抑郁症中医证候要素分布规律的文献研究

抑郁症中医证候要素分布规律的文献研究

抑郁是一种常见的精神障碍，主要表现为明显的长期抑郁，相应的思维和行为发生了变化。临床表现为心境低落、思维迟缓、言语动作减少,并伴随有食欲降低、性欲减退、睡眠障碍等躯体症状中医学虽然没有抑郁症的病名,但根据西医学有关抑郁症的定义及其临床表现,不难发现它和中医古籍中记载的郁证、脏燥、癫证、奔豚气和梅核气有很多相同之处。现代由于社会生活节凑加快,工作压力增大,致使抑郁症的发病率大幅度上升,我国抑郁症的发病率为3%~5%,目前已经超过2600万人,抑郁症患者是自杀的高危人群,15%~20%有自杀倾向,给家庭和社会生活造成了巨大危害。中医治疗抑郁症具有独特优势,积累了丰富经验。本文对近20年发表在中文期刊上治疗抑郁症的中医文献从症状、证候、和证候要素方面进行了整理,总结近20年来抑郁症中医证候的研究情况,为进一步规范化研究抑郁症中医证候做一铺垫。本文遵循循证医学的原则,系统检索并分析1991年1月—2011年6月共20年来的相关文献,对抑郁症的常见症状和证候进行了总结分析,现报道如下。1数据和方法1.1第一次检索结果应用CNKI网络,检索1991—2011年所有相关文献资料。由课题组内的3位专家讨论确定检索词和检索方法。首先以抑郁为关键词进行第一次检索;在此基础上,先后分别应用中医、证、证候、症状、辨证、辨证论治流行病学调查等关键词进行第二次检索;第三次根据文献纳入标准和排出标准进行手工检索;最终确定入选文献。第一次检索共收集文献31786篇;在此基础上的第二次检索筛选出相关文献705篇;第三次手工检索到的文献223篇,根据排出标准,排出文献174篇;最后纳入数据库文献49篇。1.2文献分类及主要分类根据文献的研究内容,将抑郁症的中医和中西医结合研究的705篇文献分为:临床研究、专家经验、综述3大类。其中临床研究又分为:中医临床辨证论治研究、中医证候研究和专方(经验方、自拟方)研究3个子类。2选择基准2.1抑郁症患者的中医症状、体征和证候(1)对于临床研究,无论是辨证论治研究、专方或基本方研究或者中医证候研究,其入选患者必须符合抑郁症的国内或国际诊断标准如《中国精神障碍分类与诊断标准》第2、3版(CCMD-2或3)或者美国《精神疾病诊断与统计手册》第3或4版(DSM-Ⅲ或Ⅳ)或者《国际疾病分类》第9或10版(ICD-9或10)。(2)文献中必须同时具有抑郁症具体的中医症状、体征和证候的文献报道。(3)中医症状和证候研究必须有相应的参考标准,如1997年发布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语·证候部分》的国家标准,或者1991年昆明会议制定的抑郁症的中西医结合辨证分型诊断标准或者《中医内科学》和《中医诊断学》的相关标准。(4)对于综述性的文献,根据其中的参考文献尽量查找原始文献,如果综述中未提及原始文件导致无法查找原始文件的,将按照综述的描述进行纳入统计,但必需同时具有中医的证候和症状。2.2有关抑郁研究的文献(1)对于综合医院的一般性抑郁症误诊调查、隐匿性抑郁症、双相情感障碍、强迫症、神经衰弱以及继发性抑郁如脑卒中后抑郁、产后抑郁、更年期抑郁以及躯体性疾病并发的抑郁研究文献进行排除。(2)对于资料来源不清者,与临床研究明显不符的予以排除。(3)对于1文多投、两篇或多篇文章病例数相同、辨证分型及用药相同的以1篇文献计。2.3法律处理和二次检验编写《抑郁症中医证候文献整理规范》,用EpiData3.1建立数据库,由两人分别单独录入,对于存在歧义的地方,请相关专家讨论处理。所有数据录入完毕后进行二次检验,对于存在误差的地方,由两人分别核对修改,并再次检验直到两个数据库完全吻合。将EpiData3.1的数据库的数据导出为SPSS格式,应用SPSS18.0软件再次建立数据库,进行频数统计和二项logistic回归分析。3结果3.1“双带头人”情境下的罗马法在纳入的49篇文献中共记录病例数15196例,其中最少的为23例,最多的为1977例。将49篇文献分为中医证候研究30篇,占总文献数的61.2%,成方研究4篇,占总文献数的8.2%,自拟方研究12篇,占总文献数的24.5%,经验方研究1篇,占总文献数的2%,治法研究2篇,占文献数的4%。3.2《神思不聚》提出及不同症状的统一首先按照1997年发布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语·证候部分》的国家标准规范(以下简称“国家标准”)抑郁症(或抑郁证)的各种临床症状和证候,使证候名称统一、症状名称统一。如果“国家标准”中未有的名词再按照朱文峰主编的《中医诊断学》第2版和《中医症状鉴别诊断学》进行规范统一。症状:如将“嗜卧少动”、“倦怠乏力”重组为“倦怠嗜卧”和“乏力”;将“易惊胆怯”、“胆小怕事、恶闻声响”、“易惊恐”、“易惊悸”统一为“胆怯易惊”;将“时时欲哭”统一为“善悲易哭”,“思想不集中”统一为“神思不聚”;将“情绪抑郁”、“情志不畅”、“情绪低落”等统一为“情志抑郁”。证候的统一:如将“心肾不交”和“心肾两虚”统一为“心肾不交”;将“肝气郁滞”统一为“肝郁气滞”。同时为了研究需要将某些症状拆分如“胸胁脘腹胀满”拆分为“胸胁胀满”和“脘腹胀满”;复合舌象单拆,如“舌红苔黄腻”拆分为“舌质红”、“舌苔黄”、“舌苔腻”;复合脉象单拆,如“脉沉细数”拆分为“脉沉”、“脉细”和“脉数”等。整理后共有225条记录(每篇文献中关于证候和症状的描述均作一条记录),在49篇文献中,共出现147个症状(包括舌脉39个),中医证型51个,由于部分症状和证型出现的频率较低,因此剔除出现频率<1%的症状和证型,最后得到证型18个,症状62个(包括舌脉20个),定为基本证型,将频率>5%的证型确定为常见证型,在统计分析中,对常见证型和症状分别给予二值变量,赋值分别为0和1,共记记录数134条。3.3中医证候3.3.1常见证型的筛选在频率>1%的18个证型定为基本证型,将频率>5%的证型作为常见证型:肝郁脾虚、心脾两虚、气滞血瘀、肝郁气滞、肝郁痰阻、心肾不交,见表1。3.3.2试验类证素依据证型共提取证素17个,其中病性类证素11个,病位类证素6个,见表2。证素的组合形式主要有4种,其中二证组合和三证组合最常见,具体见表3。3.4抑郁的临床症状特征共出现中医症状147个,包括舌象24个,脉象15个。表3中列出的是频率>5%中医症状54个。3.5善太息部位分布将频率>5%的证型的常见证型中每一个证型作为因变量,将频率5%和具有辨证意义的症状作为自变量,采用二分类Logstic回归模型,运用Forward(Wald法),以常数项的系数值(B)>0,P<0.05为进入模型的标准,进行模型模拟组合,各个证型的二分类Logstic回归模型情况如下。(1)肝郁脾虚:Logit(P)=-2.222+1.430善太息(4.654,为OR值,以下相同)+1.171胃脘胀满(3.226)+1.409舌边有齿痕(26.017)模型检验χ2=77.884,P<0.000。判别准确率92.4%。(2)心脾两虚:Logit(P)=-1.799+1.263便溏(7.953)+1.872心悸(6.5)+1.007舌质淡(1.737)模型检验χ2=76.404,P<0.000。判别准确率88%。(3)气滞血瘀:Logit(P)=-1.243+4.068舌瘀点瘀斑(58.458)+2.611脉涩(19.615)模型检验χ2=193.643,P<0.000。判别准确率91.5%。(4)肝郁气滞Logit(P)=0.523+0.698脉弦(2.011)+1.160泛酸(3.189)+1.038嗳气(2.824)模型检验χ2=128.350,P<0.000。判别准确率80.4%。(5)心肾不交:无法建立回归方程。(6)肝郁痰阻:Logit(P)=-0.312+2.491舌苔腻(12.077)+1.056脉滑(2.876)模型检验χ2=177.837,P<0.000。判别准确率82.3%。3.6主症与次症的判定参照症状出现的频率和二分类回归分析的结果确定常见证候的主症和次症。主次症划分的参考依据:(1)症状频率:≥30%作为主症,≥20%且<30%的作为次症,<20%的症状剔除;(2)Logistic回归OR值大小:OR≥3作为主症,>1且<3的作为次症,其余症状剔除;(3)频率和OR值判定的所有主次症状均纳入,同为主症的作为主症,不同为主症的结合专业知识进行判定。结果如下:证型主症次症郁脾虚情志抑郁、胁肋胀满、善太息、胃脘胀满、舌有齿痕、神疲、倦怠嗜卧、乏力、舌体胖大、脉沉或细心脾两虚心悸、便溏、舌质淡、苔薄白或薄腻、腹胀、胆怯易惊、纳差、神疲、失眠、舌体胖大或有齿痕,脉沉细或细气滞血瘀、胁肋胀或胀痛、舌有瘀点瘀斑、脉涩、月经不调、脉弦、肝郁气滞情志抑郁、胁肋胀痛、脉弦、泛酸、烦躁易怒、嗳气、舌质淡红、苔薄白、心肾不交多梦、易怒、心神不宁、腰膝酸软舌质红、苔薄白、脉弦细或沉细肝郁痰阻、情志抑郁、善太息、舌苔腻、脉滑、咽有异物感、舌质淡。4抑郁症中医证候分布规律目前关于抑郁症中医证候分类的方法不一,名称散乱,虽有标准化研究,但均未达到共识。本文通过严格的文献纳入和排出标准,共搜集到相关文献49篇,整理后共涉及到中医证型51个,其中频率>1%的证型18个,经赋值后重新统计,将频率>5%的证型作为常见证型,依次是:肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚、肝肾阴虚、心肾不交,并对其临床症状进行了初步的筛选和总结。在证候要素上,本文将其分为病性类证候要素和病位类证候要素,通过频数分析发现,抑郁症的常见病位为肝(56.89%)、脾(27.9%)、心(27.11%)、肾(17.33%),常见病性为痰湿(15.56%)、气滞(13.33%)、气虚(13.33%),结合病位、基本证型可以初步判定抑郁症的基本病机是肝郁脾虚,痰湿内停。从证候规律的分布情况来看,单一证型、四证组合较为少见,二证和三证组合最为常见,从这种组合规律来看抑郁症中医证候相对简单,病机构成并不复杂,也从侧面反应出中医治疗抑郁症的可行性,但是证候要素研究同样提示了痰浊和瘀血具有较高频率,“怪病多由痰和瘀”,当病情中有痰和瘀的参与时病情往往会变得复杂,治疗往往乏效,治疗周期也会相对延长。中医的辨证方法有很多种,如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、病因辨证、卫气营血辨证等等,通过对抑郁症先关中医文献整理发现,抑郁症常用的辨证方法是:八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证,三种方法有的单独使用,有的交互应用,这也许是导致抑郁症中医证型多样性的主要原因,通过上述文献研究不难发现,抑郁症中医辨证最常用的方法是脏腑辨证,这也许和“五脏藏五神”的中医理论有着密切的关系,也说明了不同医家在对抑郁症的认识上有共同之处。抑郁症中医症状分析来看,其常见症状有情志抑郁、失眠、胁肋胀满,情志抑郁是诊断抑郁症的重要条件然而并不是所有的研究均将情志抑郁纳入辨证论治中去,说明了关于病证结合研究,仍然存在分歧,即有人认为情志抑郁应该作为诊断抑郁症的必要条件而不是诊断肝郁的必要条件(这里指的是抑郁症这个病的中医研究);而有人则认为情志抑郁应该参与抑郁症中医辨证而不是辨病。实际上,中风