前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结转移的临床应用

前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结转移的临床应用

乳腺癌前哨淋巴结的检测是20世纪90年代以来乳房外科领域的一次里程碑进步。我们用放射性核素作为示踪剂探测乳腺癌前哨淋巴结,并根据前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫的病理结果来评价前哨淋巴结预测腋窝淋巴结有无转移的准确性及其临床应用价值。数据和方法1.病理组织学检测2000年5月～2001年4月我院乳腺外科收治的临床TNM分期为T1-2N0M0乳腺癌患者70例。年龄30～86岁,平均50.9岁。绝经前患者27例,占38.6%;绝经后患者43例,占61.4%。肿瘤位于外上象限的患者38例,占54.3%;外下象限10例,占14.1%;内上象限13例,占18.6%;内下象限7例,占10.0%;肿瘤位于乳晕下的患者2例,占3.0%。肿瘤最大径≤2.0cm的患者26例,占37.1%;肿瘤最大径为2.1～3.0cm患者24例,占34.3%;肿瘤最大径为3.1～5.0cm患者11例,占15.7%;肿瘤已行切除活检的患者9例,占12.9%。病理诊断为浸润性导管癌的患者58例,占82.8%;浸润性小叶癌3例,占4.3%;导管内癌伴早期浸润4例,占5.7%;髓样癌2例,占2.9%;粘液腺癌2例,占2.9%;湿疹样癌1例,占1.4%。雌激素受体阳性的患者41例,占58.6%;阴性的患者22例,占31.4%;不详的患者7例,占10.0%。孕激素受体阳性的患者38例,占54.3%;阴性的患者24例,占34.3%;不详的患者8例,占11.4%。HER2/neu受体阳性的患者38例,占54.3%;阴性的患者25例,占35.7%;不详的患者7例,占10.0%。手术方式为改良根治术51例,占72.9%;根治术11例,占15.7%;乳腺癌区段切除加腋窝淋巴结清除术8例,占11.4%。2.coolid3.3放射性示踪剂为99m锝标记的硫胶体(99mTc-Sulphurcolloid,99mTc-SC),由复旦大学附属肿瘤医院核医学科制备,标记率>95%,新鲜制备后使用。γ探测仪为泰科曼公司提供的Navigator以及CapintecGammedIV。3.前哨淋巴结活检(1)示踪剂的注射:术前10～16h将99mTc-SC注射在肿瘤周围的3,6,9,12点的乳腺组织中。已经接受活检的患者在残腔周围注射放射性药物,注意避免注入残腔内。注射尽量靠近肿瘤周围1～3mm进行,同时避免污染皮肤以及服饰。每一点的注射体积为0.5～1.0ml,总体积为2.0～4.0ml,放射活度为1.0～2.5mCi。(2)热点的探测:术前采用γ探测仪由注射点向腋窝、内乳区、锁骨上区及锁骨下区反复探测放射性药物热点的分布情况。热点的定义为腋窝或内乳区注射点以外的放射性计数最高的点,其10sγ-计数至少高出25点。找出热点后在皮肤上做出标记。(3)前哨淋巴结活检的方法:连续硬膜外麻醉成功后,患者取平卧位,患侧手臂外展90°后常规消毒铺巾。先切取肿块送冰冻检查证实诊断。而后在皮肤标记的热点附近选取前哨淋巴结活检的切口,约3～5cm长,方向与准备行腋窝清扫的切口一致并取活检。在部分病例中先按设计切口分离腋窝区皮瓣后进行活检。术中在γ-探测仪导引下找到放射性核素浓聚的淋巴结即前哨淋巴结,予以摘除。前哨淋巴结摘除后,前哨淋巴结周围腋窝的淋巴脂肪组织放射活性计数应小于放射性计数最高的淋巴结的10%,如果大于10%,术者需要再进一步用γ-探测仪寻找可能存在的前哨淋巴结。在腋窝淋巴结清扫标本中仍未能探测到前哨淋巴结者为活检失败。切取的淋巴结的部位(与胸小肌的关系)以及体外放射计数均分别记录。4.免疫组织化学前哨淋巴结标本按照热点数目和放射计数的大小命名为前哨淋巴结1,2等,甲醛固定,送病理检查。淋巴结按其长轴一分为二,包埋。常规行4μm石蜡切片、HE染色,观察其内是否有癌转移。对于43例患者的65枚HE染色阴性的前哨淋巴结在原石蜡块平面的基础上再进行切片各3张。2张行CK8,CK19(DAKO公司产品)免疫组织化学染色,一张行HE染色。再次观察有否癌细胞。如果发现淋巴结内有单个分散的恶性可疑细胞,同一水平上再次切片行KP-1免疫组织化学染色与组织细胞进行鉴别。研究中免疫组织化学方法使用ABC二步法。结果判定:CK8,CK19表达蛋白位于细胞膜,根据细胞膜的棕色染色再结合细胞形态确定为癌细胞。同时参考HE染色的石蜡切片比较形态学的差异。5.统计处理四格表精确检验。统计软件为SPSS10.0。结果1.病例检查过程70例患者中成功发现前哨淋巴结的有67例,发现率为95.7%(67/70)。1例患者术中虽然探测到热点,并给予摘除,但病理检查示其并非淋巴结结构。我们把此例也视为活检失败。7例患者只有前哨淋巴结有癌转移,占10.4%(7/67)。67例前哨淋巴结活检成功的患者中,共检出前哨淋巴结的总数为111个,平均每例患者为1.6个。前哨淋巴结数目为1个的患者40例,占59.7%,2个的16例,占23.9%,3个的7例,占10.4%,4个以及5个的各2例,各占3.0%。除1例患者在内乳区探及前哨淋巴结并经活检证实,其余患者的前哨淋巴结均位于腋下群。腋窝清扫标本中找出的非前哨淋巴结为5～20个,平均为12.3个。2.阳性实验结果前哨淋巴结对腋窝淋巴结状况预测的敏感性为82.8%(24/29),特异性为100%(24/24),假阴性率为17.2%(5/29),假阳性率为0(0/29),准确性为92.5%,阳性预测值为100%,阴性预测值为88.4%。3.术中对淋巴结的冷冻切割15例患者的前哨淋巴结术中行冰冻切片检查,5例患者前哨淋巴结阳性,10例阴性,冰冻切片检查结果与其同一水平的石蜡切片结果完全符合。4.免疫组织病理学检测43例患者的65枚HE染色阴性的前哨淋巴结,CK8及CK19免疫组织化学染色均为阴性,有5例患者前哨淋巴结中发现异形性细胞,有经验的病理科医生认为此为淋巴结内的网状内皮细胞或者组织细胞,KP-1免疫组织化学染色为阳性。5.乳腺癌肿瘤前哨淋巴结活检的准确性总的研究按时间的先后一分为二,研究的前半部分的35例患者前哨淋巴结的发现率为91.4%,而后半部分35例患者的发现率为100%。乳腺肿瘤>2cm和≤2cm的患者,前哨淋巴结活检的准确性分别为84.8%和100%。年龄大于50岁和小于等于50岁的患者,前哨淋巴结活检的准确性分别为85.7%和97.4%。病灶位于外上象限和其它象限的患者,前哨淋巴结活检的准确性分别为88.6%和96.9%。上述结果的差异无显著性意义(P>0.05)。9例活检后的患者无一例假阴性。乳腺癌前哨淋巴结活检近10年来,大量的临床数据证实了前哨淋巴结的存在,众多的方法使临床医生有可能准确地找出前哨淋巴结(表1)。1997年Turner等对60例前哨淋巴结阴性乳腺癌患者的1087枚非前哨淋巴结用HE和免疫组织化学法进行了检测,仅发现1枚非前哨淋巴结有癌转移。2000年Weaver等用同样的方法对195例前哨淋巴结阴性乳腺癌患者的非前哨淋巴结进行了检测,仅发现3例患者非前哨淋巴结有癌转移。目前用前哨淋巴结活检方法预测腋窝淋巴结有否癌转移的准确性已达95%～98%。1994年Giuliano等报道了174例乳腺癌前哨淋巴结活检的临床结果,前哨淋巴结活检的发现率为66%,假阴性率为4.4%。如果将Giuliano的174例患者分为前87例和后87例2组时,前后2组前哨淋巴结活检的发现率分别为58.6%和72.4%,假阴性率分别为9.8%和0,Giuliano的报道说明前哨淋巴结活检方法的掌握需要有一个学习的过程。本研究同样发现前35例和后35例患者前哨淋巴结的发现率分别为91.4%和100%。乳腺癌前哨淋巴结活检包括以放射性核素作为示踪剂的前哨淋巴结活检;以蓝色染料作为示踪剂的前哨淋巴结活检;以及同时运用放射性核素和蓝色染料作为示踪剂的前哨淋巴结活检3种方式。示踪剂的注射方法有肿瘤周围4点注射、肿瘤上方皮下注射、同一象限乳晕旁注射。我们采用放射性核素作为示踪剂,示踪剂于肿瘤周围4点注射,前哨淋巴结的发现率为95.7%,准确性为92.5%,假阴性率为17.2%,但如果按照目前文献报道常用的假阴性率计算方法:假阴性率=假阴性的病例数/活检成功的病例数假阴性率为7.4%。前哨淋巴结活检的开展,使临床病理学家有可能对前哨淋巴结进行更为详尽的检查。对前哨淋巴结进行连续切片,可使前哨淋巴结中微转移癌的检出率提高10%。用抗角蛋白的单克隆抗体对前哨淋巴结的组织切片行免疫组织化学染色,可使淋巴结的微转移癌更易被发现,本研究显示和HE切片同一层面的切片行免疫组织化学染色,并不能提高淋巴结微转移癌的检出率。2001年美国肿瘤学年会上Giuliano报告了对前哨淋巴结微转移癌临床意义的前瞻性研究结果,发现用连续切片检查或免疫组织化学检查发现的有前哨淋巴结微转移癌的乳腺癌患者,其预后和前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者无差别。RT-PCR检测淋巴结内微转移癌是一种敏感的方法,但目前尚无特异的引物,因此RT-PCR检测淋巴结内微转移癌有较高的假阳性率,该方法目前尚处于临床前期。对前哨淋巴结行术中冰冻切片检查,可使外科医生在手术中快速、准确地得到前哨淋巴结的病理检查结果,但冰冻切片有较高的假阴性。Veronesi等报道了107例乳腺癌前哨淋巴结活检冰冻切片的检查结果,其中18例冰冻切片报告出现假阴性,假阴性率为17%,假阴性的主要原因是常规的冰冻切片不能发现淋巴结的微转移癌,因此目前判断前哨淋巴结有无癌转移主要依据石蜡切片。我们对15例患者的前哨淋巴结术中行冰冻切片检查,5例患者前哨淋巴结阳性,10例阴性,冰冻切片检查结果与其同一水平的石蜡切片结果完全符合,但由于病例数少,尚不能得出结论。肿瘤大小、部位及患者的年龄是影响前哨淋巴结发现率和活检准确性的因素。肿瘤较大的患者可能因为有多个淋巴管引流到腋窝,或者因为肿瘤大者腋窝淋巴结转移的机率本身就高,肿瘤细胞堵塞输入淋巴管后阻碍了淋巴显像试剂的正常通过,使其通过旁路到达其它的淋巴结,这显然会增加假阴性。已有的资料显示如果肿瘤<2cm,前哨淋巴结活检的假阴性率为0。我们的研究显示肿瘤>2cm和≤2cm的患者前哨淋巴结活检的假阴性率分别为15.2%和0。外上象限的肿瘤因为离腋窝近,注射放射性核素后热点的识别易受散射的干扰,同时示踪剂容易扩散到多个淋巴