外科护理-8第八章损伤

第八章损伤患者的护理

第一节创伤患者的护理损伤〔injury〕指人体受到外界各种致伤因素作用所引起的皮肤、肌肉、骨、脏器等组织结构的破坏及其所带来的局部和全身反响。导致损伤的主要因素有机械性、物理性、化学性和生物性等。由机械性致伤因子作用所致的损伤，称为创伤〔trauma〕，机械性因素包括锐器切割、钝器打击、重物挤压、火器等。分类创伤分类方法较多，可按致伤因素、受伤部位、伤情轻重来进行分类。按伤后皮肤完整性分类，可分为开放性创伤和闭合性创伤。1.开放性创伤受伤部位皮肤、黏膜的完整性破坏，有伤口、出血，细菌易侵入，感染时机增加。2.闭合性创伤受伤部位皮肤、黏膜仍保持完整，多由钝性暴力所致。分类开放性创伤〔1〕擦伤〔2〕裂伤〔3〕切割伤〔4〕刺伤〔5〕撕脱伤〔6〕火器伤分类闭合性创伤〔1〕挫伤〔2〕挤压伤〔3〕扭伤〔4〕爆震伤病理生理

1.局部反响：即创伤性炎症反响，局部充血、渗出、水肿。一般情况下的创伤性炎症有利于创伤修复，但是反响强烈或广泛时不利于创伤愈合。2.全身性反响：是因受到严重创伤时，机体受刺激而引起的非特异性应激反响及代谢反响，为维持自身稳定所必需。〔1〕体温变化〔2〕神经-内分泌变化〔3〕代谢变化〔4〕免疫系统变化病理生理3.创伤修复创伤的修复过程可分为三个阶段：①局部炎症反响阶段目的在于去除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定根底；②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段大多数软组织损伤那么需要通过肉芽组织生成的形式来修复。③组织塑形阶段病理生理创伤的愈合类型分为两种：①一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，创缘对合良好，伤口愈合快、功能修复良好；②二期愈合：组织修复以纤维组织为主，不同程度的影响结构和功能恢复，创口较大，创缘不齐。病理生理影响创伤愈合的因素：①局部因素：伤口感染是最常见的原因。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当〔如包扎或缝合过紧等〕造成组织继发性损伤也不利于愈合；②全身因素：主要有营养不良〔蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常〕，大量使用细胞增生抑制剂〔如皮质激素等〕，免疫功能低下及全身性严重并发症〔如MODS等〕。护理评估

〔一〕健康史详细询问患者受伤史，了解致伤原因、部位、时间及受伤类型，受伤当时和伤后的情况，曾接受过何种治疗。既往健康状况，有无药物过敏史，是否存在维生素D缺乏、甲状腺功能亢进、骨质疏松、肿瘤等易致病理性骨折的疾病；有无高血压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病、营养不良等慢性疾病。患者一般情况，女性患者了解其月经史等。护理评估〔二〕身体状况1．局部表现〔1〕疼痛〔2〕局部肿胀〔3〕功能障碍〔4〕伤口和出血护理评估2．全身表现〔1〕发热一般不超过38.5℃。〔2〕生命体征改变〔3〕其他：因失血、失液，患者可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，妇女可出现月经异常。〔4〕并发症常见有感染和休克。护理评估〔三〕心理、社会状况患者及家属因对突受创伤打击的心理承受能力不同可出现不同的心理变化，如紧张、恐惧或焦虑等。同时了解患者对损伤的认知程度及对治疗的信心。护理评估〔四〕辅助检查1．实验室检查:〔1〕血常规和血细胞比容；〔2〕尿常规、尿淀粉；〔3〕血生化检查。2．穿刺和导管检查:〔1〕胸腔穿刺；〔2〕腹腔穿刺或灌洗；〔3〕导尿管插入或灌注试验；〔4〕中心静脉压测定；〔5〕心包穿刺。3．影像学检查：〔1〕X线平片或透视；〔2〕选择性血管造影；〔3〕CT；〔4〕超声波检查。护理问题

1．体液缺乏2．疼痛3．组织完整性受损4．躯体活动障碍5．焦虑或恐惧6．潜在并发症护理目标

1．患者有效循环血容量恢复，生命体征稳定。2．患者自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加。3．患者伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复。4．患者受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。5．患者能正确面对创伤事件，焦虑、恐惧感减轻或消失，情绪稳定。6．患者无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。护理措施

治疗原那么一般软组织闭合性创伤多不需特殊处理，可自行恢复。对开放性创伤应尽早施行清创术，全身使用有效的抗菌药物预防感染，并常规注射破伤风抗毒血清。如伤口已有明显感染现象，那么应积极控制感染，加强换药，对合并深部器官损伤者需及时进行处理。对损伤较重的患者要加强支持疗法，积极抗休克，保护器官功能。护理措施〔一〕急救护理1．抢救生命2．判断伤情3．呼吸支持4．迅速有效止血5．循环支持积极抗休克6．严密包扎伤口7．妥善固定骨折、脱位8．平安转运患者护理措施〔二〕浅部软组织闭合性创伤的护理1．观察病情2．局部制动3．局部治疗配合4．促进功能恢复护理措施〔三〕浅部软组织开放性创伤的护理1.术前准备2.术后护理〔1〕密切观察病情〔2〕加强支持疗法〔3〕预防感染〔4〕伤口护理〔5〕心理护理〔6〕功能锻炼护理措施〔四〕深部组织或器官损伤的护理疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身的影响，加强心、肺、脑、肾等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低患者死亡率。护理措施〔五〕健康教育1.教育患者及社区人群注意交通平安及劳动保护。2.教育患者及家属要善于调节良好的心境，遵守社会公德，在日常生活中防止意外损伤的发生。3.向患者讲解创伤的病理生理、影响伤口修复的因素、各项治疗措施的必要性。4.指导患者加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官的恢复。5.催促患者坚持身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大康复。护理评价

1.患者生命体征是否稳定，有无体液失衡发生。2.患者疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。3.患者伤口有无感染发生，是否痊愈。4.患者功能锻炼是否到达预期效果，各局部功能是否恢复，有无并发症发生。5.患者能否正确面对创伤事件，焦虑、恐惧感有无减轻或消失。6.患者有无并发症发生或并发症能否被及时发现与处理。思考题

1．创伤的分类及现场急救原那么是什么？2．对创伤患者的护理有哪些方面？第二节烧伤患者的护理

烧伤〔burn〕一般是指由于热力所致的组织损伤的统称。发生在皮肤及黏膜部位，严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。电能、化学物质、放射线等与热力所致组织损害有一定区别，但也属于烧伤范畴。根据致伤因素临床上可分为热力烧伤、电烧伤、化学烧伤和放射烧伤。电烧伤病理生理

1．急性体液渗出期〔休克期〕休克是伤后48小时内导致患者死亡的主要原因。体液渗出多自烧伤后数分钟开始，2～3小时最快，8小时达顶峰，12～36小时减缓，达48小时后趋于稳定并开始吸收。2．感染期在深度烧伤区的周围因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子、抗体、抗感染药物难以到达创面而不利于控制细菌繁殖；烧伤后机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加。是烧伤患者死亡的主要原因。3．修复期创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度烧伤如无感染等并发症，约3～4周后自愈，留有瘢痕；Ⅲ度烧伤或严重感染的深Ⅱ度烧伤均需靠皮肤移植修复。护理评估

〔一〕健康史重点了解患者烧伤原因和性质〔热源〕、受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学气体和烟雾吸入，有无吸入性损伤；评估有无合并危及生命的损伤，如头颈、胸部及全身复合伤，现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。护理评估〔二〕身体状况烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据。1．烧伤面积的估计〔1〕中国新九分法(如表)护理评估*成年女性的臀部和双足各占6％。中国新九分法部位占成人体表（％）占儿童体表（9％）发部头颈面部颈部33939+（12-年龄）双上臂双上肢双前臂双手769×259×2躯干前躯干躯干后会阴13139×319×3双臀双下肢双大腿双小腿双足5*219×5+1137*9×5+1-（12-年龄）护理评估〔2〕手掌法：不管性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1％，此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助新九分法评估烧伤面积。估计烧伤面积的本卷须知：Ⅰ度烧伤面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自面积；不管哪种方法，均系估计，以整数记录；吸入性烧伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度。护理评估2．烧伤深度的估计多用三度四分法，其鉴别方法、临床表现及愈后等见表8-2-2。临床上为了方便起见，常将Ⅰ度和浅Ⅱ度合称为“浅度烧伤〞，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤合称为“深度烧伤〞〔见图8-2-2〕。深度损伤深度外观特点及临床体征感觉拔毛试验温度创面愈合过程Ⅰ度（红斑）伤及角质层、透明层、颗粒层等，基底层健在局部似红斑。轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染微过敏，常为烧灼痛痛微增2～3天内症状消退，3～5天痊愈，脱屑、无瘢痕Ⅱ度（水疱）浅Ⅱ度可伤及基底层，甚至真皮乳头层水疱较大，去表皮后创面湿润，创底鲜红、水肿剧痛、感觉过敏痛增高如无感染1～2周痊愈，不遗留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮层网状层表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，水肿明显疼痛、感觉迟钝微痛略低一般3～4周后痊愈，可遗留瘢痕Ⅲ度（焦痂）伤及皮肤全层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支疼痛消失、感觉迟钝不痛易拔出发凉3～4周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻度红、肿、痛、热、不起水泡、外表枯燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。烧伤达真皮浅层，局部生发层完好，但局部有水泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有色素沉着。烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，3～4周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。Ⅲ度烧伤(焦痂)：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，外表枯燥，但痂下水肿，2～4周后焦痂自行别离，形成肉芽，需植皮方能愈合，关节部影响活动。护理评估3．烧伤严重程度的估计〔1〕轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9％以下。〔2〕中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％或Ⅲ度烧伤面积5％～10％。〔3〕重度烧伤：总烧伤面积30％～49％或Ⅲ度烧伤面积11％～19％；或烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较严重的复合伤。〔4〕特重度烧伤：烧伤总面积50％以上或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。护理评估4．特殊类型烧伤的特点〔1〕化学烧伤：是由于身体接触到强烈的化学物质而引起的损伤，主要是强酸、强碱。强酸迅速引起组织蛋白凝固、脱水形成厚痂；而强碱那么使组织蛋白溶解、液化，如不及时处理创面可继续扩大和加深。磷烧伤时黏附在皮肤上的磷颗粒遇空气极易自燃造成严重烧伤，燃烧的气体吸入可致肺水肿，皮肤吸收后引起磷中毒。〔2〕电击伤：是电流通过人体引起的全身性损伤。血管、神经、肌肉等电阻较低的组织更易受损。可造成局部组织凝固性坏死或炭化、血栓形成，重者呼吸、心脏骤停。通常电流入口和出口的皮肤烧伤面积较小，但体内那么有广泛损害，易发生感染、坏疽等并发症。护理评估4．特殊类型烧伤的特点〔3〕特殊部位烧伤：①吸入性损伤以往称呼吸道烧伤，多为吸入火焰、蒸汽或化学性烟尘、气体等所引起的呼吸道损伤。呼吸道黏膜充血、水肿、脱落、分泌物增多。可导致喉头水肿、肺水肿等险情，出现声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息。应严密观察病情变化，及时预防并处理；②头面颈部烧伤，常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤，易发生呼吸困难、休克、脑水肿和感染；③会阴部烧伤，创面易污染。护理评估〔三〕心理、社会状况大面积烧伤会给患者造成畸形、功能障碍；头面部烧伤患者更担忧面部留下瘢痕影响以后的生活和工作而出现害怕、焦虑不安、恐惧、绝望等不良情绪，甚至产生自杀念头。同时需评估患者和家属的心理承受能力和对治疗及康复费用的经济承受能力。护理评估〔四〕辅助检查严重的烧伤需要监测心、肺、肾、肝等重要器官功能，做血、尿常规、血生化检查、血气分析及血培养等。护理问题

1．有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2．体液缺乏与烧伤后大量体液自创面丧失、血容量减少有关。3．皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4．自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残疾及功能障碍有关。5．营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和营养物质摄入缺乏有关。6．潜在并发症：感染、应激性溃疡、器官功能障碍等。护理目标

1．患者呼吸平稳，无气急、发绀。2．患者血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常。3．患者烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4．患者认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理。5．患者营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6．患者未发生并发症或能被及时发现和处理。护理措施

治疗原那么保护烧伤创面，防止和去除外源性污染；防治低血容量休克；预防局部和全身性感染；促使创面早日愈合，尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形。护理措施〔一〕现场急救护理1．迅速脱离致伤源2．抢救生命3．预防休克4．保护创面和保暖5．尽快转送护理措施〔二〕液体疗法的护理1．补液量的估计我国常用的烧伤补液方案是按公式法估算：伤后第一个24小时补液量按患者每公斤体重每1％烧伤面积〔Ⅱ度、Ⅲ度〕补液1.5ml〔小儿1.8ml，婴儿2ml〕计算，另加每日生理需要量2000ml〔小儿按年龄或体重计算〕。晶体和胶体溶液的比例一般为2：1，特重度烧伤为1：1，生理日需量常用5％～10％葡萄糖溶液补充。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，再加每日需要量。第三个24小时补液量根据病情变化决定。护理措施2．液体的种类和安排晶体液首选平衡盐溶液，其次可选用等渗盐水。胶体液首选血浆，以补充渗出丧失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血。因烧伤后第一个8小时内液体渗出最快，故应在首个8小时内输入胶体、晶体液总量的1/2，其余分别在第二、第三个8小时内输入。生理需要量应在24小时内均匀输入。补液原那么一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，晶胶交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体。护理措施3．观察指标〔1〕尿量：如肾功能正常，尿量是判断组织器官灌注是否充足的简便而可靠的指标，故大面积烧伤患者补液时应常规留置尿管进行尿量观察。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但老年人、心血管疾病患者，输液不能太快，每小时尿量20ml即可。护理措施〔2〕其他指标：如血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持根本正常。患者安静状态下，成人脉搏在120次/分〔小儿140次/分〕以下，心音强而有力；肢端温暖；收缩压在90mmHg以上；中心静脉压5～12cmH2O，说明血容量已根本恢复。护理措施〔三〕创面的护理1．创面的早期处理患者休克根本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。护理措施2．包扎疗法的护理适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤，病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤。肢体包扎后应注意抬高患肢，并保持功能位。一般可在伤后5天更换敷料，如创面渗出多、有恶臭，且伴有高热、创面跳痛，需及时换药检查创面。护理措施〔三〕创面的护理3．暴露疗法的护理适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位〔头面部、颈部或会阴部〕及特殊感染〔如绿脓杆菌、真菌〕的创面、大面积创面。暴露疗法的病房应具备以下条件：①室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；②室温控制28℃～32℃，湿度50％左右；③便于抢救治疗。护理过程中应注意随时用灭菌敷料吸净创面渗液；保护创面，适当约束肢体，防止无意抓伤，定时翻身，防止创面因受压而加深。注意创面不宜用龙胆紫或中药粉末，以免阻碍创面观察，也不宜轻易用抗生素类药物，以免引起细菌耐药。护理措施4．去痂、植皮护理深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，Ⅲ度烧伤创面应早期切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理。大面积烧伤一次手术难以完成，常需分次切痂。护理措施5．感染创面的护理加强烧伤创面的护理，及时去除脓液及坏死组织。局部根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物，已成痂的保持枯燥，或采用湿敷、半暴露〔薄层药液纱布覆盖〕、浸润疗法清洁创面。待感染根本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。护理措施6．特殊部位烧伤护理〔1〕吸入性烧伤：①床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等；②保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理；③吸氧；④密切观察并积极预防肺部感染。〔2〕头颈部烧伤：多采用暴露疗法口腔创面用湿纱布覆盖，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡及感染。〔3〕会阴部烧伤：保持局部枯燥，将大腿外展、使创面暴露；防止大小便污染，便后使用生理盐水清洁肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。护理措施〔四〕防治感染的护理1．一般护理做好降温、保持呼吸道通畅及其他根底护理工作，为患者制定护理方案。加强皮肤护理，保护骨隆突处，暴露的创面尽可能防止受压，使用烧伤专用翻身床或气垫床，同时确保操作平安。并做好疼痛患者的对症处理。2．密切观察病情变化要密切观察患者生命体征、意识变化、胃肠道反响，注意是否存在脓毒症的表现，意识改变常是早期出现的病症。同时注意创面局部情况，如创面水肿、渗出液增多、肉芽颜色转暗、创缘出现水肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来枯燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的征象，应及时报告医生，并协助医生正确处理创面，做好创面护理。护理措施3．合理应用抗生素做好创面细菌培养和抗生素敏感试验，合理选用抗生素，同时注意不良反响及二重感染的发生。4．改善营养状况烧伤后患者丧失蛋白质较多，消耗增加，应加强营养，补充高蛋白、高热量以及多种维生素，提高免疫力。5．做好消毒隔离工作病房用具应专用；工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽；接触患者前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。采取保护性隔离措施，防止交叉感染。护理措施〔五〕重要器官并发症的预防严重烧伤病程长，并发症可涉及各个系统，甚至危及患者生命。〔六〕心理护理护理措施〔七〕健康教育1．提供防火、灭火和自救等平安教育知识。2．制定康复方案并予以指导。〔1〕早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置。伤口愈合后应尽早下床活动，逐渐进行肢体及关节的活动锻炼。〔2〕出院康复锻炼3．鼓励患者在日常生活中尽量克服困难。4．对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形患者，鼓励其和家属做好整形手术和功能重建术的心理准备，以尽早恢复形体和功能，早日回归社会。护理评价

1．患者呼吸是否平稳，有无气急、发绀。2．患者血容量是否恢复，生命体征是否稳定。3．患者创面是否逐渐愈合。4．患者情绪是否稳定，睡眠是否充足；能否正确面对伤后自我形象的改变，逐渐适应外界环境及生活。5．患者营养素摄入是否充足，营养状况是否得以维持或改善。6．患者有无并发症发生或并发症是否得到及时发现与处理。思考题

1．烧伤后为防止休克应如何进行液体疗法？2．烧伤后的创面护理措施有哪些？第三节冷伤患者的护理冷伤〔coldinjury〕是指机体暴露于低温环境一定时间后所发生的损伤。根据环境温度是否到达组织冰点以下，即局部组织是否发生冻结，可将冷伤分为非冻结性损伤和冻结性损伤两类。前者包括冻疮、浸渍足和战壕足，后者主要指局部冻伤和全身冻伤。护理评估

〔一〕健康史了解患者一般情况；详细询问冻伤史，冻伤原因、部位，有无过劳、饥饿、创伤、醉酒等诱发因素；了解既往健康状况，有无冻伤史、药物过敏史等。护理评估〔二〕身体状况1．非冻结性损伤〔1〕冻疮：多发生在0～10℃的早春季节。好发部位为身体暴露部位和末梢处。原发病变为真皮血管周围炎症，主要累及真皮浅层及中层血管。初发病时皮肤出现红斑、结节、肿胀、灼热和发痒，有时可发生水疱。〔2〕浸渍足：下肢特别是足部在10℃以下的水中长期浸泡而又缺乏运动时产生的损伤，多见于水手。浸渍足大体经历以下4期：①缺血期：足背发痒、肿胀，动脉搏动微弱，有麻木感；②充血期：可出现水疱，重者伴有肌无力和肌萎缩；③充血后期：皮肤温度下降，重者可形成坏死与脱落；④后遗症期：患部对寒冷和负重较敏感，疼痛、多汗。〔3〕战壕足：在0～10℃潮湿环境中〔如战壕或防空洞〕长期站立无活动或呈蜷曲姿势而影响下肢循环；或鞋袜潮湿而不能及时更换；或脚汗过多，这些均可引起战壕足。早期表现为充血、渗出和水肿，自觉双脚发冷，继那么麻木，有时有刺痛或钝痛感，以后可发生出血和水疱，重者有闭塞性血管内膜炎，肌肉变性坏死，甚至露出肌腱。护理评估2．冻结性损伤依损伤程度可将冻伤分为以下几度：〔1〕I度冻伤〔红斑性冻伤〕〔2〕Ⅱ度冻伤〔水疱性冻伤〕〔3〕Ⅲ度冻伤〔腐蚀性冻伤〕〔4〕Ⅳ度冻伤〔血栓形成与血管闭塞〕护理评估3．冻僵当中心体温低于35℃时称之为体温过低，即冻僵。4．后遗症常见有肢端冷、痛或麻木，多汗，肤色异常，关节活动不便等，遇冷时加重。足冻伤可引起骨关节炎，持续数年。儿童严重冻伤可引起骨断裂或未成年期的骨融合而致畸形。护理评估〔三〕心理、社会状况患者及家属可有焦虑、恐惧、失望情绪。护理问题

1．焦虑与冻伤导致的肢体或皮肤损伤、致残等有关。2．体温过低与寒冷有关。3．组织完整性受损与血液循环障碍和细胞代谢障碍有关。4．知识缺乏缺乏本病病因及有关预防方面的知识。5．潜在并发症：室颤、肺水肿、急性肾功能衰竭等。护理目标

1．患者焦虑减轻，能积极配合治疗。2．患者体温逐渐恢复正常。3．患者无继发性损伤，创面愈合。4．患者能正确采取保暖措施，预防冻伤再次发生。5．患者未发生并发症或并发症能被及时发现并处理。护理措施

〔一〕急救和复温护理尽快使伤员离开严寒环境，快速复温。〔二〕局部创面的护理Ⅰ度冻伤创面保持清洁枯燥，抬高病变部位。Ⅱ度冻伤采取包扎或半暴露疗法。Ⅲ度和Ⅳ度冻伤多用暴露疗法，对分界清楚的坏死组织予以切除。护理措施〔三〕全身治疗的护理1．注意保暖2．加强支持疗法3．改善微循环4．预防感染护理措施〔三〕健康教育1．加强防寒保暖2．提高机体抗寒能力3．消除诱发因素护理评价

1．患者焦虑是否减轻，能否积极配合治疗。2．患者体温是否逐渐恢复正常。3．患者能否恢复皮肤完整性。4．患者能否正确采取保暖措施，预防冻伤再次发生。5．患者有无并发症发生或并发症能否被及时发现并处理。思考题

1．冻伤患者复温过程中的护理应注意哪些事项？2．如何做好冻伤局部创面的护理？第四节咬伤患者的护理一、毒蛇咬伤患者的护理蛇毒成分复杂，根据所分泌的蛇毒性质，大致分为三类：神经毒为主的，如金环蛇、银环蛇和海蛇等；血循毒为主的，如蝰蛇、五步蛇、竹叶青和烙铁头等；混合毒的有蝮蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇等。病情的严重程度与毒蛇的种类和大小、咬伤的深度和范围、注入蛇毒量的多少、患者的年龄和对蛇毒的敏感性等因素有关。护理评估

〔一〕健康史了解患者一般情况，毒蛇的种类、咬伤部位等，既往健康状况，有无药物过敏史等。毒蛇与无毒蛇最可靠和最根本的区别是毒蛇有毒牙和毒腺。另外，通过蛇的外观形态、咬痕、局部和全身病症加以区分。一般毒蛇头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明，被咬处皮肤留下一对大而深的牙痕。无毒蛇头部呈椭圆形，色彩斑纹不明显，无毒牙，牙痕小，呈锯齿状。护理评估〔二〕身体状况1．神经毒表现神经毒主要作用于延髓和脊神经节细胞，阻断肌神经接头引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。2．血循毒表现具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用。局部病症明显，出血不止，局部肿胀严重，皮肤发绀，有大片皮下出血与淤斑，较大的水疱或血泡，局部淋巴结肿痛。3．混合毒表现对神经、血液和循环系统均有损害，但有所偏重。护理评估〔三〕心理、社会状况被毒蛇咬伤后，患者会感到生命受到威胁而产生恐惧心理。护理评估〔四〕辅助检查红细胞、血红蛋白和血小板计数降低，白细胞计数升高；尿常规可见管型、蛋白尿和血红蛋白尿；肌酐磷酸激酶升高；血肌酐和尿素氮升高；凝血因子、纤维蛋白原减少，凝血时间延长；心电图可见窦性心动过速、房室传导阻滞和ST改变等。护理问题

1．恐惧与毒蛇咬伤、知识缺乏、生命受到威胁及担忧预后有关。2．皮肤完整性受损与毒蛇咬伤、组织结构破坏有关。3．潜在并发症：感染、多器官功能障碍。护理目标

1．患者恐惧心理逐渐减轻，情绪稳定。2．患者皮肤完整性逐渐恢复。3．患者无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。护理措施

〔一〕现场急救护理〔二〕伤口护理〔三〕全身治疗的护理〔四〕心理护理〔五〕健康教育护理评价

1．患者恐惧心理能否逐渐减轻，情绪稳定。2．患者皮肤完整性是否逐渐恢复。3．患者有无并发症发生或并发症能否被及时发现与处理。二、犬咬伤患者的护理咬伤人的犬假设感染狂犬病毒，那么被咬伤者可发生狂犬病〔又名恐水症〕，狂犬病是由狂犬病毒引起的一种以侵犯中枢神经系统为主的急性传染病。被病犬咬伤后狂犬病的平均发病率约为15％～20％。护理评估

〔一〕健康史判断是否为狂犬咬伤是诊断狂犬病的关键。动物口腔内菌种多、菌量大，常见有放线菌、类杆菌、肠杆菌、破伤风杆菌、消化道球菌等，导致伤口污染严重，异物也常被带入伤口，易发生继发感染。护理评估〔二〕身体状况被狂犬咬伤后，一般经3～8周潜伏期后发病。患者发病初期，多有低热、头痛倦怠、全身不适、恶心、烦躁失眠、恐惧不安等病症，对声音、光线或风之类的刺激变得异常敏感，稍受刺激立即感觉咽喉部发紧。伤口周围及其神经支配区也有麻木、痒痛及蚁走的异常感。2～3天后，病情进入兴奋期，表现为高度兴奋，极度恐怖表情，恐水、怕风，遇到声音、光线、风等，都会出现咽喉部的肌肉严重痉挛。恐水是多数狂躁型狂犬病特有的病症之一。严重者全身疼痛性抽搐，导致呼吸困难。大多数患者神志清醒，但也有局部出现精神失常。兴奋期两三天左右，患者逐渐安静下来，随之出现全身瘫痪，呼吸和血液循环系统功能都会出现衰竭，迅速陷入昏迷，狂犬病的各种病症均不再明显，大多数进入此期的患者因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。护理问题

1．有窒息的危险与咽喉肌痉挛发作有关。2．营养失调：低于机体需要量与咽喉肌痉挛影响进食有关。3．有感染的危险与伤口污染严重有关。护理目标

1．患者呼吸道通畅，无窒息发生。2．患者营养状况改善。3．患者伤口逐渐愈合，无感染发生。护理措施

治疗原那么伤口小而浅，用消毒剂涂擦后包扎，伤口较大，那么应清创；狂犬病免疫球蛋白〔RIG20U/Kg〕伤口周围浸润注射；伤后及早注射狂犬病疫苗进行主动免疫，狂犬疫苗5针全程免疫的方法为分别于咬伤0、3、7、14、28天皮内注射；应用抗菌药物和破伤风抗毒素防止伤口感染。护理措施〔一〕生活护理防止发生窒息，保持呼吸道通畅。〔二〕输液和营养支持护理〔三〕预防感染加强伤口护理，严格执行无菌操作规程，注意观察伤口及敷料有无浸湿，及时更换敷料，保持伤口清洁和引流通畅；遵医嘱按时应用抗菌药物并观察疗效；加强隔离防护，护理人员应穿隔离衣、戴口罩和手套，防止患者伤口内分泌物和唾液中的病毒通过皮肤细小破损处侵入。〔四〕健康教育护理评价

1．患者能否保持呼吸道通畅，有无窒息发生。2．患者营养状况能否改善。3．患者伤口能否逐渐愈合，有无感染发生。第五节清创术与更换敷料开放性创伤常受