mdr-世卫指南课件

MDR:世界卫生组织指南2021IngeMuylle定义单耐药对一种一线抗结核药物耐药多耐药对一种以上一线抗结核药物（但不同时包括异烟肼和利福平）耐药耐多药MDR至少对异烟肼和利福平耐药广泛耐药XDR耐多药同时对任何喹诺酮类和阿米卡星、卡那霉素或者卷曲霉素中的一种耐药。定义也叫“MDR+〞：耐多药同时耐任何一种喹诺酮类药物， 或者二线注射用药TDR:完全耐药 对当地所有可以获得的二线和三线抗结核药均耐药2021世卫指南建议1利用现有资源，推荐开展异烟肼和利福平或者利福平快速药敏试验，以替代传统试验或者在诊断结核时不进行药物敏试验的模式。

线性探针试验：Hain-test,Inno-Lipa

实时自动PCR：GenXpert线性探针试验线性探针试验(INNO-Lipa利福平结核试验)培养菌株利福平耐药的特异度和敏感度高，直接使用临床标本进行操作不是太好线性探针试验基因型结核分枝杆菌耐药加强试验(Hain生命科学)即使是直接使用临床标本进行检测，利福平耐药的特异度和敏感度很好线性探针基因型结核分枝杆菌耐药二线药试验(Hain生命科学)GenXpertBoehme,NEJM,20211.使用2:1的标本试剂对痰菌液化并灭活2.将2ml的处理后的标本导入检测盒3.将检测盒插入MTB-RIF检测平台〔完成手工操作〕4.标本自动过滤和清洗5.超声溶解过滤捕获的微生物来释放DNA6.DNA分子与干PCR试剂混合7.在一体式反响试管中进行半巢式实时扩增和检测8.可打印的检测结果检测结果105分钟后获得GeneXpert–敏感结核Migliori,ERS-onlinecourse,2021患者发现的比例天液体培养固体培养涂片GenXpertBoehme,Lancet2021灵敏度特异度〔非结核〕PPVNPV所有培养阳性涂阳培阳涂阴培阳合计表4：快速MTB/RIF检测的灵敏度，特异度和预测值GenXpertMarlowe,JClinMicrobiology2021

痰涂片&培养结果

Xpert

MTB/RIF结果灵敏度Xpert+Xpert–合计M+(高&中等)C+33033100%97,7%M+(低)

C+5225496,3%M–C+31124372,1%所有C+1161413089,2%涂片结果（n=216）检测结果的数量MTB培养+GeneXpert+MTB培养+GeneXpert-MTB培养-GeneXpert+MTB培养-GeneXpert-合计阳性

大量（4+）21011335

中等（3+）1200214

少量（1+/2+）52232077阴性（未见抗酸杆菌）311204790合计11614482216表1涂片结果与GeneXpertMTB/RIF阳性，MTB培养阳性结果比较*涂片结果的标本来源于痰和支气管标本。其中一个支气管标本不包括在表中，这个标本的结果是GeneXpertMTB/RIF试验抑制，涂片阴性，培养阴性，PCR抑制以及MTB阴性。表1涂片结果与GeneXpertMTB/RIF阳性，MTB培养阳性结果比较*涂片结果的标本来源于痰和支气管标本。其中一个支气管标本不包括在表中，这个标本的结果是GeneXpertMTB/RIF试验抑制，涂片阴性，培养阴性，PCR抑制以及MTB阴性。GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2021痰涂片-痰涂片+培养阳性培养阴性培养阳性联合XpertMTB/RIF检测出MTB7030275PPV99.1%未检测出MTB71710NPV96.1%灵敏度特异度 98.0%98.3%涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%DST利福平耐药DST敏感联合XpertMTB/RIF利福平耐药584PPV93.6%利福平不耐药2280NPV99.3%灵敏度特异度96.7%98.6%利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确的。GenXpert在低发病率环境的作用?疾病合计存在不存在检测结果阳性9799196PPV=97/196=49%阴性398019804合计100990010.000频率

=100/10.000=1%灵敏度

=97/100=97%特异度

=9801/9900=99%疾病合计存在不存在检测结果阳性1940802020PPV=1940/2020=96%阴性6079207980合计2000800010.000频率=2000/10.000=20%灵敏度

=1940/2000=97%特异度=7920/8000=99%GeneXpert–检测结核的时间Migliori,ERS-onlinecourse,2021均数：中位数均数：中位数均数：中位数均数：中位数涂片〔503〕液体培养〔946〕固体培养〔539〕GeneXpert–检测利福平耐药的时间Migliori,ERS-onlinecourse,2021均数：中位数均数：中位数均数：中位数分子生物学DST〔19〕传统DST〔110〕快速药敏试验的使用WHO20212021世卫指南建议2MDR-TB患者治疗期间，建议使用痰涂片和培养进行治疗监测，而不是单独应用痰涂片。最好的实施：每月监测培养：比单独应用痰涂片更早发现治疗失败治疗初期痰涂片阴性：每月进行涂片监测〔与培养比较〕导致治疗失败发现延迟的风险在统计学上显著高于痰涂片阳性患者其他的参数？X线，体重等在现有的研究中没有评价。2021–2021指南的变化2021:每月痰涂片&培养，直到痰菌阴转痰菌阴转后每月痰涂片&每季度痰菌培养检查2021世卫指南建议3,4&5在治疗MDR-TB患者时，应使用氟喹诺酮类药品。在治疗MDR-TB患者时，应使用新一代而不是老一代的氟喹诺酮类药品。在治疗MDR-TB患者时，应使用乙硫异烟胺〔或丙硫异烟胺〕2021世卫指南建议6在治疗MDR-TB患者时，强化期〔治疗的初始阶段，即应用注射剂阶段〕应包括四种可能有效的二线抗结核药品〔包括二线注射用药卡那霉素，阿米卡星或者卷曲霉素中的一种〕以及吡嗪酰胺2021世卫指南建议7在治疗MDR-TB患者时，方案至少包括吡嗪酰胺，一种氟喹诺酮类药品，一种注射剂〔卡那霉素，阿米卡星或卷曲霉素〕，乙硫异烟胺〔或丙硫异烟胺〕和环丝氨酸。如果不能应用环丝氨酸那么使用对氨基水杨酸〔PAS)替代。治疗–药品分类1.可获得的口服一线药乙胺丁醇吡嗪酰胺2.注射剂阿米卡星卷曲霉素卡那霉素链霉素3.氟喹诺酮类左氧氟沙星莫西沙星4.可获得的口服二线药环丝氨酸（特立齐酮）对氨基水杨酸乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）5.其他未经证明有效的抗结核药品阿莫西林/克拉维酸克拉霉素亚胺培南/异烟肼（高剂量）美罗培南/克拉维酸利奈唑胺一线口服药吡嗪酰胺略微增加效果乙胺丁醇作用微弱，但是在从未进行MDR-TB治疗的患者中统计学效果显著降低〔！〕 <混杂因子注射剂二线注射剂(KM,AMK,CM)：效果等同在AMK/KM耐药的患者中，卷曲霉素可能仍然有效链霉素：不推荐

<更大的耳毒性moreototoxicity <高耐药水平氟喹诺酮类与治愈密切相关

除非有明显禁忌症，应常规使用

更多建议使用新一代FQ左氧氟沙星750mg/天莫西沙星加替沙星司帕沙星

对于敏感菌株使用效果最好环丙沙星：不建议使用！口服抗菌药(第四组)与治愈相关：

乙硫异烟胺>环丝氨酸>PASEth/Pth除非有禁忌症，应常规使用PAS仅在真正需要时使用

以前接受过MDR-TB治疗的患者：乙硫异烟胺效果甚微第五组药品如果使用：与治疗效果较差相关<不同的指标：更广泛的耐药模式，禁忌症……高剂量INH,利奈唑胺……数据很少用药的数量4种二线药+吡嗪酰胺A乙胺丁醇/第五组药：不算作“主要的药品〞更多的药品在继续期轻微增加药物不良事件的发生药物不良事件：与第四组药相关性强2021世卫指南建议8&9建议耐多药结核病治疗的强化期疗程至少8个月。建议既往未接受过耐多药结核病治疗的患者，治疗全疗程至少20个月。治疗疗程观察性研究:针对治愈校正后的RR值：强化期峰值为7.1–8.5个月对于既往未接受过MDR-TB治疗的患者，治疗全疗程的峰值为个月对于既往接受过MDR-TB治疗的患者，峰值为个月〔数据很少不推荐〕药物不良事件:治疗开始12个月后风险增加与强化期增长没有相关性。2021–2021变化2021:强化期：至少6个月培养阴转后≥4个月治疗的全疗程：培养阴转后至少18个月20