肺癌术后生理功能评定的初步研究

肺癌术后生理功能评定的初步研究

目前，治疗肺癌最基本的措施之一是手术和外科手术。手术后患者的肺功能将出现一系列的变化,有的甚至出现长期的肺功能不全。因此,术前对患者肺生理的评定十分重要。研究表明,肺癌切除术后几个月内患者的肺功能下降,但6个月后可逐渐恢复,肺癌患者存在一个可接受的手术治疗的肺功能界限,在这个界限以下,患者的术后生活质量将不能得到保障,可能出现肺功能不全。理论上讲,通过术前生理功能的评定来推断高风险患者肺癌术后围术期心肺并发症和长期生活质量是可行的。对患者术前进行生理功能评定的目的是确定患者能否承担手术治疗、并估测手术治疗的风险,尽可能地减少围手术期心肺并发症的发生和长期的肺功能不全。1关于通风和色散的评估1.1肺叶切除的安全性FEV1是评定肺生理的最常用指标,可作为一个独立指标。很有人认为FEV1>2L和FEV1>1.5L对于全肺切除和肺叶切除是安全的。在英国胸科协会指南中,三组超过2000例患者的研究显示,如果肺叶切除术者的术前FEV1>1.5L,全肺切除术者的FEV1>2L,其术后病死率<5%。对于老年、女性和身材矮小者,较小的FEV1实际值即可满足其生理需要,因此监测FEV1实际值和预计值的百分比(%FEV1)更有价值。%FEV1>80%者适合全肺切除术。1.2wago与fev1DLCO是判断手术后危险的指标。Ferguson等报告了术前DLCO与术后心肺并发症和术后死亡的关系,认为与FEV1相比,DLCO在综合判断患者的生理状况中具有更重要的地位。当DLCO<60%预计值时,病死率明显升高,DLCO<80%预计值时,肺部并发症出现的几率要高2～3倍。2并发症的风险术后肺功能的下降与手术方式(全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术)有关。推断手术后(ppo)肺功能预计值是通过判断手术切除肺组织后所丧失的肺功能来进行的。具体方法包括通气扫描、灌注扫描、高分辨CT等,简单计算切除的肺段也可提供相近似的肺功能的预计值。%FEV1和%DLCO(DLCO实测值与预计值的百分比)的术后预计值,即%ppoFEV1和%ppoDLCO可以代替绝对值的预计值对术后心肺并发症的风险进行判定。全肺切除术,术后肺功能的预计值可以通过公式:ppoFEV1=术前FEV1×(1-切除肺的灌注量占全部灌注量的百分比),此公式也可以用来计算ppoDLCO、%ppoDLCO和%ppoFEV1。ppoFEV1的预计值决定于手术切除的肺段数目。肺叶切除术后肺功能的预计值的计算:ppoFEV1=术前FEV1×(剩余肺段数目/全部肺段数目)。由于肺段切除术和肺叶切除术对肺功能的影响无明显差别,此公式也可用于肺段切除术后肺功能预计值的计算。Olsen等建议ppoFEV1的安全界限为0.8L,而Pate等认为ppoFEV1为0.7L的患者也可以耐受肺叶切除手术。Wahi等发现%ppoFEV1<40%的病死率为16%,而%ppoFEV1较高者的病死率仅为3%。Nakahara等发现%ppoFEV1<30%时,患者术后的病死率高达60%。Fergson等对DLCO的研究显示,%ppoDLCO是一个预示术后病死率的一个重要的指标。%ppoDLCO<40%的时候,围术期心肺并发症的风险明显增加。Ribas等对65例%ppoFEV1和%ppoDLCO<40%的患者施行手术,44例接受肺叶或肺楔形切除术,21例接受全肺切除术,31例(47.7%)出现心肺并发症,死亡4例(6.2%)。这一研究提示,肺功能略差的患者在经过充分的术前准备后也可以实施手术,但对其生理状况应进行进一步评定。3测试3.1术后肺并发症的风险最大耗氧量(∨o2max)可以通过CPET结果进行计算得出。很多的研究确定了∨o2max和围术期心肺并发症风险的关系。∨o2max>20ml/(kg·min)时,围术期心肺并发症和死亡的风险较低,∨o2max<10ml/(kg·min)者则具有很高围术期心肺并发症的风险。但不是所有学者都认为术后心肺并发症的风险与∨o2max直接相关。对于肺功能处于临界的患者,∨o2max预测患者术后心肺并发症很有价值。Morice等研究显示,对ppoFEV1<33%、∨o2max>15ml/(kg·min)的患者进行肺叶切除术,并没有致死的心肺并发症发生。其他研究也表明了这一点。%ppoFEV1和ppoDLCO均<40%,∨o2max也<15ml/(kg·min)预示着非常高的术后心肺并发症的风险。3.2不能登者的o2cy如无条件进行CPET,可以考虑用登楼实验对患者进行评定。如果患者可以正常速度登楼3层就可以行肺叶切除术(FEV1>1.7L),登楼5层就可以行全肺切除术(FEV1>2L)。然而,楼层、每一层的高度以及何时停止试验等尚没有一个统一的标准。一般登5层者即可以认为其∨o2max>20ml/(kg·min),一层不能登者的∨o2max<10ml/(kg·min)。其他可以代替CPET的运动试验有往返步行(要求患者在两个距离10米的两点之间往返步行,步行的速度每分钟逐渐增加,当患者感觉呼吸困难时即停止测试)和6分钟步行试验(要求患者在6分钟内以尽量快的速度步行,测量其步行距离),但是对其研究较少,它们的结果和术后心肺并发症之间的关系尚有待进一步确定。4术前高碳酸钙fig以往,高碳酸血症(PaCO2>45mmHg)为肺切除术禁忌,其依据是高碳酸血症意味着肺通气功能不良。但是术前高碳酸血症不是一个独立的判断术后心肺并发症风险的指标。有研究显示,术前高碳酸血症的患者术后的心肺并发症发生率并不高。术前低氧血症的患者,动脉血氧饱和度(SaO2)<90%,术后心肺并发症的风险增加。5降低合并风险的方法5.1并发症的预防吸烟与肺癌的发生有关,且可增加术后并发症的发生率,有研究显示,术前戒烟8周可减少术后并发症,但这个时间对于肺癌患者来说却太长了。5.2改善肺心肌功能术前指导患者进行缩唇深呼吸运动的呼吸操锻炼,可以改善患者的肺功能,其机理是在增加膈肌功能的同时使气道产生内生呼气末正压,以便增加血氧交换和通气功能,同时尽可能使FEV1逐年下降的速度减慢。此方法对肺心病的FEV1的改善程度较明显,对提高心肺的储备功能有一定的疗效。此方法经济、简单、有效,患者容易接受。5.3手术前对肺功能评定另外,术前指导患者进行有效地咳嗽,对有慢性支气管炎的患者预防性的应用抗生素也可以有效的减少心肺并发症的发生。肺癌患者多合并有阻塞性肺病和(或)冠心病,这些疾病可以增加肺癌