胸腔镜荧光显影成像在肺段切除术的19例护理配合

[作者简介]杨愔寂，本科.E-mail:yanggegek24@126.com*通讯作者（Correspondingauthor).TelE-mail:Zhu.qinchun@胸腔镜荧光显影成像在肺段切除术的19例护理配合杨愔寂朱勤春*复旦大学附属中山医院上海200032摘要：目的：总结胸腔镜荧光显影技术在肺叶切除术中的护理配合。方法：回顾分析荧光成像系统在胸腔镜肺段切除术中的护理的经验。结果：19例在胸腔镜下荧光显影效果良好，患者均顺利完成手术。结论：精心的护理配合保证荧光显影技术在胸腔镜肺段切除术手术的质量。关键词：荧光成像；护理配合；手术室管理；胸腔镜；肺段切除Thoracoscopicfluorescenceimagingin19casesofpulmonarysegmentectomynursingcooperationYANGYin-ji,ZHUQin-chun*ZhongshanHospital,FudanUniversty,Shanghai200032,ChinaAbstract:Objective:Tosummarizethenursingcooperationofthoracoscopicfluorescenceimaginginpulmonarylobectomy.Methods:Thenursingexperienceoffluorescenceimagingsysteminthoracoscopicsegmentallungresectionwasretrospectivelyanalyzed.Results:All19casesunderwentthoracoscopicfluoroscopywithgoodresults.Conclusion:Carefulnursingcanensurethequalityoffluorescencesdevelopmentinthoracoscopicsegmentalpulmonaryresection.Keywords:fluorescenceimaging;Nursingcoordination;Operatingroommanagement;Thoracoscope;Lungresection随着环境污染的日益严重、人类生活方式的改变，近年来肺部疾病的患者人数呈现日益增多的趋势ADDINNE.Ref.{F56F03BC-142B-4AB5-838C-8C5176402CB1}[1]。与此同时，肺癌外科手术手术方式也在演变，以往肺部病变都需要切除一侧肺叶，然而目前可以通过更精细的分离，仅仅需要切除病变所在的肺段，然而在这样的背景下，胸腔镜荧光显影成像辅助技术悄然兴起ADDINNE.Ref.{157BB318-BEF0-4223-A0DA-5FD887D81465}[2]。1资料与方法1.1临床资料从2019年12月至2021年9月在复旦大学附属中山医院行择期胸腔镜下肺段切除术。其中男8例、女11例，年龄36-72（57.21±10.12），术后病理类型：肺鳞癌1例、淋巴瘤1例、炎症性病变1、肺腺癌16例。手术切除部位：右上肺S14例、右上肺S21例、右上肺S32例、右上肺S3+S1b1例、右下肺S65例、右下肺S7+S81例、左上肺S1+S24例、左上肺S3+4+51例。1.2手术方法1.2.1麻醉方式全麻（支气管）复合硬膜外联合麻醉。1.2.2手术过程以左上肺前段为例①患者取侧卧位，术野常规消毒铺中，于第8胁间腋中线作一长约1.5cm操作孔，于腋前线第4肋间取3cm操作孔，于听诊三角作一1.5cm操作孔，于戳孔置入trocar，放入胸腔镜；②探查胸腔，分离肺与胸壁粘连，分离肺裂，子吻合器钉仓切断水平裂。③使用超声刀打开前纵膈胸膜。结节位于前段b+c。分离左上肺静脉前段支，游离出前段静脉b+c支，近端使用Hem-o-lok夹闭后超声刀切断；分离左上叶支气管前段支，使用腔内直线切割缝合器关闭后离断，分离左肺动脉前段支；暴露b+c支，近端使用Hem-o-lok2枚夹闭后超声刀切断；④外周静脉推注吲哚氰绿注射剂，荧光显影提示段间平面，予腔镜直线切割缝合器切除左上肺前段肺组织。⑤仔纽探查可及病变，冰冻：左上肺前段浸润性肺腺癌，腺泡型为主。⑥清扫2、4、7、10组淋巴结。彻底止血，冲洗胸腔，支气管残端及肺创面敷以生物蛋白胶及止血纱布覆盖。⑦腋中线第8肋间切口置胸管一根，清点手术用物无误，逐层关闭切口。1.3手术配合1.3.1术前护理术前进入病房访视手术患者，了解患者基本情况和异常指标，并告知注意事项，向患者解释这类手术的优点、配合要点、手术过程，做好心理护理，以消除患者的紧张等不良心理状态，用通俗易懂的语言和患者交流，鼓励家属、朋友给予充分对患者的支持。1.3.2手术间准备夜班护士提前1小时调好房间的温度(22～24℃)，湿度(30%～60%)。1.3.3器械、仪器准备荧光显影成像系统一套，包括显示器、摄像系统、冷光器、电刀、超声刀、冲洗吸引设备、光纤导线、30°腔镜、12mmtrocar1套、腔镜五件套(电凝钩、电钩线、剪刀、分离钳、抓钳、吸引器头)、30°-90°精细分离长钳、Hem-o-lok绿夹、腔内直线切割闭合器，必要时备剖胸探查器械等。所有器械按要求及消毒技术规范进行灭菌。1.4常用药、常用耗材的准备①无菌水等冲洗胸腔。②9*24圆针可吸收线，用于缝合胸膜、肌肉，7*17圆整可吸收线支气管残端加固。③血管缝线，用于缝合血管。④腔内直线切割闭合器，用于组织切割和闭合。⑤止血纱布、生物胶水，用于创面止血。1.5巡回护士术中配合采用多种方式逐项核查患者。提醒麻醉师在划皮前30min使用抗生素，连接好负压吸引器、电外科手术设备、调整好手术灯光和手术床的角度。患者取健侧卧位90°，提前给患者穿上弹力袜或间歇式静脉充气泵，两手臂向前伸展放于双层托手架上呈环抱状，距腋窝10cm垫一高软枕，注意避免臂从神经受到损伤，约束上肢，露出手指，便手观察末梢循环。头下方垫高约20cm，耳廓展平，注意眼部不受压。固定架固定耻骨联合、骶尾骨，防止术中肢体晃动，两腿之间垫一软垫，健侧下肢屈曲60-70°，患侧下肢微屈5-10°。体位摆放过程中，注意保持补液、呼吸管路等管道的通畅，负极板黏贴在肌肉丰富的臀部或下肢部位，避开骨骼突起处。与洗手护士连接好各类成像导管、工作导线，调节光源亮度1/3-2/3，荧光控制脚踏置于术者侧。1.6洗手护士术中配合组装并检查腔镜器械，尤其是一些细小的关节和螺丝，按照手术步骤排列整理物品。协助完成消毒铺巾，固定各种管道、导线。器械护士按照手术进度传递手术刀、纱布、电刀、吸引器、trocar、镜头和腔镜器械、电凝钩、剪刀或超声刀;探查胸腔后，确保超声刀在游离组织过程中刀头无血痂。和医生确认后装好不同角度、高度钉仓。准备好胸腔引流管，关胸前清点器械、缝针、纱布。2结果手术过程平稳顺利，胸腔镜及荧光显影图像清晰，19例患者均未发生过敏反应、下肢深静脉血栓、压力性损伤等围术期并发症。3讨论3.1完善特殊用物的护理配合腔镜手术的视野完全由成像系统所提供，因此在手术中必须维持清晰的图像效果，以保证肿瘤的完整切除，对重要血管、神经组织的副损伤ADDINNE.Ref.{CF82A31D-2894-45A2-BE4F-4991D5087612}[3]。荧光成像技术的原理与作用机制是荧光染料剂——吲哚菁绿在血液中能与血浆蛋白或组织液蛋白结合，在流输送到靶器官时被近红外光线探测并激发出荧光，最终达到病变部位解剖结构及淋巴组织的快速识别，以便提高外科手术的精准切除与功能的最大保留ADDINNE.Ref.{5F38E894-3A90-46D8-A65C-EEB1F2E45ACE}[4,5]。其能够在显示器上输出常规胸腔镜和吲哚菁绿激发光下的画面，在一段时间内两种画面可根据术者的要求实现自由切换ADDINNE.Ref.{A6F533AF-C79C-49A6-A43D-D103BACED03C}[6,7]。因此在手术准备前期，巡回护士检查所需要的显影成像的设备匹配程度、近红外功能状态，其中包括摄像系统、近红外光源系统、摄像硬质镜头、激发脚踏板；在手术过程中，吲哚菁绿按照每公斤体重3mg进行静脉推注，同时采取多种措施联合提供优质图像，诸如：器械护士及时传递纱布擦拭镜身，给予碘伏涂抹镜面、温热盐水加热镜头以去除胸腔内外温度差造成的雾气；手术接受后，护理人员优先回收摄像镜头，注意轻拿轻放、妥善放置不受压，摄像头缆线、导管束以直径大于16cm正反画圈收纳，并做好仪器使用记录。3.2增强应急抢救能力鉴于术中需要吲哚菁绿作为染色剂，护理人员需要掌握其药物的特性，首先使用指定的灭菌注射用水溶解，严禁使用生理盐水等其它溶液。其次溶解药物要充分，可采取注射器反复抽吸、推注，检查玻璃壁确证无残留。再者，按说明书要求进行保存，其遇光和热时容易变质制，可能引发恶心、发烧、休克等反应。做好术中过敏性休克的抢救，推注药物以后监测生命体征的变化，必要时迅速准备盐酸肾上腺素、阿托品、多巴胺、地塞米松等，配合好麻醉医生进一步的抢救工作。胸腔镜在处理肺段血管、气管的辨认上技术难度较高，肺部血容量也较大，因此在应对可能出现的各种突发状况，比如：术中出血，护士需要具备稳定的心理素质、开放肺叶或段切除的经验，立即准备3-0到5-0的血管缝线止血、开放双路吸引器以利于查找出血点、开放器械处于备用状态、做好血液回输或输血的准备，启动双巡回、双洗手以增加应急抢救的能力ADDINNE.Ref.{EE0AB567-0BA2-46E0-835A-C7ABE03BF5C2}[8]。3.3降低围术期并发症的发生压力性损伤是围术期最被护理人员关注的并发症之一，肺部手术大部分采用90°侧卧位，受压部位较多，且与支撑物接触的组织又相对薄弱，因此有效的预防与评估显得极为重要ADDINNE.Ref.{D1049EDE-0831-4FB2-9804-BEAA765EEE44}[9]。首先，提供具有优质性能的手术床和体位支撑用具，铺设和体位摆放时注意敷料布单的干燥与平整，患者各种避免医源性的压力性损伤的发生。其次，在对患者进行干预措施之前，先进行压力性损伤的评估，根据中华护理学会手术室专委会在2021年推荐高兴莲等ADDINNE.Ref.{0BEC597F-8DCA-4D6A-9BE8-86FFA89C6D6A}[10]编制的《术中获得性压力性损伤危险因素评估》量表，具有较好的信效度。再者，可选择新型敷料对耳廓、肩肘、肋骨、股骨粗隆、膝外侧、足跟进行保护。4小结通过19例精细的护理配合与有效管理之下，充分熟悉荧光显影技术的作用原理、构建手术配合方案、完善的特殊用物的准备、增强手术配合的知识与操作技能等，能保证荧光显影技术在胸腔镜肺段切除术的顺利开展。ADDINNE.Bib参考文献[1]肺癌筛查白皮书[J].中国肿瘤临床与康复，2015，22(12):1511.[2]谢冬，陈昶，姜格宁.肺癌外科手术切口的演变与发展趋势[J].中国肺癌杂志，2016，19(06):343-346.[3]李星逸，李佳，王曦滔，等.吲哚菁绿荧光成像在胰腺外科中的应用进展[J].中华肝胆外科杂志，2021，27(5):393-396.[4]Egloff-JurasC，BezdetnayaL，DolivetG，etal.NIRfluorescence-guidedtumorsurgery:newstrategiesfortheuseofindocyaninegreen[J].IntJNanomedicine，2019，14:7823-7838.[5]王翠平，曾常春，关晓月，等.吲哚菁绿对大鼠脑皮层血管近红外光学特性及光学相干层析成像的影响[J].光谱学与光谱分析，2012，32(07):1766-1770.[6]曹珲，侍晔，董长青，等.荧光反染法与膨胀萎陷法在单孔胸腔镜肺段切除术中的应用效果观察[J].中国医刊，2022，57(01):96-98.[7]解明然，王高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