医院病案质控管理学习汇报

医务科-王书明2019.7-2019.10病案学习进修汇报病案的概念胸科医院院病案室的介绍学习收获工作计划123

病案的概念：当病历已回收到病案科，经过整理加工，装订成册时，称为病案。病案与病历的区别：严格地说，前者指已完成医疗活动的医疗记录，后者是指在医疗活动过程中的医疗记录。病案管理的定义：是指对病案物理性质的管理，即对纸质病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案室工作人员梯队职称学历专业性别编码证质控证高级4研究生2医学2男2有证4有1中级4本科6护理6女8无6无9初级1专科2病案专业2未定级1病案室布局1.扫描室2.编码室3.质控室4.复印及归档室01020304工作流程A病例回收B病例编码C病例质控D病例归档E病历保管复印病历回收人工扫描科室把上传不到无纸化系统的病历送到扫描室，通过高清拍摄仪进行扫描核对无误后存入病案系统，使得成为一份完整的病案。病案采集收集病例高拍采集自动检索电子病案生成已核对编码系统由HIS和病案管理系统两部分组成病案室工作人员负责对医生的编码进行核对校正，对于首页编码，每日上传“艾登”系统进行核查，错误及时反馈并进行修正。病案编码分屏录入，方便信息核对__________诊断治疗信息以及诊断描述核对一致及时反馈上传病案首页方便修改.病案质控帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，每月对病历质控情况进行分析通报。3根据质量标准具体检查，对检查结果及时总结上报，提出分析意见。2质控人员负责对每份出院病历进行整理，按省“病历书写规范”要求，对病历进行格式质量控制，对缺陷病历，通知各病区进行完善，保证病历完整并进行装订，保证不错订、漏订1对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通。4病历质控电子反馈路径对所需修改的病历及时通知各科室主任及医生，要在规定时间内完成，及时反馈信息，更改错误病历。质量检查与编目完毕，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，并每月通报。复印扫描信息

复印室对于来复印病例的患者只需出示身份证，进行电脑扫描，就会显现患者的病案信息，需要的信息勾选随时打印，减少等待时间，系统自动读取页码数并进行收费。病案通APP病案归档01装袋人员与库房归档人员签署《病案交接登记表》《病案交接登记表》按月份装订备查。02装袋工作要求：病案不错装、漏装，字迹工整不准涂抹。03交接登记要求：防止漏登、错登；04库房归档要求：病案及时上架，归档准确，防止错插、损坏。病例归档实施无纸化病案归档节省医院人力物力，提升了医院管理的信息化水平，有效节省患者复印病历等待时间，提高患者对医院满意度。无纸化病案系统的应用节省了存放空间，咱们密集架放一百本的空间，相当于他们那放八百本的量学习收获ICD-1022章261节2046类目3位数9479亚目4位数2万余扩展编码6位数

疾病和手术编码根据病案疾病和手术编码，统计各科病种种类，并整理登记，汇总和保管。完成临时指令任务，接待有关人员的资料检索和查询。编码人员负责首页微机录入。根据国际疾病分类与代码ICD—10和手术操作分类ICD-9-CM-3,对每份出院病案的主要诊断及手术名称进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码，准确率达90%以上。

ICD-10编码原则主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则。PART1

患者一次住院只能有一个主要诊断2PART对患者健康危害最大消耗医疗资源最多影响住院时间最长主要诊断选择原则内科疾病编码举例--肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的诊断肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其它诊断首选。321456病案首页手术及操作的填写要求填写手术和操作时，优先填写主要手术。住院期间多次手术及操作的选择原则:在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为:首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。产科诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。临床诊断名称分类名称第一腰椎结核腰椎结核肺小细胞癌左肺上叶恶性肿瘤胆结石胆囊炎胆结石合并胆囊炎手术编码举例例如：膀胱修补手术57・89临床上可以因为各种原因实施膀胱的手术，不同原因导致的旁观修补手术分类编码也存在差异。如：膀胱撕裂的修补手术编码为57・81；膀胱产科的裂伤修补手术编码为75.61；陈旧性膀胱的产科裂伤修补手术编码为57・89；膀胱造瘘口的修补手术编码为57・22；膀胱瘘的修补手术编码为57・84；膀胱膨出的修补手术编码为70・51；膀胱外翻的修补手术编码为57.86。规范工作

病例质控病历书写规范按省“病历书写规范”要求，对每本病历进行格式质量控制，提高病历质量对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，以科室为单位建立“病案质控维护群”，普遍性的或反复出现的问题及时与大家沟通。在科室主任领导下进行工作；确保全院出院病人病案的录入工作的及时性，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性；病案编目依据国际疾病分类（icd-10）对疾病诊断编码、手术编码准确无误的进行编目；做好全院出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安全保管工作；出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单；及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案；督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作；