健康管理基础知识与应用-健康管理与健康保险

健康管理与健康保险课程名称：健康管理学三维目标知识目标能力目标思政目标掌握健康保险相关内容熟悉健康保险行业中健康管理的发展熟知健康管理在健康保险行业中的应用及时关注健康保险行业中健康管理的发展情况可以辨证看待保险行业，将健康管理与健康保险结合应用健康管理在健康保险行业中的应用目录010203健康保险概述健康保险行业中健康管理的发展健康管理在健康保险行业中的应用01健康保险概述一、健康保险概述健康保险的概念健康保险的原理风险是人类生存过程中不可是免的现象,我们生活在一个充满风险的世界之中,风险是否发生，发生在何时何地造成多大的损失，都是不以人的意志为转移的，而且是不确定的。可以说一个人一生中遇到多少自然灾害、意外事故疾病，或者说一个人发生危险事故的概率是多少都是无法确定的但是对整个社会整体而言，风险是确定的,那就是风险无处不在，发生的概率和损失程度有一定的统计规律。那么保险就是集合大量面临相同危险的个体,通过每个人缴纳少量的保费，形成巨额的保险基金，当参加保险的个体发生事故时，可以从保险基金中领取丰厚的保险金作为补偿，从而避免巨大的经济损失，确保人们生活稳定。健康保险是以人的身体作为保险的，保证被保险人在发生疾病或意外事故所致伤害的情况下，可以获得医疗费用及相关损失补偿的一种保险。健康保险是人身保险的一种,其保险责任范围包括:被保险人的医疗费用支出护理费用支出、收人损失和因病造成的事故或残疾等。（二）健康保险的分类疾病保险医疗保险医疗保险也称“医疗费用保险”，是针对被保险人因疾病、生育等所致的医疗费用进行经济补偿的健康保险的重要险种之一,其中医疗费用包括门诊费用、药费、住院费、手术费等。在保险实务中，医疗保险一般包括普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等险种。医疗保险一般是一年或一年以内的短期健康保险。值得注意的是，我们上面提及的医疗保险均属于商业医疗保险，商业医疗保险与社会医疗保险共同构成我国目前广义的医疗保险。疾病保险是以疾病的发生作为保险金给付条件的健康保险。当被保险人患保险合同约定的疾病时，可以从保险机构获得保险金补偿的，种健康保险。疾病保险包括重大疾病保险、特种疾病保险等。疾病保险是一种独立的险种，一般要求在确定为保险合同约定的疾病后,可以立即一次性获得保险合同约定金额的保险金。依据保障内容分类（二）健康保险的分类护理保险护理保险是指为那些因年老、疾病或伤残等而需要照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的一种健康保险。护理保险起源于20世纪70年代的美国，有效缓解了人口老龄化国家的社会经济压力。失能收人保险又称“残疾收人补偿保险”或“收人损失保险”，是针对被保险人因疾病或意外事故丧失工作能力而不能获取正常收入或使劳动收入减少进行补偿的一种健康保险。失能收入保险的主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入减少或丧失提供经济保障。我国的护理保险一般作为其他人身保险的附加险出现，其运作方式与养老保险类似,但与真正意义上的护理保险有较大的差距。护理保险提供的保障一般分为四个等级:医护人员护理、中度安养护理、照顾式的护理、家中护理。失能保险依据保障内容分类（二）健康保险的分类团体健康保险团体健康保险是以各种社会团体作为投保人，以其所属的员工作为被保险人，当被保险人因疾病或生育发生医疗费用或残疾时，由保险人给付保险金的一种健康保险。相对于个人健康保险，团体健康保险具有保费低、核保标准低、保险给付迅速等优点。个人健康保险是以单个自然人作为投保对象的健康保险，个人健康保险单的投保人和被保险人一般是同一个人，而且投保人对健康保险单的合同条款有一定的选择权。一般而言，少于10人的团体可能不能投保团体保险，而且如果投保的团体缴纳所有保费，符合条件的职员必须全部参保，以降低保险领域因信息不对称导致的逆选择。个人健康保险依据投保方式不同分类（二）健康保险的分类长期健康保险长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。在保险实务中，消费型的长期健康保险一般以附加险的形式存在，主险一般是返还型的人寿保险、养老保险等。短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险依据投保时间长短分类（二）健康保险的分类管理式医疗管理式医疗是美国健康保险采取的主要形式，即“蓝盾与蓝十字计划”。它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，管理式医疗保险除了直接参与医疗服务体系的管理以外，还将预防和保健也加入其中，这样可以促进健康，降低患病的风险，从而减少疾病支付费用。商业健康保险是指投保人和保险公司在双方自愿的基础上,签订保险合同,在保险合同有效期内，如果发生了保险合同约定的风险和损失，由保险公司承担经济损失赔偿的责任。依据组织性质分类商业健康保险（二）健康保险的分类自主计划自主计划一般是由雇主自愿为雇员提供的多层次医疗保障体系的重要补充。我国政府鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。我国商业保险公司提供的主要健康保险见表4-1。社会医疗保险是以国家和社会作为经营主体，立法强制实施，由多方共同筹资，形成保险基金。如果投保的个人因疾病等原因发生医疗费用，由该医疗保险基金做出经济上的补偿。依据组织性质分类社会医疗保险（三）健康保险行业中健康管理内容健康保险领域的健康管理是指保险管理和经营机构，在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。根据2012年中国保险监督管理委员会下发的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》，健康管理服务是指保险公司针对被保险人相关的健康风险因素,通过检测，评估，干预等手段，实现控制风险，改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理，疾病管理、健康教育等。（四）健康保险对健康管理的需求国外尤其是美国所实行的管理式医疗保险，较好地满足了健康保险对健康管理的需求较好地缓解了健康保险赔付急剧上升的难题，促进了健康保险的良性发展，美国的管理式医疗保险对于我国健康保险的发展有很强的借鉴意义。在我国，保险领域普遍存在的信息不对称所致的道德风险和逆向选择导致医疗费用急剧上升，健康保险的赔付率也随之居高不下，严重影响了健康保险基金的可持续发展。解决这一顽疾,不仅要通盘考虑，更要重视从源头治理，也就是加强对医疗服务机构的管理，设法降低医疗费用。由于医学本身的专业性和复杂性，保险机构加强对医疗服务机构提供医疗服务的监管并不现实，那么只能更新理念，在健康保险的发展中引人并重视健康管理，才能更有效地降低医疗费用,减少健康保险基金的支出。因此，健康保险的可持续发展亟待健康管理的参与和深度融合。02健康保险行业中健康管理的发展（一）健康管理理念对健康保险行业的影响国际健康研究学会证明:在不降低医疗服务质量时，健康维护组织比传统的赔偿支付保险.效率要高18%。健康维护组织是按照比传统赔付型保险低14.7%的成本来提供相同保险范围和医疗服务而设立的。优选提供者组织的成本也较传统的支付保险低6.1％。2005年，中国第一家专业性的健康保险公司一中国人民健康保险股份有限公司以“健康保障+健康管理”为经营理念，开发了多款融合健康管理服务的健康保险产品。健康管理对健康保险行业的巨大促进作用，在国外已得到了普遍认可。美国的管理式医疗保险就是将健康管理与健康保险成功集合的一种组织形式,数据显示,从1988--2007年，美国的传统医疗保险所占市场份额已经由73%降至3%;相应管理型医疗保险所占份额已经由27%升至92%，成为绝对主流。1、促使管理式医疗保险的兴起（一）健康管理理念对健康保险行业的影响国家相关政策的支持是我国健康保险利好的消息，倘若能认真吸取美国成熟的管理式医疗的经验，结合我国的具体国情将其本土化，我国管理式医疗的兴起将指日可待。2014年，国务院出台的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》指出“发展多样化健康保险服务。鼓励保险公司提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制”。1、促使管理式医疗保险的兴起（一）健康管理理念对健康保险行业的影响第二，健康保险机构参与到健康管理过程中，可以更准确地掌握疾病的发生概率、医疗费用等相关重要数据.这些资料的掌握对健康保险精算人员确定合理的保险产品价格是很关键的。健康保险产品价格制定涉及许多不确定因索.如疾病谱的变化医疗技术的进步等等。如果健康保险机构不与医疗机构很好地合作参与健康管理，将很难厘定合理的健康保险的费率。保险费率过高.会减少消费者对健康保险的购买，费率过低会让健康保险出现财务危机而失去可持续发展的动力。健康保险发展过程中，重视健康管理，可以强化健康保险的风险控制，将健康保险的风险控制由单纯的事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程的健康管理，形成健康产业完整的产业链，促进了健康服务业的发展，也促进了健康保险的可持续发展。2、促进健康保险的可持续性发展（一）健康管理理念对健康保险行业的影响第三,降低健康保险机构的经营风险。商业健康保险的一个重要特点就是经营风险高、出险频率高而且赔付额度不确定，而医疗服务机构对健康保险的经营和风险控制也有举足轻重的作用。因为医疗服务的多少及医疗费用的高低很大程度上由医疗服务机构决定，但是医疗服务机构与健康保险机构的利益不一致。在这种情况下，就容易产生由于信息不对称而导致的道德风险，发生医疗费用的转嫁，增加商业保险公司的赔付额。如果健康保险机构与医疗服务机构深度合作，形成利益共同体，共同进行健康管理，就可以减少不必要的医疗服务,从而降低健康保险机构的赔付率。第二，健康管理可以从社会心理、身体的角度对个体进行全方位的健康保健服务，协助人们有效把握和维护自身健康，使人人拥有一个健康的身体。从而降低疾病的发生概率,减少医宁费用，进而减少健康保险公司的理赔数额，增加盈利的可能性，保证健康保险公司财务的可持续性。2、促进健康保险的可持续性发展（二）健康管理成为健康保险专业化经营的重要标志健康保险专业化经营必然要求健康保险公司工作人员能熟悉医学医疗技术等影响医疗费用的相关重要因素，形成-个完整的产业链，这是健康保险基金可持续发展的基本要求。但目前健康保险机构对影响医疗费用的相关重要因素把握不准.反而掌握和运用这些信息却是健康管理机构的优势。因此，健康保险与健康管理深度合作.将健康管理运用到健康保险领域,是健康保险可持续发展专业化经营的重要标志。加强健康保险专业化经营和管理是由健康保险自身的风险性质.保险事故特点、风险控制方法和精算原理决定的。加快健康保险的发展，必须树立专业化的经营理念,遵循健康保险的特点和发展规律，进行专业化的经营。（二）健康管理成为健康保险专业化经营的重要标志健康管理已经成为健康保险公司专业化经营的标志。我国在2005年相继成立了几家专业健康保险公司。在他们的组织架构中，专门设立了健康管理机构，专门负责健康保险公司的健康管理业务。“健康保障+健康管理”的经营模式与理念已经成为保险界的共识。另外，实施专业化的健康服务，也可以促进风险控制效果和提高客户满意度,同时进行专业化的健康诊疗风险管控，也为健康服务提供了有力的保障。（二）健康保险运用健康管理的政策技术支持健康保险与健康管理的深度融合，不仅需要政府税收方面的支持政策,还需要相关的产业政策的扶持,涉及国家医疗预防投入、医疗保险体制改革等方面，目前我们国家在这些方面的工作还有待加强。健康保险与健康管理的融合是健康保险良性发展的内在要求，但是加快健康管理技术在健康保险领城的运用却需要诸多方面的共同协作。1.完善健康保险税收支持相关政策（二）健康管理成为健康保险专业化经营的重要标志“自营模式”，即商业健康保险公司自设健康管理机构，提供健康保险需求的健康管理服务，有利于健康保险公司的稳健经营。但该模式也有弊端，就是保险公司自设健康管理机构需要在前期投入大量资金，大大增加保险公同的运营成本和经营难度。“共建模式”是指商业保险机构与健康管理机构合作，建立利益共同体关系，在“共建模式”下，健康管理机构为被保险人提供健康保险机构所要求的健康服务。“共建模式”很好地降低了商业保险机构的经营成本，也有效解决了健康保险外包带来的健康管理监督困难的问题。目前，国际上健康保险运用健康管理的路径有“自营模式”和“共建模式”，也是实现两者深度合作的比较成熟的模式。2.“自营模式”和“共建模式”的构建

（二）健康管理成为健康保险专业化经营的重要标志我国健康保险机构已有一些健康管理实践，在商业健康保险产品中为被保险人提供一些健康管理服务。目前也出现了“外包”模式，即商业健康保险机构向专业独立的健康管理机构购买自己所需要的健康管理服务。“外包"模式对于新开的健康保险机构而言，无疑是一种简洁的方式，使得保险公司能够集中精力投入到保险产品的开发中去。但“外包”模式也有自己的不足，就是不能实现对健康管理机构提供的服务及费用的有效控制。昆仑健康保险公司开发的“KY3H健康保障服务模式”，就是外包健康管理的代表。人保健康公司也开发了“健康管理系统”，自行提供相关的健康风险评估，但是大部分的健康管理还是要外包给独立的专业健康管理公司去做。我国目前少有专业的健康管理公司，绝大多数的健康管理公司都是由医疗机构来代替。但是由于我国的医疗机构又承担着公共卫生医疗救助等公共服务。因此很难稽核医疗机构的继承与利润。目前，对我国的商业健康保险机构而言，最好是从社区卫生服务机构等相对容易的机构人手、探索适合健康保险公司的合作方式2.“自营模式”和“共建模式”的构建

03健康管理在健康保险行业中的应用（一）健康保险行业中健康管理体系的构建各地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗均出台了慢性病管理的相关政策，对慢性病病种覆盖范围、资金来源、报销政策等都进行了规定。但是这种政策更多的是规定重视控制医保费用，忽视了健康管理注重疾病预防和健康风险因素干预的真正内涵。我国现阶段高业保险公司发展过程中，也是更多的关注医疗服务提供之后的医疗费用补偿和相关风险控制，同样忽视了事前的疾病预防和控制等相关健康服务。因此，健康保险中健康管理体系的构建必须首先考虑延长健康保险的产业链，一方面将健康管理的理念融入到健康保险中,另一方面延伸和扩展对客户实施的健康服务。1、延伸和扩展对客户实施的健康服务

（一）健康保险行业中健康管理体系的构建对健康诊疗实施各个环节和内容上的风险管控，对于现行的健康机构来说有较大难度。一方面,医学和医疗技术的专业性使得健康保险机构人员这些“门外汉”对医疗服务的有效监管无从下手;另一方面，医疗服务机构的垄断性使得医保机构对其进行医疗服务的风险管控难以着手。由于健康管理机构与健康保险机构的利益不一致，健康保险机构实施对医疗服务的全程风险监管有较大的难度。为了缓解这一难题，健康保险机构可以聘请医疗机构的资深退休离职人员组成专业团队，由这些医疗领域专业人员组成的专业团队来监管医疗服务的全过程。要实现健康管理与健康保险的融合，在延伸了健康服务的产业链之后，更应该从健康保险的专业角度加强对健康管理各个环节的风险管控，而不仅仅是风险损失发生之后的风险管理。2.健康诊疗实施全程化的风险管理

（二）健康保险与健康管理的关系健康管理事业需要保险人的参与才能充分发展。我国医疗资源配置不合理，初级卫生保健资源利用不足，其原因除了财政投入、物价体系等之外,另一个很重要的因素是，长期以来基层卫生缺乏保险机构的充分参与，缺乏来自第三方的促进和激励。有了健康保险的支持，健康管理才能得到社会更好地认同。居民在享有健康保险机构的补偿之后，才能更好地意识到健康管理的必要性和紧迫性，才能更好地激励他们更主动地关注自己的健康生活。在中国传统的健康保险体制下，健康保险机构是医疗有用的支付者，被保险人的身体健康直按影响到医疗费用，进而影响到健康保险的经营业绩，因此推动健康保险机构实施健康管理工作.是健康管理发展的强大动力。也是推动健康管理多元化发展的强大动力。1、健康保险是健康管理的驱动力

（二）健康保险与健康管理的关系为应对基金的支付压力，保险行业通常采取一些技术性的手段，如提高免赔率和起付线、降低封顶线、提高保费等，但这些手段极大地降低了人们对保险的积极性，也更容易导致参保人的逆向选择问题，反而对保险机构的运营不利。因此，降低医疗保险机构的运营支出不应该只从事后的保险赔付人手,更应该从影响医疗费用的健康服务产业人手。一方面，影响健康状况的因素是多方面的，除卫生服务因素之外，还包括人类生物因素(如遗传家族史)、环境因素(如职业暴露)和生活方式与行为因素(如酗酒)。其中环境因素和生活方式对健康的影响很大，但可以通过健康教育、健康促进和健康干预来降低健康风险发生的概率，从而减少健康保险机构的赔付。有关研究表明，美国的健康管理投人1元钱，可以产生8元钱的收益。另一方面，健康管理的健康风险评估技术，可以帮助健康保险公司更好地进行产品研发，其对精算人员厘定费率意义重大。最后，现阶段医疗服务方利用自身信息优势诱导医疗服务需求方的现象较为严重，而健康管理可以帮助健康保险机构更好地监控医疗服务提供过程中产生的经营风险。人口老龄化带来的人口预期寿命延长和慢性病高发，给医疗保险基金的运行带来了巨大的支付危机。在现行的医疗保险制度下，被保险人只有在接受医疗服务之后才能从医保机构获得医疗费用的补偿，但之前的预防性的体检和相关医疗服务产生的费用则不能得到补偿。这种重视治疗、忽视健康管理的制度设计倾向，必然加重医疗保险基金的支付压力。2、健康管理是健康保险发展的助推器作用体现在

（1）控制医疗保险基金支出（二）健康保险与健康管理的关系一些知名的国际商业健康保险机构、如德国健康保险公司(DKV)、英国保柏集团(Bupa)等通过把健康管理的理念融入健康保险，极大地提升了健康保险的市场竞争力。中国政府已经建立了“人人享有”的社会医疗保险体系，在这种局面下，商业健康保险要想占领一定的市场并取得竞争力，就必须进行产品创新。产品创新的方式可以是向被保险人提供健康管理服务，这正好迎合了被保险人对健康保险的需求的转换。健康保险公司存在的意义已经不仅仅是当初的医疗费用的补偿，而是希望通过商业健康保险获得更多更好的预防保健等增值服务。2、健康管理是健康保险发展的助推器作用体现在

（2）提高商业健康保险公司的竞争力（三）健康管理先进技术在健康保险中的应用一方面，健康风险评估提供的健康数据资料对健康保险机构设计保险产品意义重大，因为健康数据决定了健康保险产品