间断硬膜外注射与持续硬膜外输注在

尊敬的编辑您好，已逐条回复专家提出的问题，修改内容以红色表示。1、 文章前言说"现有的研究较少，且部分研究结论不一致。”但怎么不一致并没有说明。其实这一点应该阐述清楚，不在前言中阐述就应该在讨论中详细阐述。如果已有的研究确实存在不一致的地方，那就能体现出本文研究的价值，否则只是简单重复别人的研究而已。答：不一致之处已在讨论中加以论述。2、 方法中镇痛要"确保VAS降至《2分”，否则就认为失败、病例要被剔除。这个标准过于严格了吧？因为越到产程后期宫缩越强烈，原来非常满意的镇痛效果到后来也会有所减弱。而且该标准也与结果不符，从结果来看两组镇痛后60min到宫口开全时的平均VAS评分都大于2,按照方法的叙述应有一半左右的病例被视为镇痛失败而剔除，但实际一例也没有剔除。所以肯定是哪里出错了。答：此处是我们表述有误，确保VAS降至《2分，并非意味着确保产妇每个观察时点VAS评分都《2分，而是当产妇在连续有效按压2次PCEA后仍感觉疼痛，麻醉医师进行评估后额外给予镇痛药物5-10ml时，此时确保VAS降至W2分。每次PCEA量为5ml，锁定时间20min，两次PCEA即20min内注射10ml的镇痛药物，加上麻醉医师额外使用的药物，短时间内药物量足够大，此时若VAS仍大于2分，考虑硬膜外镇痛效果不佳，因此视为镇痛失败，排除出本研究，研究中未发现1例这种情况。为免引起误解，已在正文中进行修改。3、 方法中改良Bromage评分小于3级(无法弯曲踝关节)视为发生运动阻滞肯定不合适，3级是改良Bromage评分中最严重的运动阻滞情况。答：此处是笔误，已改为大于0级4、 方法中请解释宫口是按什么规则检查的，定时查还是需要时就查？出现爆发痛时的宫口扩张数据是如何得到的？答：宫口为间隔1h-1.5h定时查，首次爆发痛时宫口扩张数据参考最近10min内检查数据，即10min内检查过宫口或计划在10min内检查宫口，若前两项均不满足，则在爆发痛发生时检查，已在方法中加以论述。5、 满意度本身就是一种很主观的指标，在评分(0~100)时个体差异非常大，两组这么小的数字差别(86.1±2.9vs83.1±3.4)就能有统计学意义实在意外，而且，临床意义有吗？请讨论时予以解释。答：两组产妇满意度区别不大，但经过统计分析发现F值=1.565,P=0.002有统计学意义，我们也很惊讶，但因有统计学意义，故根据统计结果得出IEB组产妇满意度高于CEI组的结论，确实有欠考虑，因满意度影响的因素很多，已在讨论中加以分析解释。6、 罗哌卡因浓度问题，临床实践过程中镇痛效果优良率能否达到？答：试验前查询文献发现，分娩镇痛中罗哌卡因的浓度一般为0.0625%-0.1%之间，临床实践中我科一般采用0.065%-0.08%之间的浓度复合0.3ug/ml舒芬太尼，可以达到90%以上的优良率，本研究中宫口开全时的VAS评分在2左右也可以说明这一点。7、 产妇满意度往往由多种因素构成，如何评定？应适当交代。答：我们测定的是产妇对于镇痛效果的满意度，采取0-100分，让产妇自行评判。已在正文中加以交代。8、 结论：IEB+PCEA较CEI+PCEA更有效，对临床实际有积极指导意义，可降产妇低费用，减少麻醉科人力，有利于分娩镇痛工作普及开展，因此，结论应当慎重、可靠。答：已做出修改使结论更慎重，可靠9、 相关问题交代？：如：产程影响、婴儿影响、会阴侧切时疼痛处理等。我院的会阴侧切率为15%左右，本研究中会阴侧切为7例，因此没有针对此项进行统计。产程影响和婴儿影响已在讨论中加以论述。10、 加引本刊文献一条。答：已加引一篇文献。11、 其他一些问题批注于文中。答：已做出相应修改间断硬膜外注射与持续硬膜外输注在

自控硬膜外分娩镇痛中的比较吉杰徐振东金春红刘志强【摘要】目的 比较间断硬膜外注射（intermittentepiduralbolus，IEB）与持续硬膜外输注（continuousepiduralinfusion，CEI）分别复合自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）在分娩镇痛中的效果。方法硬膜外镇痛下行分娩镇痛的单胎足孕初产妇50例，20-40岁，ASA分级I-II级，随机分为两组（n=25）：IEB+PCEA（A组）、CEI+PCEA（B组），镇痛药物配方均为0.075%罗哌卡因复合0.3ug/ml舒芬太尼。A组每小时硬膜外单次注射8ml，B组为持续输注8ml/h。两组产妇PCEA剂量均为5ml，锁定时间20min，每小时最大剂量25ml。记录镇痛前、镇痛后5、10、30、60min及宫口开全时的视觉模拟（VAS）评分，爆发痛的发生情况，PCEA的使用率和局麻药用量；记录母胎分娩结局及药物不良反应。结果A组产妇每小时镇痛药物消耗量及爆发痛发生率显著低于B组（p<0.05），首次爆发痛时宫口大小及时间显著大于B组（p<0.05），产妇满意度A组显著高于B组（p<0.05）结论IEB+PCEA较CEI+PCEA在预防和推迟爆发痛发生上更有效，同时每小时镇痛药物消耗量更少，产妇满意度更高。【关键词】镇痛，产科；分娩；注射，硬膜外；规律间断基金项目：上海市科委医学引导类项目15411967800）作者单位：200040，同济大学附属第一妇婴保健院（吉杰，徐振东，金春红，刘志强）通信作者：刘志强，Email：drliuzhq@Arandomizedcomparisonofintermittentboluswithcontinuousinfusionincombinationwithpatient-controlledepiduralanalgesiainlaborJiJie,XuZhendong,JinChunhong,LiuZhiqiang.DepartmentofAnesthesiology,ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,Shanghai200040,ChinaCorrespondingauthor:LiuZhiqiang.Email:drliuzhq@[Abstract]ObjectiveTocomparetheeffectofintermittentepiduralbolus（IEB）withcontinuousepiduralinfusion(CEI)incombinationwithpatient-controlledepiduralanalgesiaforlabor.MethodsFiftyhealthyASAI-IInulliparousparturients,aged20-40yearsold,wereequallyrandomizedintogroupA(IEB+PCEA)andgroupB(CEI+PCEA).GroupAreceivedIEBwith8mlof0.075%ropivacaineand0.3ug/mlsufentanilhourly.GroupBreceivedthesamedoseofsolutionviaCEI.AllparturientshadaPCEAbolusvolume5ml,lockouttimeof20minsandmaximumhourlydose25ml.TheVASscoreswererecordedbeforeandat5,10,30,60minsafteranalgesia.Incidenceofbreakthroughpain,useofPCEA,consumptionofropivacaine,obstetricoutcomes,adverseeffects,Apgarscoresandoverallmaternalsatisfactionwithanalgesiawererecorded.ResultsThehourlyconsumptionofropivacaineandincidenceofbreakthroughpainweresignificantlyloweringroupAthaningroupB(bothp<0.05).ThemeantimetofirstbreakthroughpainanddegreeofcervicaldilationatthattimeweresignificantlylongeringroupA(bothp<0.05).Adverseeffects,modeofdeliveryandneonataloutcomewerecomparableinbothgroups..Conclusion MaintenanceofepiduralanalgesiawithIEBcomparedwithCEIresultedinlowerincidenceofbreakthroughpainandalongerdurationofeffectiveanalgesiawithgreaterpatientsatisfactionbesideslessanalgesicconsumption.【Keywords]Analgesia,obstetrical；Labor；Injection,epidural；Regularintermittent；目前，分娩镇痛技术越来越为普及，2001年美国有77%的产妇接受了分娩镇痛【1】，2014年我院的分娩镇痛率也超过七成，椎管内分娩镇痛技术已成为减轻分娩疼痛的金标准⑵，其中，持续硬膜外输注(continuousepiduralinfusionCEI)模式已成为一种较为成熟、有效的给药方式，但也存在镇痛不足、易发生运动阻滞等缺点【3]。针对上述情况，近年来，一些有关间断硬膜外注射(intermittentepiduralbolus，IEB)这一新型给药方式的研究逐渐增多，但多为IEB与CEI直接比较，复合自控硬膜外镇痛(patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA)的研究较少，且部分研究结论并不一致，尚待进一步探索。因此本研究将比较传统的CEI+PCEA与新型的IEB+PCEA两种给药方法在分娩镇痛中的效果。1对象与方法1.1研究对象选择50例美国麻醉医师学会(ASA)分级I或II级自愿接受分娩镇痛的单胎足孕初产妇，年龄20岁〜40岁，体重50kg-100kg，高中以上文化程度。排除标准：合并有各种产科合并症(前置胎盘、凝血功能障碍、子痫前期、HELLP综合征)，胎位不正(非头先露)、腰椎穿刺禁忌症、严重贫血(Hb<60g/L)，神经精神疾病史，身高小于150cm,要求镇痛时宫口扩张超过5cm。将产妇按随机数字表法分为A组（IEB+PCEA）和B组（CEI+PCEA）。本研究得到本院伦理委员会批准和入选产妇的知情同意。1.2方法所有产妇镇痛前开放上肢外周静脉通路，连接监护仪监测生命体征后,产妇取右侧卧位在L3〜L4椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管，导管留置3〜5cm。平卧后注射1%盐酸利多卡因3ml作为试验剂量，观察5min后如无局麻药入血和全脊麻症状后再注射0.075%罗哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼混合液8ml，用针刺法每隔5min测试感觉神经阻滞平面直至平面达到T10，若给药30min后阻滞平面仍未达到T10且产妇仍感觉疼痛（VAS>2），则再注射前述混合液5ml，若45min后平面仍未达到T10，此产妇排除出本次研究，并且重新行硬膜外穿刺。阻滞平面达到T10时，记为T0时点。两组产妇镇痛药物配方均为0.075%罗哌卡因+0.3ug/ml舒芬太尼混合液°B组产妇在T0时立即开始持续输注，输注速度为8ml/h；A组产妇在T0后30min开始bolus输注，单次药量8ml，输注速度4ml/min，间隔时间60min。两组产妇PCEA剂量均为5ml，锁定时间20min，每小时最大剂量25ml。A组中，如果产妇成功触发PCEA，则bolus药量在最后一次PCEA后20min进行。若产妇在连续有效按压2次PCEA后仍感觉疼痛，麻醉医师进行评估后可给予0.075%罗哌卡因5-10ml，确保在进行上述处理后产妇VAS能够降至W2分，若VAS仍超过2分，视为镇痛失败，排除出本研究。当产妇出现收缩压下降N镇痛前30%时定为发生低血压，静脉注射麻黄碱，每次为5mg。间隔1h-1.5h定时检查宫口大小，首次爆发痛时宫口大小取最近10min内检查数据，即10min内检查过宫口或计划在10min内检查宫口，若前两项均不满足，则在爆发痛发生时检查。1.3观察指标连续监测产妇的的血压、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）及胎心，记录镇痛前、镇痛后5、10、30、60min及宫口开全时的视觉模拟（VAS）评分（0无痛-10剧痛）。记录触发PCEA的人数，触发首次PCEA的时间，爆发痛（VASN4）的例数，首次爆发痛发生的时间及宫口扩张的程度，记录单位时间（小时）罗哌卡因消耗量，恶心呕吐、低血压发生情况。分娩结束后记录产妇对于镇痛效果的满意度（0不满意一100很满意），请产妇自行评判。采用改良Bromage评分，在镇痛后的30min,60min记录下肢运动情况，以后每隔60min记录一次，直至宫口开全，评分大于0级（无法弯曲踝关节）视为发生运动阻滞。记录第一产程时间（min），器械助产例数、剖宫产例数。记录新生儿Apgar评分及产妇总失血量。1.4统计学分析应用SPSS19.0统计软件。计量资料以元±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用X2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果所有产妇均顺利完成硬膜外麻醉穿刺置管且无中途退出。2.1两组间一般资料比较两组间产妇年龄、身高、体重、孕周、镇痛前宫口大小、人工破膜率差异均无统计学意义（P值均>0.05）（表1）表1两组产妇的一般资料比较（n=25，元土s）组年龄身高体重孕周镇痛前宫口大小人工破膜别岁cmkg周cmn(%)A组28.2±2.7160.6±5.670.2±7.839.0±0.92.4±0.713(52%)B组27.8±3.7161.3±5.771.6±9.339.0±0.82.5±0.98(32%)注：A组：IEB+PCEA；B组：CEI+PCEA2.2镇痛效果2.21A组产妇爆发痛发生率显著小于B组（P<0.05）。首次爆发痛时宫口大小及时间A组显著大于B组（P<0.05）。达到T0的时间、PCEA使用率、首次PCEA时间差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。表2两组产妇镇痛效果比较（n=25，F土s）组别达到T0时间min首次PCEA时间-min首次爆发痛时宫口大小cm首次爆发痛时间min爆发痛n（%）PCEA使用n(%)A组14.0±3.7273.5±88.57.7±0.6a406.6±51.3a3(12%)a10(40%)B组15.1±2.5226.2±77.75.7±1.2251.1±54.79(36%)13(52%)注：与B组比较，aP<0.05；A组:IEB+PCEA；B组:CEI+PCEA2.22两组间产妇镇痛前、镇痛后5、10、30、60min及宫口开全时的视觉模拟（VAS）评分差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3两组产妇镇痛前及镇痛后各时点的VAS评分（n=25,x土s,分）组别镇痛前镇痛后5min镇痛后10min镇痛后30min镇痛后60min宫口开全A组8.6±0.66.0±1.23.2±0.81.9±0.72.2±0.52.2±0.5B组8.6±0.56.4±0.83.6±1.12.1±0.52.3±0.62.2±0.6注：A组：IEB+PCEA；B组：CEI+PCEA2.3镇痛药物消耗量及有效PCA次数A组产妇每小时镇痛药物消耗量及有效PCA次数显著低于B组（P<0.05）（表4）。表4两组产妇镇痛药物每小时消耗量及有效PCA次数（X+s）组别例数（例）每小时消耗量（ml）有效PCA次数（次）A组258.78±1.01a0.4±0.5aB组2510.84±1.530.9±1.0注：与B组比较，aP<0.05；A组：IEB+PCEA；B组：CEI+PCEA2.4分娩结局A组产妇满意度评分显著高于B组（P<0.05）。两组产妇第一产程、总失血量、1minApgar评分、缩宫素使用率、、器械助产率、剖宫产率差异均无统计学意义（P>0.05）（表5）。表5两组产妇分娩结局比较（n=25,X土s）组别第一产程min总失血量mlApgar评分分满意度分缩宫素使用n（%）器械助产n（%）剖宫产n（%）A组479.3±204.7316.0±74.59.4±1.186.1±2.9a24(96)4(16)3(12)B组521.1±185.9281.7±39.49.7±0.583.1±3.421(84)3(12)2(8)注：与B组比较，aP<0.05；A组：IEB+PCEA；B组：CEI+PCEA2.5药物副反应两组产妇均无恶心呕吐和运动阻滞发生，低血压A组1例，B组2例，无统计学差异。本研究结果显示，IEB+PCEA组产妇满意度高于CEI+PCEA组，且前者爆发痛的发生率显著低于后者，首次爆发痛发生的时间较后者推迟，且首次爆发痛时IEB+PCEA组宫口大小显著大于CEI+PCEA组，另外，每小时镇痛药物消耗量IEB+PCEA组显著降低。两组产妇在运动阻滞等药物副反应发生及分娩结局上均无统计学差异。有研究发现，IEB和CEI在爆发痛发生率上无显著差异【4】，但也有研究得出了不同结论，即IEB在预防及推迟爆发痛的发生上比CEI更有效【5】。本研究也得出了相同结果°Chua⑹等发现，在分娩镇痛的前三个小时，IEB组感觉神经阻滞平面比CEI组更高，镇痛维持时间更长。离体试验表明，当采用10.5ml/h恒速持续给药时，药液绝大部分经硬膜外导管的近端孔流出；而采用bolus（推注）给药时，硬膜外导管的近端远端孔都有药液流出【7】，这提示在相同剂量时，采取bolus给药，药物的阻滞范围更广，可能是IEB比CEI镇痛效果更好的原因。本研究中，IEB组产妇满意度比CEI组更高，与Lim等【5】的研究一致，但两者数值相差不大，可能需要更大样本的研究来进行比较，也有研究中两者产妇的满意度无显著差异【8】。在Leo等【6】的研究中，IEB组时间加权镇痛药物消耗量显著低于CEI组，且首次PCEA的时间较CEI组推后。另有研究表明达到相同的镇痛效果，IEB相较CEI，罗哌卡因的总用量显著降低⑼。但也有研究发现，IEB组麻醉药的消耗量与CEI组对比无显著差异【8】。本研究结果表明，IEB组有效PCA次数较少，单位时间（小时）镇痛药物消耗量，显著降低。药物在人体硬膜外腔的扩散并非一成不变，而是取决于给药的速度及压力【10】。Bolus注射时，药物在硬膜外腔的扩散比持续输注更均匀、范围更广，镇痛效果更好，造成产妇使用PCEA的频率次数减少，从而其单位时间内消耗镇痛药物更少。CapognaG等m】研究显示，CEI组中运动阻滞的发生率显著高于IEB组；与之不同，本研究未发现两组产妇发生运动阻滞，但在CEI+PCEA组中有2例产妇自述在进行坐球分娩时，双下肢存在轻微无力感，但改良Bromage评分均未达到运动阻滞的标准。与前者结论不同的原因可能是，前者采用了一种新Bromage评分，比本研究使用的改良Bromage评分更敏感，另外其选用了布比卡因作为镇痛药物，而布比卡因相较罗哌卡因更易发生运动阻滞⑹，这也许造成了较高的运动阻滞发生率。本研究中，两组产妇中各有2例因胎窘而中转剖宫产，另1例剖宫产的原因为产程停滞，两组在母胎分娩结局上并无差异，新生儿Apgar评分均在9分以上，未发生胎儿窒息，与报道一致【4,8,12】。然而，也有研究等得出了不同的结论，CEI组产妇中器械助产率达到了20%，远高于IEB组的7%【11】。综上所述，采取CEI+PCEA和IEB+PCEA进行分娩镇痛均能达到良好的镇痛效果，但IEB+PCEA在预防和推迟爆发痛发生上更有效，同时单位时间内镇痛药物消耗量更少。本研究仅观察了IEB+PCEA在初产妇中的作用，对于经产妇的影响还待进一步研究，以期得到更为全面的临床资料。参考文献NationalHealthService.MaternityStatistics2008-09.Availablefromhttp://www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/hospital-care/maternity/nhs-maternity-statistics-2008-09(accessed20August2010)HeesenM,BohmerJ,KlohrS,etal.Theeffectofaddingabackgroundinfusiontopatient-controlledepidurallaboranalgesiaonlabor,maternal,andneonataloutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnesthAnalg,2015,121(1):149-158.CapognaG,StirparoS.Techniquesforthemaintenanceofepidurallaboranalgesia[J].CurrOpinAnaesthesiol,2013,26(3):261-267.LeoS,Ocampo,CE,LimY,etal.Arandomizedcomparisonofautomatedintermittentmandatoryboluseswithabasalinfusionincombinationwithpatient-controlledepiduralanalgesiaforlaboranddelivery[J].IntJObstetAnesth,2010,19(4):357-364.LimY,SiaAT,OcampoCE.Automatedregularbolusesforepiduralanalgesia:acomparisonwithcontinuousinfusion[J].IntJObstetAnesth,2005,14(4):305-309.ChuaSM,SiaAT.Automatedintermittentepiduralbolusesimproveanalgesiai