基于瘀热病机联用犀角地黄汤治疗难治性疾病医案分析

基于瘀热病机联用犀角地黄汤治疗难治性疾病医案分析

周忠英教授（以下简称“周教”）从事医学、教育和科学研究60多年，知识丰富。他创立了“病机抑郁”理论，将其应用于快、慢、难、重。笔者选择周教授应用治疗瘀热相搏证的主要代表方犀角地黄汤临床有效验案为研究对象,进一步挖掘和提炼周教授从瘀热病机辨治难治性疾病的临床经验要素,从而有效的指导临床应用。现将研究结果总结报告如下。数据和方法1.疾病病例的信息2.病历数据处理方法2.1脉象信息的筛选2.2病机证素的提取预处理方法:(1)明显字词错误直接辨认确定;(2)术语表达的统一、规范整理:判定标准依据新世纪规划教材《中医诊断学》、《中药学》、《中医内科学》、《方剂学》和《中医症状鉴别诊断学》等。如把“口干苦”统一成“口干,口苦”,把“泛酸嗳气”统一成“泛酸,嗳气”,把“阴虚”、“阴伤”统一为“阴虚”,把大生地黄、生地黄统一为“生地黄”等;(3)病机证素的提取。包括依据周教授在脉案中的病机描述,分解为病位证素和病性证素两个方面,如将“肝肾阴虚”的证素提取为“肝、肾、阴虚”,将“肝胆湿热瘀毒互结”提取为肝、胆、湿、热、瘀、毒等。3.统计方法结果1.一般疾病2.主要四种诊断信息的分布3.疾病的机证素4.药物的分布资料来源及分析方法如何有效传承名老中医经验,推动中医理论的学术创新,笔者曾提出:“研究总结名老中医的学术思想是中医理论发展的主要途径,名老中医临床经验和学术思想的集中体现在其大量的有效病案之中,围绕病案进行多层次的深入研究是传承和创新名老中医学术思想和临证经验有效办法”。研究基于周教授经治的犀角地黄汤相关病案,从不同角度探讨了周教授临床采用凉血散瘀法辨治瘀热相搏证的经验要素,研究结果符合周教授临床诊疗经验。1.瘀热病机涉及病证广泛,但其证候表征有规律可循研究结果表明,周教授采用犀角地黄汤为主治疗的疑难病症涉及临床多科病种,代表性的如多种诊断不明的难治性疾病、原发性血小板减少症和血小板增多症等疾病都可以从瘀热论治,显示出中医审证求机、辨证论治的疗效优势。317例患者的临床表现多种多样,其中以苔黄或腻、舌质红或暗、脉细或滑最为多见,其次是各种热象(包括内热、灼热、烘热、燥热等)、肌肤异常(瘙痒、瘀点瘀斑、面红、不华、皮疹、干燥、痤疮等)、疼痛和出血指征等,尚有一些特殊表现如头昏、腹胀、失眠、烦躁、口干欲饮等出现频率也较高,这些四诊信息表征,可作为瘀热病机的辨证依据。2.瘀热相关病机演变复杂,但有主次可辨研究结果从不同层面揭示了“瘀热”病机的致病特征:病情复杂多变,见证多端;病位各异,但以肝肾为主;病人体质有强有弱;病邪以血瘀、血热两类复合证候为主,但每多与湿、痰、毒等相兼、复合为患,表明这些病机证素之间常常相互转化、动态演变。其中,“阴虚”病机证素出现频次达138(14%),表明犀角地黄汤针对的瘀热相搏证每多兼有阴虚。在成文之前,笔者为此特意向周教授请教这一结果,周教授认为:“瘀热与阴虚的关系包括两种情况,一是外感热病火热致瘀,伤及阴血;二是内伤杂病,阴虚内热,热与瘀结,阴虚瘀热并见”。另从犀角地黄汤主治功效而言,该方具有凉血散瘀、透热散邪和滋阴清热3个重要功效,方中不仅有水牛角、牡丹皮凉血散瘀,更有生地黄、白芍滋阴,所以本方对瘀热伴有阴伤者尤为适用。研究首次采用多种数据挖掘分析方法对周教授应用犀角地黄汤治疗难治性疾病的经验要素进行研究,阐明了犀角地黄汤的适应范围、瘀热病机信息表征的辨识要点、瘀热病机演变及兼夹复合特征和组方用药规律等,对进一步学习和领悟周教授倡导的瘀热病机新理论,并将之推广应用于临床应对疑难病症具有重要意义。选择前期已梳理完成的周教授纸质脉案资料和“周仲瑛教授门诊病案诊疗系统”累计12286例患者,将其中总计174208诊次资料全部输入“周仲瑛医案四诊信息数据库”中,通过电脑查找发现,其中应用犀角地黄汤原方(水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍)为主加减治疗,并且患者姓名、年龄、性别、诊断、四诊信息、病机(病位、病性)、治法、方药等资料完整者,共有317例。诊治时间跨度为1996年3月-2008年10月。317例患者就诊次数各不同,累计有2173诊次,针对本次研究目的,为避免统计分析时因样本信息数据重复造成的偏倚,对每例患者只保留首次选用犀角地黄汤加减治疗的脉诊资料,其余诊次资料均暂予删除。由于医案均是经周教授门诊口述,学生随时记录而保存下来的纸质或电脑数据库资料,存在错别字、诊断名词简化、四诊信息表述欠准确(如一词多种表述,同义语或简略语)、同种药物有不同表述等问题,因此首先要对这些脉诊信息数据进行预处理。采用SPSS13.0统计软件进行分析处理,对全部病案涉及到的四诊信息、病机证素、药物及其功效,采用描述性分析、关联规则分析、因子分析、广义字典模型等方法进行数据挖掘。317例患者中,男168例,52.83%,女149例,46.86%;年龄最小3岁,最大81岁,平均年龄为(42.40±18.22)岁。涉及143种不同疾病,疾病诊断共出现369次。其中,慢性乙型肝炎(37)、各种皮肤病(55)、肝癌(25)、肝硬化(24)、系统性红斑狼疮(24)、各种原因紫癜(19)、中风(17)、白血病(15)、血小板增多症(12)、血小板减少症(10)等11种疾病出现频次最多;出现5-10次的疾病有高血压(9)、丙肝(6)、白塞氏病(5)、肾炎(5),其他疾病出现1-4次(具体病名略),尚有不明诊断者(11)。这些疾病涉及具体相关系统及病例数,见表1。表明周教授选用犀角地黄汤治疗的难治性病证涉及到内外妇儿五官等多科疾病,表明瘀热相搏证临床分布具有广泛性。317例脉案涉及的主要四诊信息累计有208种条目。经聚类分析,结果显示这些信息之间具有一定的分布规律。对舌苔、舌质、脉象、热象、出血征、疼痛、肌肤和面色异常、月经等相关表现分别聚类分析结果,见表2。这些四诊信息作为瘀热病机临床信息表征,是周教授瘀热论治的主要依据。317例脉案累计涉及病位证素513频次,其中病位在肝、肾者共占73.94%,其次为络、脾胃,尚涉及到表、心、肺、胃、胆、胞宫、膀胱、下焦。表明瘀热病机不仅存在于外感热病营血分,还可影响到内伤杂病的多个病位,显示了瘀热致病的复杂性。表3显示,317例脉案中累计涉及病性证素1028频次,依次为热(火)>血瘀>阴虚>毒>湿,尚有风、痰、气虚、燥、气滞、阳虚、暑、血虚等出现。表明瘀热病机常与其他多种病机证素兼夹、复合为患,与临床实际符合。其中“阴虚”病机证素出现频次达138(14%),表明瘀热病机证素与阴虚病机密切相关,瘀热伤阴可能是周教授使用犀角地黄汤的重要依据之一。317例脉案处方累计涉及269种药物,且药物总计出现5360次,平均每例患者用药19.93味。主要用药除犀角地黄汤4味药物(水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍)外,其余13味高频次药物依次为紫草、生甘草、玄参、大黄、旱莲草、苦参、地龙、白薇、鳖甲、地肤子、山栀子、漏芦、僵蚕等均超过60次(>20%)。丹参、女贞子、白花蛇舌草、黄柏、茵陈、石斛、知母、狗舌草、枸杞子、半枝莲、鬼箭羽、地锦草、鸡内金、肿节风、凌霄花、泽兰、麦冬、槐花、白茅根等出现频次超过35次(11.04%)以上。按这些药物功效进行分类统计,结果显示在采取凉血化瘀法(32.56%)的基础上,与解毒(17.21%)、清热(12.98%)、化湿(10.70%