诊断学课件：腹痛

腹痛腹痛腹痛(abodominalpain)

是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。

多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。腹痛病因急性腹痛慢性腹痛急性腹痛1.腹腔器官急性炎症急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等。急性腹痛3.脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊娠破裂等急性腹痛4.腹膜炎症胃肠穿孔、自发性腹膜炎急性腹痛5.腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层腹主动脉瘤急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹急性腹痛7.胸腔疾病所致的腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂孔疝急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜糖尿病酮症酸中毒尿毒症铅中毒等慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。慢性腹痛2.消化道运动障碍：功能性消化不良肠易激综合征胆道运动障碍等。慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡。慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转十二指肠壅滞慢性肠梗阻慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如脂肪肝、肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢性腹痛6.中毒与代谢障碍：铅中毒尿毒症慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。腹痛发生可分为三种基本机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛发病机制1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点

疼痛部位不确切疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等。发病机制2.躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发病机制3.牵涉痛（referredpain）：是指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至脊髓节段，影响相应脊髓节段而定位于体表。疼痛特点疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。

胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛

心绞痛牵涉至左上肢内侧

阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转

移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）。临床表现PQRST1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality&severity3.诱发因素provocative-palliativefactors4.发作时间和体位的关系temporalcharacteristics临床表现1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂临床表现腹痛部位region

弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等临床表现2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现2．腹痛性质和程度

阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。临床表现2．腹痛性质和程度

隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。临床表现3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史。急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。临床表现4．发作时间与体位的关系

餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；临床表现4．发作时间与体位的关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。临床表现4．发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，急性胰腺炎中上腹。持续性剧痛饱餐后突然发作三种绞痛鉴别疼痛类型疼痛的部位其他特点肠绞痛位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急、小便含蛋白质、红细胞等伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。伴随症状4.腹痛伴休克，同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，无贫血者可能是胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转急性出血坏死性胰腺炎。伴随症状6.腹腔外疾病：心肌梗塞

肺炎（也可伴有腹痛与休克）伴随症状7.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。8.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。9.腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10.腹痛伴血尿：泌尿系结石。问诊要点1.腹痛与年龄、性别、职业的关系2.腹痛的起病情况3.腹痛的性质和严重程度4.腹痛的部位。5.腹痛的时间6.既往病史小结腹痛的分类腹痛的发病机制腹痛的临床表现思考题牵涉痛的定义及临床意义是什么？腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？呕血

Hematemesis概述

呕血是指上消化道疾病（（屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病）或全身性疾病引起的出血，血液经口腔呕出。临床上常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。病因一、食管疾病食管炎症：反流性食管炎，食管憩室炎食管异物；食管癌；贲门黏膜撕裂综合征。二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞。病因食管溃疡食管静脉曲张三、胃与十二指肠疾病消化性溃疡（最常见）；炎症；急性胃黏膜病变；肿瘤；其他：胃泌素瘤胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。病因病因球部对吻性溃疡胃角溃疡

急性胃粘膜出血胃癌四、上消化道邻近器官或组织疾病胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道；胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。五、全身性疾病血液疾病：再障、白血病、血友病、DIC、过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等。结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。病因临床表现

临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。一、呕血与黑便其颜色视出血量的多少及在胃内停留的时间长短以及出血的部位而不同：量多、在胃内时间短，出血位于食管则颜色鲜红或暗红色当量少、在胃内时间长，则因Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，可呈咖啡渣样，棕褐色。呕血的同时可因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（melena）。临床表现

二、失血性周围循环衰竭出血量在循环血容量的10%以内时，无症状。10-20%，可有头晕无力，一般无血压和脉搏变化20%以上时，冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等症状。30%以上，神智不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。临床表现

三、血液学改变早期无明显改变，3-4小时后由于组织液的渗出和输液等因素，导致血液稀释，Hb和血细胞比容逐渐降低。四、其他氮质血症和发热。伴随症状

一、上腹痛中青年人，慢性反复发作，具有周期性和节律性，注意消化性溃疡；中老年人，腹痛无规律性并伴有厌食、消瘦或贫血，注意胃癌；关键是早期行胃镜检查。二、肝脾肿大脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水，提示肝硬化合并门脉高压；肝脏肿大、质地坚硬、凸凹不平或有结节，注意肝癌；关键影像学和甲胎蛋白检查。伴随症状

三、黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹疼痛而呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热伴全身皮肤黏膜有出血倾向，鉴于感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病。四、皮肤黏膜出血血液疾病和凝血功能障碍性疾病。伴随症状

五、其他服用NSAIDs类药物、酗酒、大面积烧伤、颅脑手术等，注意急性胃粘膜病变引起出血；剧烈呕吐后出血，注意食管贲门粘膜撕裂。六、头晕、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足，上述症状在出血早期可随体位改变而改变；伴有肠鸣音亢进、黑便或Hb进行性降低时，提示活动性出血。问诊要点

一、确定是否是呕血注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。二、呕血诱因饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物。三、呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度。问诊要点

四、呕血量可作为估计出血量的参考，但由于部分血液长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。五、患者一般情况口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状以及症状是否随体位变化而改变。六、病史是否有慢性腹痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良病史，是否有肝病、长期服药病史。便血（Hematochezia）定义：

是指消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occultbloodstool）。原因：1.上消化道疾病：黑便或血便.2.下消化道疾病：小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；血管病变：血管瘤，毛细血管扩张症3.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。临床表现：粪便颜色：出血部位、量、停留时间1、量多速度快：鲜红色2、量少速度慢，停留时间长—暗红或黑便；3、肝门或肛管疾病出血：痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合，仅粘附于粪便表面；4、隐血便：消化道出血每日在5ml以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，必须用隐血实验才能确定。临床表现：粪便颜色：出血部位、量、停留时间5、柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，可因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，称为柏油便。伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性—消化道溃疡；脓血便—细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感：感觉排便未尽，排便后未见轻松。提示肛门、直肠疾病：见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。问诊要点：1.便血的病因与诱因：饮食不节；服药2.便血量：作为估计失血量的参考。3.患者的一般情况变化：头晕眼花心慌冷汗4.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。复习思考题：

1.柏油便（tarrystool）。

2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为——，如——，——，——引起的出血。70黄疸

71一、定义

黄疸(jaundice)是由于胆红素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜和皮肤黄染的症状和体征。72一、定义

血清正常胆红素最高为17.1

mol/L，其中结合胆红素3.42

mol/L，非结合胆红素13.68

mol/L。血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2

mol/L之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。超过34.2

mol/L时出现黄疸，称为显性黄疸。73二、胆红素的正常代谢胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环74胆红素正常代谢示意图75

三、分类⒈按病因分类：①溶血性黄疸②肝细胞性黄疸③胆汁淤积性黄疸④先天性非溶血性黄疸⒉按胆红素性质分类：①非结合胆红素增高为主性黄疸②结合胆红素增高为主性黄疸

76四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查：㈠溶血性黄疸：⒈病因：①先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症②后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿③其他：中毒、感染。⒉机制：77溶血性黄疸发生机制示意图机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。。78⒊临床表现：①黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。②急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全③慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。79

⒋实验室检查：血清总胆红素↑以非结合胆红素↑为主结合型胆红素基本正常，也可代偿性↑肠内尿胆原↑粪胆素↑粪色加深血中尿胆原↑→→尿中尿胆原↑尿胆红素(—)性血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性贫血、网织红细胞↑骨髓红系增生旺盛80

㈡肝细胞性黄疸：⒈病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。⒉机制：

由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄能力减弱，致血中非结合胆红素增加；未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素，此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部分经受损的肝细胞反流入血。也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。81肝细胞性黄疸发生机制示意图82⒊临床表现：黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。⒋实验室检查：血清总胆红素↑结合与非结合胆红素均↑尿中结合胆红素定性试验(+)性尿胆原可因肝功能障碍而↑，但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而↓。肝功能损害

83㈢胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸肝内性肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤和蛔虫等肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石，癌拴，寄生虫肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积，原发性胆汁性肝硬化84

⒉机制：

由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。

85胆汁淤积性黄疸发生机制示意图86⒊临床表现：黄疸呈暗黄、黄绿或者绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。原发疾病的其他表现。⒋实验室检查：血清总胆红素↑以结合胆红素↑为主尿胆红素试验(+)性尿胆原及粪胆素减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇↑影像学检查阳性发现。87㈣先天性非溶血性黄疸：系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸。大多数发生于儿童及青少年，有家族史，除极少数外，多数健康状况良好。⒈GilbertSyndrome

肝细胞摄取障碍及葡萄糖醛酸转移酶不足非结合胆红素↑⒉Dubin-JohnsonSyndrome

肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素↑

88⒊RotorSyndrome

肝细胞对胆红素摄取及排泄均障碍结合胆红素和非结合胆红素均↑⒋Crigler-NajiarSyndrome

肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显↑分为完全缺乏型和部分缺乏型，完全缺乏型可并发核黄疸(nuclearjaundice)，预后差；部分缺乏型预后较好。89附：三种黄疸实验室检查的区别

血清胆红素(umol/L)

尿液检查结合型非结合型结合型／总胆红素尿胆原胆红素正常人0～6.81.7～