血液病学复习资料

血液系统疾病第一章、血液病学总论【基本规定】（1）掌握血液病的常见症状和体征；（2）熟悉血液病的试验室检查；（3）理解血液系统构造、功能及发育过程及血液病的防治。血液病学(hematology):研究血液和造血组织的构造、功能及疾病的医学科学的一种独立分支学科。【血液系统构造】造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。造血功能：胚胎期：中胚叶造血期—卵黄囊

胎儿期：肝脾造血期—肝脏、脾脏

出生后（4周后）：骨髓造血期—骨髓、胸腺、淋巴结；*当骨髓储备局限性，需要额外造血，则会出现髓外造血（肝、脾等）【血液系统疾病】指原发（如白血病）或重要累及血液和造血器官的疾病。分类：①红细胞疾病；②粒细胞疾病；③单核细胞和巨噬细胞疾病：恶性组织细胞病等；④淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等。⑤造血干细胞疾病：再障、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等；⑥出血性及血栓性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血以及血栓性疾病等；⑦脾功能亢进。常见症状：贫血、发热、出血倾向、骨痛、肝/脾/淋巴结肿大、皮肤体现（瘙痒）常见体征：皮肤黏膜颜色、黄疸、出血点、结节；胸骨压痛；有无肿块；试验室检查：血常规、骨髓涂片、细胞化学染色骨髓和血细胞形态、免疫表型、细胞和分子遗传学（染色体检查、基因诊断）、骨髓活检病理组织学、淋巴结和肿块的穿刺涂片及切片的病理学检查、多种贫血的试验检查、出凝血试验等。治疗：1.一般治疗、清除病因

2.保持正常血液成分和功能：补充造血所需、刺激造血、脾切除、成分输血

3.清除异常成分：化疗、放疗、诱导分化、免疫克制、抗凝/溶栓4.靶向治疗、造血干细胞移植HSCT第二章、贫血概论【基本规定】（1）掌握贫血的概念、贫血的分类。（2）熟悉贫血的临床体现，贫血的试验室检查，贫血的诊断环节和治疗措施；（3）理解贫血的病因和发病机制。【概述】贫血(anemia)：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运送足够的氧至外周组织而产生的综合征。临床上以血红蛋白(Hb)浓度(g/L)替代，我国规定贫血：海平面地区，成年男＜120，女＜110，孕妇＜100（WHO分别高10)；小朋友6岁如下＜110，6~14岁＜120。影响原因：①血浆相对增多：妊娠、充血性心衰；②血浆相对减少：脱水（腹泻）、烧伤、糖尿病酸中毒；③血浆和红细胞量均减少：急性失血（Hb6h后开始下降）【分类】按进展速度：急性、慢性。按红细胞形态：大细胞性(巨幼)、正常细胞性(再障)、小细胞低色素性(缺铁)按血红蛋白浓度(g/L)：极重度＜30≤重度＜60≤中度≤90＜轻度按发病机制&病因：①RBC生成减少：造血细胞、造血调整、造血原料局限性/运用障碍

②RBC破坏过多：溶血性贫血HA

③失血性贫血：急性失血、慢性失血（常合并缺铁性贫血）【临床体现】见诊断部分【诊断】病史：现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险原因暴露史体检：皮肤、粘膜苍白程度，心率或心律变化，呼吸频度异常等；

贫血的伴随体现：溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫等。试验室检查：血常规、骨髓和贫血发病机制检查【治疗】对症治疗&对因治疗第三章、缺铁性贫血【基本规定】（1）掌握临床特性和防治措施。（2）熟悉本病病因和发病机制。（3）理解正常体内铁的代谢。【概述】缺铁性贫血(IDA)：由于体内贮存铁缺乏，血红素及血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。流行病学：最常见，婴幼儿、育龄妇女、青少年发病率高；铁代谢：

体内铁=功能状态铁(血红蛋白铁、转铁蛋白铁)+储存铁(铁蛋白、含铁血黄素)

正常造血约需20~25mg，重要来自衰老红细胞；维持铁平衡需摄入1~1.5mg（乳妇2~4）在十二指肠及空肠上段吸取入血，Fe2+经铜蓝蛋白氧化为Fe3+，再与转铁蛋白结合运送至组织，入胞后分离并还原为Fe2+，参与形成Hb；多出部分则以铁蛋白、含铁血黄素形式贮存；【病因&发病机制】病因：①需铁量增长而摄入局限性；②铁吸取障碍；③铁丢失过多机制：①对铁代谢：贮铁指标减低、血清铁/装铁蛋白减少、组织/红细胞缺铁

②对造血系统：血红素合成减少，原卟啉不能结合，Hb减少，致低色素小细胞

③对组织：胞内铁依赖酶/含铁酶活性减少，影响精神、行为、体力等；【临床体现】原发病症状：消化性溃疡、肿瘤或痔疮所致黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染所致腹痛或大便性状变化；妇女月通过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿。贫血体现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差；苍白、心率快；组织缺铁体现：①精神行为异常：烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；②体力、耐力下降；③易感染；④小朋友生长发育缓慢、智力低下；⑤口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；⑥毛发干枯、脱落、皮肤干燥、皱缩；⑦趾（指）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者趾（指）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。【试验室检查】血象：小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）＜80fl；平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜27pg；平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜32%。RBC体积小，中央淡染区体积扩大。骨髓象：增生活跃，红系为主；有“核老浆幼”现象铁代谢：血清铁/铁蛋白↓，总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓，血清可溶性转铁蛋白受体sTfR↑＞8mg/L；骨髓小粒内含铁血黄素↓，幼红细胞铁小粒↓，铁粒幼细胞↓＜15%。其他：游离原卟啉(FEP)↑，锌原卟啉(ZPP)↑，FEP/Hb>4.5ug/gHb；【诊断&鉴别】铁缺乏(irondepletion,ID)：①血清铁蛋白<12ug/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；③血红蛋白及血清铁等指标尚正常。红细胞内铁缺乏(IDE)：①ID1+2；②转铁蛋白饱和度<15%；③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④血红蛋白尚正常。缺铁性贫血(IDA)：①IDE的1+2+3；②小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。鉴别诊断：慢性病性贫血：铁代谢异常，贮铁增多，功能铁减少；

铁粒幼细胞性贫血：红细胞铁运用障碍，功能铁含量高；

海洋性贫血：家族史，溶血体现；

转铁蛋白缺乏症；【治疗&防止】原则：根除病因，补足贮铁铁剂治疗：铁剂分无机铁(硫酸亚铁)和有机铁(右旋糖酐铁)，后者不良反应小；

首选：口服铁剂(FeSO40.3g,3次/日)；餐后服用胃肠道反应小，易耐受，但吸取减少；

鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸取，茶、牛奶克制吸取。次选：铁剂肌注(右旋糖酐铁)，量=（期望Hb浓度-患者Hb浓度）×0.33×体重；防止：做好婴幼儿、青少年、妇女、慢性病患者的营养保健。第四章、巨幼细胞贫血【基本规定】（1）掌握临床特性和防治措施。（2）熟悉本病病因和发病机制。（3）理解正常体内叶酸和VitB12的代谢。【概述】巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia,MA)：叶酸或维生素B12（VitB12）缺乏或某些影响核酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。【病因&发病机制】叶酸代谢：VitB族，日需200μg；成人储量10~15mg约可供4月之用；人体不能合成，富含于新鲜水果、绿叶蔬菜、肉类食品中；在十二指肠及近端空肠吸取，存在肠肝循环经尿/粪便排出；重要参与DNA合成。

缺乏原因：摄入减少(加工不妥、偏食)、需要增长(婴幼/青/孕/哺、消耗病者)、吸取障碍、

运用障碍、排出增长(血透、酗酒)。VitB12代谢：水溶性，日需1μg；储量2~5mg，可用两年；重要来源为动物类食品；在回肠末端吸取，需要内因子辅助抵御胃内酶消化；

缺乏原因：吸取障碍（最常见）、摄入减少（素食者）、运用障碍（先天TCII缺乏）发病机制：叶酸/VitB12缺乏影响DNA合成，致DNA复制障碍，而RNA合成基本正常，导致细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。

*药物干扰核苷酸合成也可引起MA【临床体现】血液系统：贫血症状。重者全血细胞减少、反复感染和出血。可出现轻度黄疸。消化系统：口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛；胃肠道粘膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。神经系统：对称性远端肢体麻木、振动及位置感觉减少；共济失调；味觉、嗅觉减少；锥体束征阳性、肌张力增长、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想；VitB12缺乏者有抑郁、失眠、幻觉甚至精神错乱、人格变态。【试验室检查】血象：大细胞性贫血(MCV↑、MCH↑、MCHC正常)；重者全血细胞减少；红细胞大小不等、中央淡染区消失，大椭圆形红细胞、点彩红细胞等。中性粒核分叶过多、巨型杆状核粒细胞。骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生明显、巨幼变(“核幼浆老”)；粒系巨幼变，成熟粒细胞多分叶；巨核细胞体积增大，分叶过多。血清VitB12＜100ng/ml(缺乏)、血清叶酸＜3ng/ml、红细胞叶酸＜100ng/ml（叶酸缺乏）。其他：恶性贫血时，胃酸减少、内因子抗体及Schiling试验阳性。(Schiling试验：测定放射性核素标识的VitB12吸取状况，判断VitB12缺乏的原因)【诊断&鉴别诊断】诊断：根据（营养史或特殊用药史、症状、体征）+（特性性血象、骨髓象变化）+（血清VitB12及叶酸水平等测定）可做出诊断。鉴别：①造血系统肿瘤性疾病，如MDS、AML-M6等（无叶酸、VitB12缺乏）

②红细胞自身抗体疾病，如温抗体自身免疫性溶血性贫血（有自身免疫体现）【治疗】积极处理原发病补充叶酸/VitB12

叶酸缺乏：口服叶酸，每天5mg。假如不能排除有VitB12缺乏，两者需同步使用。由于如同步有VitB12缺乏，单用叶酸可加重神经系统损伤。

VitB12缺乏:肌注VitB12，开始每次500ug，每日或隔日1次，后来每周1次；恶性贫血患者，每月肌注羟钴胺1mg,维持终身。神经系统体现严重者合适加大剂量。无VitB12吸取障碍者可口服VitB12片剂；注意低钾血症。第五章、再生障碍性贫血【基本规定】

（1）掌握本病临床特性、诊断根据。（2）熟悉治疗措施及常用药物。（3）理解本病有关的发病原因、机理和鉴别诊断。【概述】再生障碍性贫血(AplasticAnemia,AA)：是一种也许由不一样病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。重要体现：骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫克制有效。【病因&发病机制】病因：①病毒感染②化学原因(骨髓克制药物)③物理原因(射线、放射性核素等)机制：①造血干祖细胞缺陷②造血微环境异常③免疫异常（重要）【临床体现】重型再障SAA：起病急，进展快，病情重；

贫血（红细胞少）：苍白、无力、头昏、心悸等明显；常呈进行性加重。

感染（白细胞少）：发热39℃以上；呼吸道G—感染常见，常合并败血症。

出血（血小板少）：不一样程度皮肤黏膜、内脏出血；颅内出血危险；非重症再障NSAA：起病进展较慢、症状较轻；贫血呈慢性过程，输血可短时改善；感染相对易控制，高热及败血症相对少见；出血倾向较轻且较易控制，内脏出血少见。【试验室检查】血象：正细胞正色素性贫血；SAA呈重度全血细胞↓，WBC＜2×109/L；[N]<0.5×109/L，PLT＜20×109/L；网织红细胞百分数在0.005如下且绝对值＜15×109/L；骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低，红、粒、巨核系均缺乏但形态大体正常；淋巴及非造血细胞比例增高；骨髓活检：造血组织均匀减少。造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）发病机制检查：CD4＋/CD8＋T细胞↓,Th1/Th2T细胞↑；血清IL-2、IFN-γ、TNF↑；骨髓细胞染色体核型正常；铁运用不良（血清铁↑，总铁结合力正常或↓，骨髓贮铁↑）；NAP染色强阳性，溶血检查均阴性。【诊断&鉴别诊断】诊断：①全血细胞减少，网织红百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾肿大；③骨髓多部增生减低（＜正常值的50%）或重度增生减低（＜25%），造血细胞减少，费造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的疾病；⑤一般抗贫血治疗无效。分型：SAA-I(AAA)：网织红＜15×109、中性粒＜0.5×109、血小板＜20×109其中两项；

NSAA(CAA)：达不到SAA-I的；(VSAA：极重型再障，AAA中中性粒＜0.2×109)

SAA-II：由NSAA演变而来的SAA-I；鉴别：①阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH②骨髓增生异常综合征MDS③自身抗体介导的全血减少（Evans综合征）【治疗】支持治疗：

1.保护措施：防止感染、防止出血、防止接触各类危险原因，必要心理指导；

2.对症治疗：①纠正贫血：血红蛋白＜60g/L是可考虑输血；②控制出血：促凝药、血小板及凝血因子输注；③控制感染：先经验性用药，后根据药敏试验选用④护肝治疗；针对发病机制治疗：

1.免疫克制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）、环孢素(CsA)、甲泼尼龙等；

2.促造血治疗：雄激素治疗(康力龙2mgtid、安雄40mgtid)、造血生长因子(GM-CSF、

G-CSF、EPO)

3.造血干细胞移植：40岁如下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者【疗效原则】基本治愈：贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性110g/L；WBC到达4×109/L，PLT到达100×109/L，随访一年上无复发.缓和：贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC到达3.5×109/L，PLT也有一定程度恢复，随访三个月病情稳定或继续进步者。明显进步：贫血、出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并维持3个月。无效：经充足治疗后症状及血象均不能到达明显进步者。第六章、溶血性性贫血【基本规定】（1）掌握溶血性贫血的临床特性、诊断原则。（2）熟悉溶贫的试验室检查的筛检试验和特殊试验。（3）理解溶血性贫血的病因和发病机制。

（4）理解几种常见的溶血性疾病：遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症的临床特性及诊治原则。【概述】溶血性贫血（hemolyticanemia,HA）：是指由于红细胞寿命缩短、破坏增长、骨髓造血功能局限性以代偿红细胞的耗损引起的贫血。溶血性疾病（溶血状态）：发生溶血，骨髓可以代偿（6～8倍能力），不出现贫血。【临床分类】【发病机制】红细胞破坏增长：

①血管内溶血：指红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离Hb与珠蛋白结合后经肝脏代谢。未被结合部分经肾小球滤出，形成血红蛋白尿；部分被近曲小管上皮细胞重吸取并分解为珠蛋白、铁等。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白/含铁血黄素形式沉积，并可随尿排出形成含铁血黄素尿。

②血管外溶血：指红细胞被脾脏等单核-巨噬系统吞噬消化，释放出的血红蛋白被分解为珠蛋白和血红素；后者可逐渐分解成游离胆红素，最终被肝细胞摄取代谢；溶血程度超过肝脏处理能力时就会发生溶血性黄疸，长期可致肝细胞性黄疸。

*原位溶血：即骨髓内红细胞未入血液循环已被破坏，即无效性红细胞生成；可伴黄疸、巨幼贫常见红系代偿性增生：外周网织红细胞比例增长、骨髓增生活跃、红系比例高；【临床体现】急性溶血性贫血：多为血管内溶血，①头痛、呕吐、高热；②腰背四肢酸痛，腹痛；③酱油色小便；④面色苍白与黄疸；⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿慢性溶血性贫血：多为血管外溶血①贫血；②黄疸；③肝脾肿大再障危象：慢性溶血基础上忽然出现骨髓造血功能障碍，体现为全血细胞减少，骨髓增生不良，可持续5~12天。【试验室检查】1.确定与否为溶血性贫血：（筛查试验）（1）红细胞寿命缩短：51Ｃr标识红细胞（2）红细胞破坏增多：RBC↓、Hb↓，且无出血；外周血涂片示破碎红细胞增多管内溶：血清结合珠蛋白减少、血浆游离血红蛋白升高、尿血红蛋白(+)、尿含铁血黄素(+)管外溶：游离胆红素增高、尿胆原排泄增长，尿胆红素(-)（3）红细胞代偿性增生：①网织红细胞增多，绝对值升高；②外周血中出现幼红细胞，类白血病反应；③红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片；④骨髓红系增生旺盛、粒红比例倒置。2.深入确定溶血的病因：（特殊试验）（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增长：球形细胞↑减低：海洋性贫血。（8）Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。【诊断&治疗】诊断原则：根据HA临床体现，试验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿增生的证据即可确诊。治疗：病因治疗+对症治疗【几种常见的溶血性贫血】一、遗传性球形红细胞增多症HS病机：常显遗传性膜缺陷，细胞变形柔韧性低，易破坏而致血管外溶血。临表：反复溶血性贫血、间歇性黄疸、不一样程度肝脾肿大；家族史(+)，并发胆囊结石。诊断：HS临表+试验室管外溶血证据+外周血小球红细胞增多，红细胞渗透脆性增长；治疗：脾切除*Coombs阴性二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G6PD缺乏症病机：酶缺乏使膜易被氧化损伤，生成高铁血红素、变性珠蛋白（即海因小体，Heinzbody），使红细胞易被吞噬，发生血管外溶血。临床体现分五型：药物性溶血、蚕豆病、新生儿高胆红素血症、先天性非球形红细胞性溶血性贫血及其他诱因。检查：高铁血红蛋白还原试验(敏捷)、荧光斑点试验(特异)---活性筛选

红细胞G6PD活性测定(最可靠，重要诊断根据)、海因小体生成试验。诊断：急性溶血特性+重要依托试验室检查+家族史、诱因（蚕豆、药）治疗：清除诱因；输红细胞（非亲属）及GC使用；慢性者用叶酸；切脾多无效。三、血红蛋白病分为：数量异常（地中海贫血）、异常血红蛋白病两类。（一）地中海贫血珠蛋白链比例失衡引起HA，有血、无效红细胞生成及不一样程度低色素小细胞贫血；分为α、β两型（二）异常血红蛋白病镰状细胞贫血(HbS)、不稳定血红蛋白病（海因小体试验+）、HbM。四、自身免疫性溶血性贫血AIHA因免疫调整功能发生异常产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏；分型：根据致病抗体最佳活性温度分为：温抗体性（多见）和冷抗体型（一）、温抗体型AIHA抗体重要是IgG，另一方面C3；37℃活跃，不完全抗体，可致敏红细胞使其被破坏。临床：慢性血管外溶血，起病缓，成年女性多见；特性：贫血、黄疸、脾大。

合并免疫性血小板减少时，称Evans综合征。检查：血象呈正细胞性贫血，网织红细胞增高，白细胞、血小板多正常；

骨髓呈增生性反应，以幼红细胞增生为主；

抗人球蛋白试验（Coombs试验）确诊试验直接法抗人球蛋白试验DAT：测定吸附红细胞膜上的不完全抗体（IgG）和补体（C3）间接法抗人球蛋白试验IAT：测定血清中游离的IgG和C3诊断：HA临表+试验室检查+DAT(+)+冷凝集素效价正常、4个月内无输血和特殊药物应用。治疗：①清除病因②控制溶血：首选GC、二线治疗脾切除、其他免疫克制剂③输血（二）、冷抗体型AIHA1.冷凝集素综合征CSA：IgM冷凝集完全抗体；遇冷时直接使循环中红细胞发生凝集反应，呈血管内溶血；体现为末梢发绀，受暖消失，伴贫血、Hb尿；冷凝集素试验(+)。2.阵发性冷性血红蛋白尿PCH：IgG型双相溶血素（D-L抗体）；冷时吸附于红细胞，遇热时反应，致血管内溶血；体现：遇冷后血红蛋白尿，伴发热、恶心；冷热溶血试验（D-L试验）阳性治疗：（重要）免疫克制剂；防止：注意保暖（输血预热）五、阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH后天获得性造血干细胞基因突变所致膜缺陷性溶血。临表：①间断Hb尿，晨起较重②不一样程度贫血，全血减少③血栓形成倾向。血象：全血减少；骨髓：红系增生，铁减少。诊断性试验：酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血(CoF)试验、蔗糖溶血试验、

含铁血黄素尿（Rous试验）血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏。治疗：①对症支持：输去白红细胞、雄激素刺激造血、缺铁则补铁剂；

②控制溶血并发症：糖皮质激素、NaHCO3碱化尿液防肾衰、华法林抗凝防血栓

③骨髓移植第七章、骨髓增生异常综合征【基本规定】（1）理解骨髓增生异常综合征（MDS）的病因、发病机理及区别。（2）掌握骨髓增生异常综合征(MDS)分型、临床体现、诊断及治疗措施。（3）熟悉MDS危险分层及预后有关的细胞遗传学内容。【概述】骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome,MDS)是一组源于造血干/祖细胞，以病态造血、高风险AML转化为特性的异质性、克隆性的髓系肿瘤。【分型】MDS的FAB分型类型外周血骨髓难治性贫血RA原始细胞＜1%原始细胞＜5%环形铁幼粒细胞性难治性贫血RARS原始细胞＜1%原始细胞＜5%，环形铁粒幼细胞占全骨髓有核细胞的15%以上难治性贫血伴原始细胞增多RAEB原始细胞＜5%原始细胞5%~20%难治性贫血伴原始细胞增多转变形RAEB-t原始细胞≥5%原始细胞在20%~30%；

或幼粒细胞出现Auer小体慢性粒-单核细胞性白血病CMML原始细胞＜5%

单核细胞绝对值＞1x109/L原始细胞5%~20%*WHO分型中：骨髓原始细胞＞20%即为AML，故将RAEB-t归为AML；【临床体现】MDS患者均有：贫血症状（乏力、疲惫），易感染、出血

RA\RARS：贫血为主，进展慢，白血病转化率5%~15%

RAEB\RAEB-t：全血细胞减少为主，贫血、出血、感染易见；转化率＞40%

CMML：贫血为主，可有感染、出血、脾大；AML转化率约30%【试验室检查】血象\骨髓象：持续性（≥6个月）一系或多系血细胞减少（Hb<110g/L,[N]<1.5X109/L,PLT<100X109/L）；骨髓增生度多在活跃以上；细胞遗传学：克隆性染色体核型异常（多为缺失性变化）病理检查：MDS骨小梁旁区和间区出现原粒或早幼粒（不成熟前体细胞异常定位ALIP）造血祖细胞体外集落刺激：集落“流产”【诊断&鉴别】血细胞减少和对应症状+病态造血+细胞遗传学异常+病理学变化（无金原则，排他性）病态造血：

红系：核出芽、核间裂、核碎裂、核多分叶、巨幼样变；胞质环形铁幼粒、空泡

粒系：核分叶减少、不规则核分叶增多；胞质Auer小体、颗粒减少或无颗粒、胞体小。

巨核系：小巨核细胞、核分叶少、多核。鉴别：①慢性再障②PNH③巨幼贫④CML【治疗】低危组改善生活质量、中高危组改善病情进展；采用：支持治疗、促造血治疗、诱导分化治疗、生物反应调整剂、去甲基化治疗、联合化疗、异基因造血干细胞移植（唯一可治愈）第八章、白血病【基本规定】（1）掌握白血病的临床体现、试验室检查、诊断、分类和治疗原则。（2）熟悉常见的化疗方案。（3）理解目前本病发病状况、病因与发病机理。【概述】白血病(leukemia)：是来源于造血干组细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不一样阶段。白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，克制骨髓正常造血并浸润淋巴结、肝脾等其他组织器官。分类：根据白血病细胞分化程度和自然病程，分为急性AL和慢性CL；

急性白血病细胞分化多停留在较早阶段，多为原始细胞、早幼细胞，病情发展快；

慢性白血病细胞分化停滞较晚，多为成熟幼稚细胞，病情发展慢；

根据重要受累细胞：AL=ALL+AML,CL=CLL+CML病因：①生物原因（病毒、自免）②物理原因（电离辐射）③化学原因（苯、烷化剂）

④遗传原因⑤其他血液病（MDS、淋巴瘤、PNH）第一节、急性白血病【临床体现】贫血：正细胞正色素性；体现为苍白、乏力、心悸等发热：高热提醒感染，多于口腔、牙龈、肺部等；G—常见出血：全身各部，皮肤、牙龈等常见；眼底出血致视力障碍；颅内出血易致死。浸润：①淋巴结和肝脾肿大；②骨、关节疼痛；③眼部绿色瘤（粒细胞肉瘤）；④口腔内牙龈肿胀增生、皮肤出现丘疹结节；⑤CNS：最常见髓外浸润部位，引起中枢神经系统白血病CNSL；⑥睾丸：仅次于CNS的髓外复发部位，体现为一侧睾丸无痛性肿大；【试验室检查】血象：WBC可正常、增高或减少；RBC示正细胞性贫血；PLT减少。骨髓象：（有诊断价值）大部分增生明显或极度活跃，原始细胞≥20%（WHO原则）即可确诊AL；（*＜20%但伴有t(15;17)、t(8;20)或inv(16)/t(16;16)者，亦可确诊）细胞化学：急淋急粒急单过氧化物酶POX/MPO

苏丹黑B染色SB阴性强阳性弱阳性/阴性糖原染色PSA阳性；成块或粗颗粒状阴性/弱阳性；均匀淡红色，细颗粒状多为阳性，弥漫均匀红色或细颗粒状非特异性酯酶NSE阴性弱阳性/阴性；

不被NaF克制阳性：可被NaF克制免疫学

急非淋：CD13+、CD33+、CD117+、MPO+、CD34—、HLA-DR—（造血干/组细胞CD33+）

B-急淋：CD10+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+

T-急淋：CD3+、CD7+、CD2+、CD5+、TCRα/β+类型染色体变化基因变化M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARAM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11ALL(5%~20%)t(9；22)(q34；q11.2)Ph+BCR/ABL染色体和分子遗传学血液生化：尿酸增高、DIC时凝血异常、LDH增高；【分型】AML的FAB分型：

M0急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体；MPO+SB+

细胞＜3%；髓系抗原阳性

M1急性粒细胞白血病未分化型：原粒细胞＞90%NEC，MPO(+)>3%。

M2急性粒细胞白血病部分分化型：原粒在30%~90%，其他粒≥10%，单核＜20%

M3急性早幼粒细胞白血病APL：早幼粒≥30%NEC（M3a为粗颗粒，M3b为细颗粒）

M4急性粒-单核细胞白血病：原始＞30%NEC，各阶段粒细胞、单核细胞均≥20%

M4Eo：除M4特性外，嗜酸性粒细胞≥5%NEC

M5急性单核细胞白血病AMoL：NEC中原单+幼单和细胞≥30%，且原单、幼单及单

核≥80%（原单≥80%为M5a，＜80%为M5b）

M6红白血病EL：NEC原始＞30%，骨髓幼红细胞≥50%

M7急性巨核细胞白血病AMeL：骨髓原始巨核≥30%，血小板抗原(+)(NEC：骨髓非红系有核细胞，即除浆、淋巴、嗜碱、巨噬及所有红系有核细胞外的有核细胞)ALL的FAB分型：

L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主

L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主

L3(Burkitt型)：大细胞为主，大小一致；胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，深染。【诊断&鉴别】诊断：根据临床体现、血象、骨髓象特点可确诊；鉴别诊断：类白血病反应：继发于感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血等；NAP↑、WBC↑，原幼细胞不高，无Hb与Plt减少，染色体正常，清除病因血象恢复再生障碍性贫血：肝、脾、淋巴结不大；血象全血细胞减少，骨髓增生减低；感染引起WBC异常：传染性单核细胞增多症（血象有异型淋巴细胞，但无原始和幼稚淋巴细胞；骨髓象正常，病程短，可自愈；）、百日咳、风疹。MDS：骨髓原始细胞＜20%【治疗】一般治疗---抗白血病治疗---骨髓移植一般治疗：

1.处理高白细胞血症：血细胞分离机、水疗/化疗；ALL用地塞米松，AML用羟基脲；

2.防止感染：隔离，经验性使用抗生素。

3.成分输血支持：输注浓缩红细胞、吸氧（高白时不适宜立即输血，去白、淋巴灭活）

4.防治高尿酸血症肾病：多饮水，静脉补液保持碱性尿；可用别嘌醇克制尿酸合成；

5.营养、水、电解质平衡维持。抗白血病治疗：诱导缓和治疗（联合化疗）完全缓和CR缓和后治疗（强化巩固、维持治疗）减少微小残留病灶MRD防止复发、争取长期无病生存DFS、治愈（DFS持续以上）

(完全缓和CR：①白血病症状体征消失；②外周血：粒细胞≥1.5x109/L，PLT≥100x109/L,白细胞分类中无白血病细胞；③骨髓原始细胞≤5%，无Auer小体，红系、巨核系正常；④无髓外白血病。)ALL治疗：(1).诱导缓和：长春新碱VCR+泼尼松P=VP方案（基础用药）+柔红霉素DNR=DVP方案+左旋门冬酰胺酶L-ASP=DVLP方案+其他（环磷酰胺CTX、阿糖胞苷Ara-C）（不良反应：VCR-便秘、末梢神经炎；DNR-心脏毒性；L-肝损，胰腺炎，过敏等）

(2).强化巩固：大剂量交替使用多种类化疗药；高剂量甲氨蝶呤HD-MTX、Ara-C、6-巯基嘌呤6-MP、L-ASP等(3).维持治疗：口服6-MP和MTX同步予以间断VP方案化疗。（Ph+ALL化疗时联用酪氨酸激酶克制剂TKIs，如伊马替尼/达沙替尼，可提高CR率）

(4).呵护所ALL防止：①CNSL：脊椎照射、鞘内注射化疗药、全身高剂量化疗；②睾丸ALL：双侧照射、全身高剂量化疗2.AML治疗：

(1).AML(非APL)：蒽环类(去甲柔红霉素IDA、柔红霉素DNR)+阿糖胞苷(3+7方案)(IDA/DNR+Ara-C=IA/DA方案)

(2).APL：全反式维A酸ATRA+蒽环类；再加用砷剂（三氧化二砷ATO）加强效果；(3).缓和后治疗：非APL：大剂量阿糖胞苷(HD-AraC)；预后不良者—allo-HSCT

APL：化疗药、ATRA、ATO交替使用。第二节、慢性髓系白血病慢性髓系白血病CML：慢粒，一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，髓系细胞多停留于中、晚幼粒期。外周血粒细胞明显增多并有不成熟性，受累细胞中可找到Ph染色体、BCR-ABL融合基因。【临床体现及试验室检查】（一）、慢性期CP临床：起病慢，一般持续1~4年；有代谢亢进症（乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻），脾脏肿大明显，伴左上腹坠胀感，可有胸骨压痛；白细胞过度增长可有眼底充血、出血，甚至“白细胞淤滞症”血象：白细胞数量明显增高，各阶段粒细胞都增长，以中性中幼、晚幼粒和杆状核居多。原始细胞＜10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；骨髓象：增生明显至极度活跃，粒系为主，粒红比明显增高；嗜酸、嗜碱增多。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）；活性减低/阴性；可用于判断治疗与否有效。遗传分子：出现Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)；BCR/ABL融合基因，编码产生蛋白P210增强酪氨酸激酶活性，刺激粒细胞转化、增殖。（二）、加速期AP发热、虚弱、进行性体重减轻、骨痛，逐渐贫血和出血；脾脏持续/进行性肿大。外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周嗜碱＞20%；除Ph染色体外又出现其他异常。（三）、急变期BCCML终末期，临床与AL类似；多为急粒变，预后差；外周原粒+早幼粒＞30%；骨髓中原始细胞OR原淋+幼淋OR原单+幼单＞20%，原粒+早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。【诊断&治疗】诊断：凡不明原因的持续性白细胞增高，根据经典血象、骨髓象，脾大，Ph+或BCR/ABL融合基因阳性即可诊断。治疗：着重于慢性期初期，防止转化，力争缓和。

1.白细胞瘀滞症紧急处理

2.分子靶向治疗：酪氨酸激酶克制剂TKIs能特异性阻断ATP在abl激酶结合，克制BCR-ABL阳性细胞增殖。（甲磺酸伊马替尼IM）

3.干扰素IFN-α：和小剂量Ara-C合用适于TKI与allo-HSCT不合用者。

4.其他：羟基脲HU、阿糖胞苷Ara-C、高三尖杉酯碱HHT、砷剂、白消安。第三节、慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病CLL：进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤；此类B细胞形态成熟，不过一种免疫学不成熟的、功能异常的细胞。临床：起病慢；初期乏力、疲惫，食欲减退、消瘦、低热盗汗；

无痛性淋巴结肿大，中等硬度，无黏连；轻中度脾大、肝大，胸骨压痛少见。

晚期有贫血、出血、感染；唱并发自身免疫性疾病（AIHA、ITP、PLL、）血象：淋巴细胞持续增高，淋巴细胞比例＞50%，绝对值≥5x109/L（至少持续3个月）

骨髓象：增生明显/极度活跃，以成熟淋巴细胞为主。诊断：结合临床体现，外周血中单克隆性淋巴细胞持续性≥5x109/L，骨髓成熟小淋巴细胞≥40%以及免疫学表型特性；鉴别诊断：

1.病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多：多克隆性、临时性

2.淋巴瘤细胞白血病：有淋巴瘤原发病史；骨髓、免疫、分子遗传学不一样；

3.幼淋巴细胞白血病PLL：外周血和骨髓涂片中幼淋巴细胞＞55%分期：分期原则中位存活期Rai分期0血和骨髓中淋巴细胞增多＞150月Ⅰ+淋巴结肿大101月Ⅱ+肝脾肿大＞71月Ⅲ+贫血19月Ⅳ+血小板减少19月Binet分期A血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域淋巴肿大＞B血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个区域淋巴肿大7年CB+贫血或血小板减少2年治疗：A期(0~Ⅱ期)患者不需治疗，定期复查即可；B期如有足够的正常外周血细胞且无症状，也多不治疗；C期大多应予化疗。治疗指征：①体重减少10%、极度疲劳、发热、盗汗；②进行性脾大；③淋巴结肿大；④进行性淋巴细胞增生；⑤自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性较差；⑥骨髓进行性衰竭。

1.化学疗法：烷化剂（苯丁酸氮芥CLB、环磷酰胺）、嘌呤类似物（氟达拉滨Flu）、GC.

2.放射治疗：用于淋巴结肿大伴压迫或化疗后淋巴结缩小不明显者

3.免疫治疗：利妥昔单抗CD20、阿来组单抗CD52

*化学免疫联合治疗：利妥昔单抗可增强嘌呤类似物抗肿瘤活性；

4.造血干细胞移植

5.并发症治疗：感染者抗感染，静脉丙种球蛋白；合并AIHA或血小板减少，用糖皮质激素，无效可切脾。第九章、淋巴瘤【基本规定】（1）掌握淋巴瘤的诊断措施和治疗原则。（2）熟悉淋巴瘤的分类、分期和临床特性。（3）理解淋巴瘤的预后有关原因及淋巴瘤治疗新进展。淋巴瘤(lymphoma)：来源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的免疫细胞恶变有关，是免疫系统恶性肿瘤。分类：按组织病理学，分为霍奇金淋巴瘤HL（有R-S细胞）和非霍奇金淋巴瘤NHL。病因机制：病毒感染（EBV、HTLV-I/II、HP、HIV）、遗传、理化原因。（一）、霍奇金淋巴瘤HL【病理&分型】病理：各类型反应性炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异细胞，可伴毛细血管增生和不一样程度纤维化。（R-S细胞：巨大的双核或多核细胞，核仁大而明显，常为镜像对称。）分型：1.结节淋巴细胞为主型

2.经经典：①结节硬化性②富于淋巴细胞型③混合细胞型④淋巴细胞削减型【临床体现&分期】临表：颈部/锁骨上淋巴结无痛性进行性肿大；少数浸润淋巴结外器官组织或深部淋巴结肿大所致的压迫症状；全身症状（不明原因发热、盗汗、瘙痒及消瘦）

全身症状：①不明原因发热②盗汗③六个月内体重下降10%以上；具有其一者为B组，均无者为A组。分期：I单个—II膈同侧—III膈两侧—IV结外【试验室检查】血液&骨髓：轻/中度贫血；骨髓浸润时髓内可找到R-S细胞；可进展为淋巴瘤细胞白血病，体现为白血病血象、骨髓象。影像学：B超、X线、CT、MRI、PET/CT。生化检查：血沉增快，血清乳酸脱氢酶升高提醒预后不良；血清碱性磷酸酶活力或血钙增长提醒骨髓累及；B细胞NHL可并发人球蛋白抗体试验(+/-)的溶血性贫血；中枢累及时脑脊液蛋白增多。病理学检查：选大淋巴结，完整取出，防止挤压，切开后印片染色；（重要根据）【诊断&鉴别】诊断：进行性、无痛性淋巴结肿大者做病理学检查，做出淋巴瘤诊断和分类；可通过免疫检查、细胞遗传、分子生物学检查确定分型；根据临床体现、肿瘤分布确定分期。鉴别：①淋巴结肿大：淋巴结炎症、其他肿瘤转移。②发热：结核、败血症、结缔组织病等。③结外淋巴瘤：该器官其他恶性肿瘤。④R-S细胞：传单、结缔组织病（单独见到R-S细胞，缺乏其他组织学变化时，不能确诊HL）（二）、非霍奇金淋巴瘤NHL病理组织学特点：病变淋巴结切面外观呈鱼肉样；淋巴结正常构造破坏；增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密。常见亚型：①弥漫性大B细胞淋巴瘤②边缘区淋巴瘤（惰性）③滤泡性淋巴瘤（惰性）④套细胞淋巴瘤⑤Burkitt淋巴瘤/白血病⑥血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤…临床体现：无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块；特点：①全身性②多样性③随年龄增长发病增多，除惰性淋巴瘤外一般发展迅速④各器官浸润和压迫多见。试验室检查：见HL部分

免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查：①免疫表型：辨别B细胞和T细胞；

②染色体易位检查：t（14；18）滤泡性淋巴瘤；t（8；14）伯基特淋巴瘤；t（11；14）套细胞淋巴瘤；t（2；5）间变性大细胞淋巴瘤；3q27异常弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤；诊断&鉴别：见HL部分【治疗】一般治疗和支持疗法放射治疗：适于HLI/II期，NHLIA/IIA期；是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗（有明显压迫症状者不首选）；

措施：扩大野照射（膈上采用斗篷式，膈下采用倒“Y”字）、全身照射。

①Ⅰa～Ⅱa期：的经典治疗就是放疗；②Ⅰb～Ⅱb期：主张全淋巴区照射后化疗；③Ⅲ～Ⅳ期：倡导在化疗诱导后辅以放疗化学治疗：合用于IB，IIB，III，IV期及纵隔大肿块（需要解除压迫症状者）

(1)HL：①MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）：有第二肿瘤及不孕

②ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺）

(2)NHL：CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）生物治疗：单克隆抗体（CD20阳性者：可用CD20单抗(利妥昔单抗)治疗）、干扰素HSCT&手术治疗。【预后】HL是可治愈肿瘤之一，I、II期、中青年、女性、无全身症状者预后好。国际预后指数IPI：①年龄不小于60；②III/IV期；③结外病变不小于1处；④一般状况不良；⑤血清LDH升高（五大预后不良IPI）第十章、浆细胞病【基本规定】（1）掌握多发性骨髓瘤的临床体现，诊断根据、治疗原则。（2）熟悉多发性骨髓瘤病理生理与鉴别诊断。（3）理解浆细胞病概念及分类。理解多发性骨髓瘤的病因及发病机制。理解POEMS综合征的病因、发病机制、临床特性、诊断及治疗。浆细胞病(plasmacelldyscrasia)：系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病；以血/尿中出现过量单克隆免疫球蛋白或其轻链/重链片段为特性。（一）、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症MGUSMGUS：血液中出现与多发性骨髓瘤相似的单克隆免疫球蛋白（M蛋白），但没有其他骨髓瘤有关体现。（二）、多发性骨髓瘤MMMM：是浆细胞恶性增殖性疾病；骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），病导致对应脏器或组织损伤。病因：遗传、环境、化学物质、病毒感染、慢性炎症、抗原刺激等也许原因。临床体现：骨痛/病理性骨折、贫血、肾功能不全、感染、高钙血症等常见。其他还可见高黏滞综合征、出血倾向、淀粉样变/雷诺现象以及髓外浸润。【试验室及其他检查】血象：正细胞性贫血，红细胞缗钱状排列；血沉增快骨髓象：浆细胞异常增生、形态异常（多核、多核仁）血液生化：血清M蛋白增多；血钙增高（溶骨）；血清β2微球蛋白增高（由浆细胞分泌）；CRP、LDH、IL-6均上升；尿常规：蛋白尿、本周氏蛋白。细胞遗传学：del(17),t(4,14),t(14,16)等变异为高危类型影像学：①经典的圆形、边缘清晰如凿孔样的溶骨损害（向心性骨破坏，扁骨/不规则骨易受累）②病理性骨折③骨质疏松。【诊断】骨髓中浆细胞明显增多(>10%)，尤其有异常浆细胞出现或组织活检证明为浆细胞瘤；血清或尿中出现M蛋白；溶骨性病变或广泛性骨质疏松。分型：IgG型最常见，另一方面为IgA型；分期：国际分期系统(ISS)分期根据中位生存时间I血清β2微球蛋白＜3.5mg/L,白蛋白≥35g/L62个月III~III之间44个月III血清β2微球蛋白＞5.5mg/L29个月*有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。鉴别诊断：MM以外的其他浆细胞病：①巨球蛋白血症（M蛋白为IgM，无骨破坏）；②MGUS；③继发性单株免疫球蛋白血症（无克隆性骨髓瘤细胞）；④重链病（α、γ、μ重链）；⑤原发性淀粉样变（刚果红染色阳性）反应性浆细胞增多症：浆细胞无形态异常、无M蛋白、无骨破坏。骨痛骨破坏疾病：常有血清碱性磷酸酶升高。【治疗】目的：减少肿瘤负荷、减轻症状，延长生存期。（无症状者可先观测）化学治疗：MP方案（美法仑、泼尼松）（来那度胺、沙利度胺、硼替佐米）干细胞移植：自体干细胞移植可提高缓和率。对症治疗：①骨病：二磷酸盐克制骨破坏，放疗减轻疼痛和骨损害；②高钙血症：水化利尿、二膦酸盐、糖皮质激素/降钙素；③贫血：EPO；④肾功能不全；⑤高粘滞血症：血浆置换；⑥感染：抗生素。第十一章、骨髓增殖性肿瘤【基本规定】（1）掌握慢性粒细胞白血病的分型、临床体现、诊断及治疗措施、危险分层及预后有关的细胞遗传学内容。（2）熟悉其他骨髓增殖性疾病（MPN）的分型、临床体现、诊断及治疗措施、危险分层及预后有关的细胞遗传学内容。（3）理解骨髓增殖性疾病（MPN）的病因、发病机理及区别。骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasms,MPNs)：指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不停克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病。分类：慢性粒细胞白血病CML、真性红细胞增多症PV、原发性血小板增多症ET、原发性骨髓纤维化.PMF。特性：一种或多种血细胞增生，伴肝脾或淋巴结肿大；除CML外，大多Ph染色体阳性，伴JAK2基因突变。（一）、真性红细胞增多症(polycythemiavera,PV)PV：以克隆性红细胞异常增多为主；中老年易发，90%~95%有JAK2/V617F基因突变。临床体现：

①多血质面容，皮肤黏膜红紫，结膜充血；血液粘滞度增高致血流缓慢、组织缺氧。

②血小板增多，可有血栓和梗死；③嗜碱性粒细胞增多释放组胺，致消化性溃疡、瘙痒。

④体格检查可见肝脾肿大；试验室检查：血液：红细胞(6~10x1012/L)、血红蛋白(170~240g/L)计数增高，红细胞比容增高(0.6~0.8)，红细胞呈低色素小细胞；白细胞、血小板、血液黏滞度、血容量均增高。骨髓：各系增生明显，粒红比例下降；贮铁减少。血液生化：尿酸、组胺增长；血清铁、EPO减少。诊断：重要指标①+②+任一次要/重要；或重要①②+任两条次要；重要：①红细胞容量不小于正常预期值25%以上，或男性HCT＞0.6，女性＞0.56

②无引起继发性红细胞增多症病因（动脉血氧饱和度正常，EPO水平正常）

③可触及脾大；④造血细胞存在JAK2/V617F基因突变次要：①血小板＞400x109/L；②中性粒＞10x109/L；③影像学证明脾大④内生性红细胞集落形成或血清EPO水平减少；鉴别：1.继发性红细胞增多症：①慢性缺氧；②大量吸烟；③肾病等致EPO分泌增多。

2.相对性红细胞增多症：血液浓缩（脱水、烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退）治疗：静脉放血、防止血栓（阿司匹林）、化疗（烷化剂、羟基脲、干扰素）（二）、原发性血小板增多症(essentialthrombocythemia,ET)临床体现：出血或血栓形成，可伴疲劳、乏力，脾大。试验室检查：血液检查示血小板(1000~3000)x109/L，涂片示血小板汇集成堆，大小不一；汇集试验提醒反应性减少（数量增多，功能减少）；白细胞增多；半固体培养有自发性巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg）形成。诊断：①血小板持续＞450x109/L；②骨髓以成熟的大巨核细胞增生为主；③除外MDS及其他（PV、PMF、CML）；④JAK2/V617F基因突变(50%~70%)治疗：无心血管病史的低危患者无需治疗；高危者予以抗血小板治疗（阿司匹林）、抗肿瘤治疗（羟基脲）（三）、原发性骨髓纤维化(primarymyelofibrosis,PMF)PMF：骨髓纤维组织弥漫性增生症（成纤维细胞反应性增生），肝、脾、淋巴结内髓样化生，是异常造血细胞累及髓外脏器的体现（该髓外造血并不是骨髓纤维化后的代偿。）临床：60岁隐匿起病；①贫血、脾大压迫症状：乏力、食欲减退及左上腹疼痛等；②代谢增高：低热、出汗、心动过速、体重下降；③骨痛、出血；⑤巨脾、肝大（质硬、表面光滑、无触痛）试验室及其他检查血液：正细胞贫血；常见泪滴形或椭圆形红细胞，可见幼红－幼粒细胞。骨髓：穿刺常呈干抽；活检示骨髓非均匀一致的纤维组织、巨核细胞增生。肝脾穿刺：有髓外造血证据；巨核细胞、纤维组织增生。X线：初期可见骨小梁模糊或磨玻璃样变化；中期呈骨硬化体现；晚期骨密度增高。诊断：所有重要原则+2个次要原则重要：①骨髓活检可见巨核细胞增生及异型性体现，一般伴网硬蛋白和胶原纤维化。

②Ph染色体阴性，不符合PV、CML、MDS或其他髓系肿瘤体现。

③存在JAK2/V617F或其他克隆性标识；次要：①外周血出现幼红、幼粒细胞；②LDH水平高；③贫血；④脾大治疗：小剂量反应停和激素、纠正贫血严重贫血可输红细胞、羟基脲和活性维生素D3。

脾切除：指证①巨脾引起的疼痛、压迫梗死、破裂等并发症；②脾肿大出现门脉高压症、食管静脉破裂出血；③无法控制的溶血；（脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的也许，因而应谨慎考虑）

HSCT：唯一根治措施。第十二章、出血性疾病【基本规定】（1）掌握正常的止血凝血机理和抗凝系统。掌握免疫性血小板减少性紫癜的临床体现及诊断要点，治疗措施。（2）熟悉本病的分类试验室检查和诊断环节；弥散性血管内凝血的定义、病因、发病机制、临床体现、诊断要点、治疗原则、肝素应用指征。（3）理解出血性疾病的防治原则。第一节概述出血性疾病：因先天性或获得性原因导致血管、血小板、抗凝血系统等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特性的疾病。【正常止血机制】血管原因：局部血管收缩，管腔变窄、破损伤口缩小或闭合。受损时血管内皮细胞可：

①体现释放血管性血友病因子(vWF)，使血小板在损伤部位黏附和汇集。

②体现释放组织因子(TF)，启动外源性凝血途径。

③暴露基底胶原，激活因子XII，启动内源性凝血途径。

④体现释放血栓调整蛋白(TM)，启动蛋白C(PC)系统；防止局部血栓形成。

其他：调整血NO浓度影响血小板功能；通过体现释放内皮素(ET)增强血管收缩。血小板原因：通过黏附、汇集、释放反应参与止血过程。①血小板膜蛋白Ib作为受体，通过vWF桥梁作用，使其黏附于受损内皮，形成血小板血栓，机械性修复受损血管。②GPIIb/IIIa与纤维蛋白原互相链接使血小板汇集；③汇集血小板活化，释放一系列血管活性物质（TXA2、5-HT）凝血原因：内源性、外源性凝血途径启动，形成纤维蛋白血栓，使出血停止。凝血机制：凝血活酶生成—凝血酶生成—纤维蛋白生成【抗凝与纤维蛋白溶解机制】抗凝系统：①抗凝血酶；②蛋白C系统（蛋白C、蛋白S、TM）；③组织因子途径克制物(TFPI)④肝素纤溶系统：纤溶酶原(PLG)、组织型/尿激酶型纤溶酶原激活剂(t-PA/u-PA)纤溶系统激活：①内源性途径；②外源性途径【出血性疾病分类】【诊断环节】先常见病，后少见病及罕见病、先难后易、先一般后特殊；①确定与否为出血性疾并；②辨别是血管、血小板还是凝血系统疾病；③数量还是质量异常；④先天、遗传、获得性？⑤确定精确病因及机制。【出血性疾病诊断】病史：出血特性：出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量，有否同一部位反复出血等。出血诱因：与否为自发性，与手术、创伤及药物的关系等。基础疾病：肝病、肾病、糖尿病、感染等。家族史：父系、母系及近亲家族组员有无出血病史。其他：饮食、营养状况、职业及环境等。体格检查：出血体征：出血范围、部位、特点等。有关体征：贫血，肝、脾、淋巴结肿大，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团等。一般体征：心率、呼吸、血压、末梢循环状况等。*常见疾病鉴别：血管性疾病：多见女性、皮肤紫癜、偶见内脏出血；血小板疾病：多见女性、皮肤紫癜、皮肤大块瘀斑、内脏及眼底出血、与通过多；凝血障碍：多见男性、家族史、出生后脐带出血、血肿、内脏及关节出血、渗血不止。试验室检查：筛选试验：①血管或血小板异常：出血时间(BT)、血小板计数

②凝血异常：部分活化凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)确诊试验：略【常用检查临床意义】部分活化凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

用途：检测内源性凝血途径有无障碍。

参照值:一般为35~45s，较正常对照延长超过10s故意义。

临床意义：①参与血浆凝血活酶生成的任何因子有缺陷时均可延长，VIII、IX或XI因子减少所致的各类血友病时延长。②凝血酶原、纤维蛋白原严重减少以及有抗凝物质存在时可延长。凝血酶原时间(prothrombintime，PT)

用途：重要检测外源性途径(如因子VII)，但也受因子V、X、凝血酶原及纤维蛋白原含量的影响；

参照值：12～14s，成果超过正常对照3s以上时有临床意义；

临床意义：延长见于因子VII缺乏、严重的肝脏实质性损伤、VitK局限性、DIC、先天性凝血酶原缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症等，华法令抗凝治疗时。凝血酶时间(thrombintime，TT)

用途：检测共同途径的纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程。

意义：延长见于纤维蛋白原数量减少或构造异常，或较多纤维蛋白降解物（FDP)；也见于肝素抗凝治疗。【出血性疾疾病的防治】病因治疗：①防治基础疾病；②防止接触、使用可加重出血的药物止血治疗：补充血小板和(或)有关凝血因子止血药物：①增长毛细血管致密度药物(卡巴克络、维生素C)；②合成凝血因子所需药物(如维生素K)；③抗纤溶药物；④增进凝血因子释放的药物；⑤局部止血药物(如凝血酶)促血小板生成药物：白介素-11、血小板生成素局部处理：加压包扎、固定、手术结扎局部血管。其他治疗：①抗凝治疗；②血浆置换；③手术治疗；④中医中药；⑤免疫治疗：CD20单抗；⑥基因治疗第二节出血性疾病一、过敏性紫癜(allergicpurpura)因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增长，血液外渗，产生紫癜、黏膜及器官出血。病机：感染、食物、药物及其他（花粉、蚊虫）致敏原因引起的全身血管炎症。临床体现：①皮肤紫癜②腹痛、便血③肾脏损害④关节痛

皮肤紫癜局限于四肢，躯干少累及，且常成批反复发生、对称分布，伴水肿、荨麻疹。试验室检查：血小板无异常、凝血无异常；肾型可有尿常规、肾功能指标异常。诊断：①发病前1~3周有低热、咽痛、全身乏力或呼吸道感染史；②经典四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节痛和血尿；③血小板计数、功能及凝血功能无异常；④排除其他病治疗：①消除致病原因；②一般治疗（抗组胺、活血管）；③GC；④对症治疗二、特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)即原发免疫性血小板减少症，是一种由于体内产生抗血小板自身抗体，导致血小板免疫性破坏而减少的出血性疾病。多种致病原因产生的自身抗体与血小板表面的抗原（GPIIb/IIIa等）结合，同步可结合补体，通过肝脏和脾脏的单核-吞噬细胞的吞噬作用，加速血小板的破坏。骨髓巨核细胞一般代偿性增长，有助于防止和延缓严重的血小板减少。【临床体现】急性型：多见于小朋友。病程少于6月，常可自愈。慢性型：好发于40岁如下年轻女性（女:男约为4:1）。病程6月以上，迁延不愈。体现：成人ITP多起病隐匿，有出血倾向：体现为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。月通过多常见，可出现慢性失血性贫血。病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤粘膜及内脏出血。此外有乏力。【试验室检查】血小板：血小板计数减少、平均体积偏大、出血时间延长；血小板功能一般正常。骨髓象：①骨髓巨核细胞数量正常或增长；②巨核细胞发育障碍，体现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增长；③有血小板形成的巨核细胞明显减少；④红系、粒系及单核系正常。免疫：80%以上PAIg及PAC3阳性，针对的最常见的血小板抗原是GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ。*同步或先后发生ITP和AIHA称为Evans综合征【诊断要点】①多次化验检查血小板减少，有出血体现，少数无出血。

②脾不增大或轻度增大。

③骨髓巨核细胞数增长或正常，有成熟障碍。④具有下列五项中任何一项：泼尼松治疗有效、脾切除有效、PAIg阳性、PAC3阳性、血小板生存时间缩短。⑤排除其他血小板减少的疾病—鉴别诊断。【治疗】一般治疗：卧床休息，防止外伤；止血药物及局部止血应用。首诊ITP一线治疗

(1).糖皮质激素（首选）

作用机制：①减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；②克制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血释放

(2).静脉输注丙种球蛋白(IVIg)：

作用机制：封闭吞噬细胞Fc受体，阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应；增长IgG分级代谢率，增长了抗血小板IgG的破坏；通过抗特指型效应增长抗血小板IgG的清除率。

重要用于：①ITP急症处理；②不能耐受GC或者脾切除前准备；③合并妊娠或分娩前。ITP二线治疗

(1).脾切除：合用于：①正规GC治疗无效，病程迁延6个月以上；②GC维持剂量不小于30mg/d；③有GC使用禁忌症。

禁忌症：①年龄不不小于2岁；②妊娠期；③不能耐受（心脏病等）

(2).药物治疗（免疫克制剂）：抗CD20单克隆抗体（美罗华）、血小板生成药物等。急症处理：

合用于：血小板低于20x109/L者、严重广泛出血、颅内出血、近期手术或分娩者。

措施：血小板输注、静脉输注丙种球蛋白、大剂量甲泼尼龙、血浆置换清除抗体。三、血友病包括血友病A和血友病B，前者常见，是一种遗传性凝血活酶生成障碍疾病。血友病A：FVIII缺乏症，X染色体(Xq28)连锁隐性遗传，致内源性凝血途径异常。

血友病B：FIX缺乏，Xq26-q；内源性途径障碍，出血倾向。临床体现：自发或轻度外伤后出血不止；且与生俱来，伴随终身；常体现为软组织或深部肌肉内血肿；负重膝关节等可有肿胀、僵硬、畸形（血友病关节）血友病A诊断原则：

临床体现：①家族史；②见临床体现部分

试验室：①出血时间、血小板计数、PT正常；②APTT明显延长；③FVIII:C水平明显低下；④vWF:Ag正常治疗：替代疗法（输注FVIII浓缩制剂、冷沉淀等）、基因治疗四、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)由多种原因引起的