入院患者护理病历

入院病人护理评估班级：2016级人文社科六班学号：20162114118姓名：姚晓月过去一年内重要生活事件：有（冠脉支架手术）适应能力:能独立解决问题支持系统：照顾者：胜任家庭应对：能满足价值/信念型态Valuesandbeliefs宗教信仰：无体格检查体温：36.5℃脉搏：56次/分呼吸：16次/分血压：135/70mmHg身高：172cm体重：72kg全身状况：意识状况：清晰面容：正常营养：良好BMI=24.3WHO标准体位：自动体位步态：正常皮肤粘膜：颜色：正常湿度：正常弹性：正常完整性：完整压疮：无水肿：无瘙痒：无淋巴结：正常头部：眼睑：正常结膜：正常巩膜：正常瞳孔：正常对光反射：正常口唇：红润口唇粘膜：正常牙齿：完好颈部：颈强直：无颈静脉：正常气管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难：无呼吸音：正常啰音：无心率：56次/分心律：齐杂音：无腹部：外形：正常腹肌紧张：无腹平软压痛：无反跳痛：无肝肿大：无移动性浊音：阴性肠鸣音：4次/分钟肛门直肠：正常生殖器官：正常脊柱四肢：脊柱：正常活动：正常四肢：正常活动：正常神经系统：肌张力：正常肌力：5级肢体瘫痪：无Babinski征：无其他辅助检查结果OB隐血试验阴性；粪便常规正常；尿检正常。其他检查：血凝分析、血细胞计数、血清肌酐蛋白测定、肾功能、肝功能、血浆D-二聚体测定、肿瘤六项、电解质、甲状腺激素测定7项，检查结果未出来。护理诊断疼痛：胸痛，头痛胸痛与心肌缺血缺氧有关，头痛与血压升高有关。活动无耐力与心排血量下降、心肌缺血缺氧有关。焦虑：对冠脉植入支架术后状态不满意。有受伤的危险与头晕、视力模糊、发生直立性低血压有关。知识缺乏：缺乏疾病形成发展及用药相关知识。PC潜在并发症：心肌梗死潜在并发症：心力衰竭护理措施活动无耐力制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。运动项目：有氧步行、慢跑、简化太极拳等，初始锻炼强度不宜过大，时间不宜过长，可随着病人对运动的适应及心功能的改善，逐渐延长每日运动时间。心功能2级的患者，应适当限制体力活动，建议患者改变其不睡午觉习惯，并告知患者一定的午休时间有利于病情恢复及改善心脏供血情况。但可以做轻体力劳动或家务劳动。活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即停止活动。疼痛：胸痛，头痛减少引起或加重头痛的因素：为病人提供温暖、安静、舒适的环境。护士操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。头疼时嘱病人卧位休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。用药护理：指导病人遵医嘱用药，提高用药依从性，不停服，漏服，错时间服用。住院期间定时监测血压，注意观察药物不良反应。焦虑心理护理：耐心向病人解释疾病过程，解释各项检查意义及结果。应对患者的焦虑情绪充分理解，了解患者所需，指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要对患者积极配合和支持，当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应给予理解并设法进行疏导。知识缺乏了解患者需要哪些知识，缺乏哪些知识。针对患者缺乏知识，对疾病治疗、治疗药物知识的讲解要循序渐进，多次讲解，重复记忆。并在讲解后回问患者，了解患者对所补充知识的把握程度，并主动询问患者还有没有别的方面的知识想要了解的。有受伤的危险避免受伤：定时测量病人血压，并做好记录。当病人有头晕、眼花、视力模糊等症状出现时，应嘱病人卧床休息。避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加用床栏。指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再活动。护理目标增强患者对活动的耐受力。患者能叙述冠状动脉支架植入术后饮食、运动注意事项、药物的治疗作用。患者能低盐低脂饮食。患者能定期监测血压，并按时间复查。健康教育疾病知识指导让病人了解自己的病情。指导病人调整心态，学会自我心理调节，避免情绪激动。对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高其配合度。饮食指导低热量，低脂，低胆固醇，限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量应低于6g，增加钾盐摄入。应尽可能减少烹调用盐，建议使用量具；减少含钠盐调味品的使用量，减少含钠盐较高的加工食品。控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质，多吃水果蔬菜，增加粗纤维食物摄入。运动指导指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达到170-年龄。药物指导强调长期药物治疗的重要性，告知药物的名称、药物、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人遵医嘱按时按量服药。预防感冒（1）加强锻炼，注意饮食。要经常运动，保持足够的睡眠，不要有过分的压力。（2）尽量少吃油腻的食物，多喝水，多吃富含维生素和矿物质的食