染能力强

“危险三角区”危险三角

面部静脉与海绵窦的关系感染途径infectiouspath牙源性颌面部感染的主要来源。腺源性由面颈部淋巴结感染扩散引起。损伤性继发于损伤后发生的感染。血源性其他部位化脓性病灶通过血液循环形成的颌面部化脓性病变。医源性如手术、穿刺等操作造成的颌面部继发性感染。病原菌需氧菌：金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠杆菌厌氧菌：类杆菌属梭杆菌属消化链球菌属

需氧菌和厌氧菌的混合感染主要为化脓性细菌引起，如：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌；偶见厌氧菌所致腐败坏死性感染；特异性感染：结核杆菌、梅毒螺旋体及放线菌等感染。二、口腔颌面部感染的临床表现局部症状：

1、急性期典型症状--红、肿、热、痛、功能障碍、引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进食吞咽语言呼吸困难，腐败坏死性蜂窝织炎的弥漫性水肿、凹陷性水肿、捻发音）2、急性炎症局限形成脓肿：

脓液的差异：黄稠、淡黄或淡红稀薄、翠绿色、黄色硫磺颗粒、灰白或灰褐有明显腐败坏死臭味。3、慢性期—炎性浸润块、功能障碍、长期排脓的窦瘘4、机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发作全身症状：因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异、有轻重之分。急性期明显畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等化验检查：WBC升高、中性比例升高水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明显局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴有持续低热。长期不愈、慢性消耗----消瘦、贫血、全身衰弱三、口腔颌面部感染的诊断发病因素临床表现及辅助检查初期:红、肿、热、痛等脓肿形成：波动试验、压痛、凹陷性水肿、穿刺、B超、CT脓液的细菌培养和药敏试验、白细胞计数X线:病灶、颌骨骨髓炎

脓肿形成的诊断浅部脓肿－－波动感深部脓肿－－压痛点、凹陷性水肿

辅助诊断：穿刺、B超等波动感检查四、口腔颌面部感染的治疗急性期局部---脓肿形成后切开排脓全身---抗菌、支持慢性期病灶处理急性期局部治疗要点——脓肿切排清洁、止动、对面部疖痈严禁挤压以防扩散、外敷中草药：散瘀、消肿、止痛、脓肿切开排脓目的排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散脓肿切开排脓指征局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病5~7天儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流脓肿切开排脓要求建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅常见的口腔颌面部炎症智齿冠周炎；颌面部间隙感染；化脓性骨髓炎；颜面部疖痈第二节智齿冠周炎Definition：Pericoronitisofthethirdmolorofthemandible定义：指第三磨牙在萌出过程中，牙冠周围软组织发生的炎症。18-25岁的青年，智齿冠周炎发病率最高。病因etiology主要原因是在第三磨牙萌出时期，由于阻生而形成盲袋，袋内常积存食物残渣，使细菌得以大量繁殖，引起冠周组织的炎症。下颌第三磨牙冠周炎

pericoronitisofthethirdmolarofthemandible智牙冠周炎

pericoronitisofthewisdomtooth下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

病因临床分型classification急性冠周炎acutepericoronitis慢性冠周炎chronicpericoronitis慢性冠周炎急性发作acuteattackofchronicpericoronitis临床表现manifestation局部症状局部疼痛不适，面部软组织肿胀，发热感，皮肤红，皮温高，不同程度的张口受限和吞咽痛。全身症状全身不适，食欲不振，体温升高，WBC↑

口腔检查第三磨牙部分萌出，冠周龈瓣红肿，糜烂，盲袋压之溢脓，有时有脓肿形成，颌下淋巴结肿大、触痛。X线：第三磨牙不同程度的阻生。

l冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿，引起邻近筋膜间隙感染下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径总结：并发症

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向前：第一磨牙区

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向外向前：颊间隙

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向外向后：咬肌间隙

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向内向后：翼颌间隙咽旁间隙

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向内向下：颌下间隙诊断及鉴别诊断

diagnosisanddifferentialdiagnosis诊断

病史、临床表现、口腔检查及X线片（牙片）鉴别诊断第一磨牙尖周炎磨牙区癌肿扁桃体周围脓肿注意事项

precaution炎症早期及慢性冠周炎时，症状较轻，一般无全身表现，仅感冠周轻度肿痛；慢性冠周炎可因过度劳累、感冒、妇女月经期等全身抵抗力下降时，引起急性发作；冠周炎有时可形成粘膜瘘或皮瘘。并发症complication邻牙龋下颌骨边缘性骨髓炎间隙感染：颊间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、扁桃体周围间隙、舌下及颌下间隙皮瘘形成冠周炎的治疗

急性期保持口腔清洁局部冲洗上药脓肿切开引流全身使用抗生素理疗高压氧治疗慢性期龈瓣切除术龈瓣切除适应于第三磨牙位置正常，并有足够的间隙容纳牙冠萌出，萌出后有咀嚼功能者。拔除患牙适应于第三磨牙位置不正常，反复出现冠周炎，无对颌牙或龋坏不能补牙者。需拔除病灶牙第三节颌面部间隙感染Fascialspaceinfectionofmaxillofacialregion定义：指颜面部及颌骨周围包括颈上部区域潜在间隙中化脓性炎症的总称。病变可波及皮肤、粘膜、筋膜、脂肪组织、结缔组织、肌肉、神经血管、淋巴结与涎腺。（一）一般症状

generalsymptoms局部症状：红肿热痛，脓肿形成时，可触及波动，区域淋巴结肿大、压痛。全身症状：全身不适、食欲不振、畏寒高热、WBC↑，严重者可出现中毒性休克。严重感染时发生并发症：海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿及纵隔炎等。（二）不同间隙感染的特殊症状

specialsymptoms重点介绍眶下间隙咬肌间隙颌下间隙口底蜂窝织炎翼下颌间隙1、眶下间隙感染

Infectionoftheinfraorbitalspace

感染来源：牙源性为主临床特征：肿胀部位以眶下区为中心，波及四周，引起相应部位的肿胀，如：眼睑、鼻侧、内眦及颧部皮肤。脓肿压迫眶下神经可引起剧烈疼痛。1、眶下间隙感染向上－－眶内蜂窝织炎可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉

向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎扩散途径概论概论眶下间隙感染（infraorbitalspace）脓肿切开－－上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙治疗要点概论眶下间隙感染（infraorbitalspace）咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着概念概论概论口腔颌面部间隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)2、咬肌间隙感染(massetericspace)感染来源：下颌第二、三磨牙炎症为主临床特征：以下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛；早期即可出现张口受限；脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊。处理不及时，易发生边缘性骨髓炎。沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约2~3cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开治疗概论咬肌间隙感染(massetericspace)咬肌间隙脓肿切开引流3、翼下颌间隙感染Infectionofthepterygomandibularspace概述概论概论翼下颌间隙感染(pterygomandibularspace))翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带后界为下颌支后缘及腮腺上界为翼外肌下缘下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容下颌神经分支、下牙槽动静脉主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后感染来源概论概论翼下颌间隙感染(pterygomandibularspace))临床表现牙关紧闭，吞咽不适，张口时，下颌偏向患侧，面部无肿胀以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见检查：翼下颌皱襞肿胀，压痛；下颌支后缘及下颌角内侧丰满，有压痛。向上---颞下间隙向后---咽旁间隙扩散途径概论概论翼下颌间隙感染(pterygomandibularspace))口外：

由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着治疗概论概论翼下颌间隙感染(pterygomandibularspace))口内：

由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙4、下颌下间隙感染Infectionofthesubmandibularspace位置下颌下间隙感染(submandibularspace)下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续感染来源：牙源性和腺源性为主临床特征：颌下三角区皮肤充血、水肿、炎性浸润，有明显压痛及凹陷性水肿，脓肿形成后有波动感。一般不引起张口受限，除非炎症波及到咬肌。口外切开引流，下颌骨下缘2cm。治疗概论下颌下间隙感染(submandibularspace)5、口底蜂窝织炎Cellulitesofthefloorofthemouth感染类型：化脓性和腐败坏死性感染感染来源：牙源性、外伤、急性扁桃体炎和急性颌骨骨髓炎等。临床特征：初期：局限于一侧舌下和颌下间隙→炎症波及整个口底间隙时：双侧颌下、舌下、颏下高度肿胀，舌体抬高，“二重舌”，伴有语言、吞咽和呼吸困难。

牛颈状

口底多间隙感染

腐败坏死性口底蜂窝织炎病情发展迅速而广泛，副性水肿非常广泛，水肿范围可达颈上部，皮肤表面红肿，坚硬如木板，有时有捻发音。由于肿胀范围广泛，易造成呼吸困难，危及生命，应及时抢救。婴幼儿特别注意。治疗全身－－抗菌、支持、对症处理局部－－早期广泛切开引流

选择倒“T”型切口充分分离脓腔，引流通畅

3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的－－减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境颌骨骨髓炎定义：各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统中最高。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。年龄16~30性别男：女----2：1比例占所有类型的90%，主要见于下颌骨一、化脓性颌骨骨髓炎

病因颌骨骨髓炎的感染主要由牙槽脓肿、牙周炎、下颌第三磨牙冠周炎等牙源性感染所致，其次为粉碎性骨折或火气伤引起的骨创感染。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，常见为混合感染。感染途径牙源性：约占90%，急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎损伤性血行性：多见于儿童，常有原发化脓性病灶分类中央性颌骨骨髓炎：始发颌骨中央的骨松质、骨髓边缘性颌骨骨髓炎：始发颌骨周围的骨膜、骨皮质急性期的特点

全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及颊部软组织舯胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎；病源牙可有明显叩痛及伸长感。慢性期的特点

全身症状轻，体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血，机体慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红、口腔内或面颊部可出现多个瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。1、中央性颌骨骨髓炎感染来源急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿口腔软硬组织损伤血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜急性期和慢性期成人绝大多数发生在下颌骨？成人绝大多数发生在下颌骨？

因上颔骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域小，不易发展成弥散型骨髓炎；而下颌骨骨外板厚、致密，单—血管供应，侧支循环少，炎症发生对不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。

急性期由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异。全身表现初期，全身寒战、发热、体温可达40℃；白细胞计数有时高达20×109/L以上；食欲减退，嗜睡；炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起败血症。

局部表现初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。因炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。局部表现急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。局部表现下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨；下颌牙部分或全部松动，龈袋溢脓，龈充血水肿。下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。如果病变波及下颌支、髁突及喙突时，翼内肌、咬肌等受到炎症激惹而出现不同程度的张口受限。在少数患者，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。局部表现上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎、鼻腔与口腔龈袋均有脓液外溢。病变得到引流而易于控制，除非炎症突破骨外板，始向眶下、颊、颧部、翼腭凹或颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。慢性期炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。慢性期慢性颌骨骨髓炎常常是因为在急性颌骨骨髓炎阶段治疗不及时，方法不正确，治疗不彻底所致。单纯采用药物治疗，而未能及时拔除病灶牙；切开引流为时过晚，或引流不通畅，使化脓性炎症过程仍在颌骨内缓慢发展所致。慢性期颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离的阶段。此阶段患者体温正常，或仍有低热，饮食、睡眠逐渐恢复正常；局部肿胀及疼痛症状也明显减轻；但脓肿切开部位或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。慢性期主要临床特点口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓；有时从瘘孔排出死骨片。如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成机体慢性消耗与中毒，消瘦、贫血等。从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，有时可引起明显的胃肠道症状。2、边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变。常在颌周间隙感染基础上发生，下颌骨为好发部位；其中又以升支及下颌角部居多。边缘性颌骨骨髓炎的发病过程，也有急性与慢性之分，病变也可以是局限型或弥散型。感染来源与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙冠周炎为最多，其他病灶牙引起者较少。感染途径首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下颌间隙脓肿），以后再损害骨密质。当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。边缘性颌骨骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层髓腔内发展。临床表现急性期与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似。临床医师如能早期预见其发生，并采取正确而积极的治疗措施，能使急性期边缘性颌骨骨髓炎与间隙感染同时得到治疗，避免进入慢性期。

临床表现慢性期主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限，进食困难。全身症状一般不严重。

边缘性骨髓炎骨质增生型溶解破坏型骨质增生型多发生于青年人由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显，主要呈增生性病变。病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。骨质增生型主要临床特点一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。溶解破坏型多发生在急性化脓性颌周蜂窝组织炎之后。骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，一旦自溃或切开并引流，则遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓。（三）诊断根据病史、病因、临床表现及X线片检查等，对化脓性颌骨骨髓炎一般均不难得出较正确的诊断。急性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似。病原牙以及相邻的多数牙出现叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。患侧下唇麻木是诊断的有力证据。上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。慢性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据瘘管形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片；瘘管用探针检查可触知骨面粗糙。全身症状不明显，进食、睡眠正常。X线片检查发病2～4周，进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线片检查才具有诊断价值儿童颌骨骨髓炎一般7～10天后可开始形成死骨。表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。1．急性颌骨骨髓炎的治疗

在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制炎症的发展，迅速治愈。如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症相同，但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

（1）药物治疗颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎，应根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。（2）物理疗法对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。（3）外科治疗外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向