《伤寒论》中调和阴阳解寒热的方药辨析

《伤寒论》中调和阴阳解寒热的方药辨析

在中医学体系中，“冷者热，热者寒”是治疗疾病的基本原则。临床表现为罕见的冷症状和热症状。临床症状复杂，寒热结合，舌脉不一致。仅使用寒冷和炎热药物不能达到治愈疾病的目的。需要使用冷热药物和炎热药物。“冷和热”是指冷和热药物在相同处方中使用的冷和热药物，药物是相反的，用于治疗寒热夹杂的疾病。张仲景在《伤寒论》中实录方剂112方,其中寒热并用方53首。寒热错杂方剂是张仲景对方剂学一大创举,典型方剂8首:柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、黄连汤、栀子干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤,分述如下。1焦耳冷热的结合1.1中气不和,则满而不实《伤寒论》太阳病篇(149):“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤是《伤寒论》治疗心下痞的主方,属于和解脾胃寒热之邪的代表方。所谓“心下”,为半表半里部位,胸腹之间;“痞”者塞也,气滞而不行,非血非水,中实无物,按之则濡,但气痞耳。张仲景提出“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤”。痞证的病机为寒热互阻中焦,脾胃升降失司。半夏泻心汤由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。方中半夏为主药降逆和胃止呕;痞因寒热错杂,气机痞塞而成,故用芩连苦寒以泄热,用姜夏辛温以散寒,佐以人参、甘草、大枣甘温,以补脾胃之虚。诸药配合,辛开苦降,补泻兼施,上下复位,中气得和,痞证自除。尤在泾论曰“痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,既不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故惟半夏、干姜之辛,能散其结。黄连、黄芩之苦,能泻其满。而其所以泄与散者,虽药之能,而实胃气之使也。用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也”。《金镜内台方议》云“病在半表半里,本属柴胡汤,反以他药下之,虚其脾胃,邪气所归,故结于心下,重者成结胸,心下满而硬痛也;轻者为痞,满而不痛也。若此痞结不散,故以黄连为君,苦入心以泄之;黄芩为臣,降阳而升阴也;半夏、干姜之辛温为使,辛能散其结也;人参、甘草、大枣之甘,以缓其中,而益其脾胃之不足,使气得平。上下升降,阴阳得和,其邪之留结者,散而已矣。经曰:辛入肺而散气,苦入心而泄热,甘以缓之,三者是已。”1.2苦寒倍于辛热的麻黄人参汤《伤寒论》厥阴病篇(359):“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”干姜黄芩黄连人参汤由干姜、黄芩、黄连、人参各三两组成,治疗胃热脾寒,复用吐下伤正之法,脾胃更伤,因而寒热格拒。《绛雪园古方选注》曰“厥阴寒格吐逆者,阴格于内,拒阳于外而为吐,用芩、连大苦,泄去阳热,而以干姜为向导,开通阴寒。但误吐亡阳,误下亡阴,中州之气索然矣,故必以人参补中,俾胃阳得转,并可助干姜之辛,冲开阴而吐止”;陆渊雷说:“凡朝食暮吐者,责其胃寒,食入即吐者,责其胃热。胃热故用芩连。本方证胃虽热而肠则寒,故芩连并用。”因条文中明确提出,“食入口即吐”,表明上热尤甚,故用苦寒倍于辛热的干姜黄芩黄连人参汤。刘渡舟《伤寒论十四讲》中指出:半夏泻心汤和干姜黄芩黄连汤皆有调和阴阳,和解寒热之邪的作用,但半夏泻心汤调和阴阳而功在治痞;干姜黄芩黄连汤调和阴阳而功在治呕。2上下冷热的结合2.1麻黄汤、麻黄加桂枝本条文“胸中”与“胃中”是指上下部位而言,所谓“胸中有热”,是指邪热偏于上,包括胃脘,上至胸膈,可以表现为呕吐、咽痛等;“胃中有邪气”,是指腹中有寒气,部位偏于下,包括脾,下至于肠,可表现为腹痛或下利。治以黄连汤,寒温并用,甘苦共施,调理上下之阴阳,和解其邪。黄连汤即半夏泻心汤去黄芩加桂枝合成。方中黄连苦寒,清在上之热;干姜辛热,温在下之寒;桂枝辛温,可散寒,又能交通上下之阳气;人参、甘草、大枣益胃和中,恢复中焦升降功能;半夏降逆和胃,止呕吐。黄连汤与半夏泻心汤仅一药之差,但主治各有不同,半夏泻心汤主治寒热错杂、痞于心下、中挟痰气而呕吐者,方中姜、夏、芩、连并用,辛开苦降,开痞散结;黄连汤治疗寒热之邪分踞上下,其症以腹痛、呕吐为主,方中重用黄连以清胸胃之热以坚胃阴,加桂枝能交通阴阳以温寒邪。《医门棒喝》认为:“小柴胡汤、黄连汤同为和剂,而柴胡汤专主少阳,黄连汤专主阳明。若少阳证之喜呕者,因木郁土中,胃气不顺,故以柴胡升少阳之气,以黄芩、半夏降胃逆也。黄连汤治胃中邪阻呕吐,病在中焦阴阳格拒,而营气起于中焦,故佐桂枝通营,君黄连之苦寒,干姜之辛热,通阴阳,分清浊,然后人参、大枣、甘草、半夏得以助正气而调和之。因其胸热腹痛,皆由中焦阴阳格拒使然,故为阳明主方。2.2苦酒、苦酒、苦酒、人参以养血犯罪《伤寒论》厥阴病篇(338):“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静而复时烦者,此为藏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏、苦酒组成。重用乌梅、苦酒之酸,配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛,伍以黄连、黄柏之苦,佐以当归、人参、米粉、白蜜以养血益气,达到祛邪而不伤正,扶正有助祛邪的目的。本方寒热药并用,但以温热药偏多,又得乌梅酸收敛固涩,米粉、白蜜之甘,辛甘酸苦并用,为治疗胃热肠寒及蛔厥证的主方,也可治疗寒热滑脱之久利。柯韵伯《古今名医方论》说:“吐蛔,仲景立方皆以辛甘苦味为君,不用酸收之品,而此用之者,以厥阴主风木耳!君乌梅之大酸,是伏其所主也;配黄连泻心而除疼,佐黄柏滋肾以除渴,先其所因也;肾者,肝之母,椒、附以温肾,则火有所归,而肝得所养,是固其本;肝欲散,细辛、干姜以散之;肝藏血,桂枝、当归引血归经也;寒热杂用,则气味不和,佐以人参调其中气;以苦酒渍乌梅,同气相求,蒸之米下,资其谷气,加蜜为丸,少与而渐加之,缓则治其本也。……久痢则虚,调其寒热,酸以收之,下利自止”。《医方集解》曰“此足阳明、厥阴药也。蛔得酸则伏,故以乌梅之酸伏之;蛔得苦则安,故以连、柏之苦安之;蛔因寒而动,故以桂、附、姜、椒温其中脏,而以细辛、当归润其肾、肝;人参用以助脾;乌梅兼以敛肺。”2.3气阴上热,中阳热《伤寒论》太阳病篇(80):“伤寒,医以丸药大下之者,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”栀子干姜汤由栀子、干姜二味药组成,栀子苦寒,清上焦之邪热,则心烦可止;干姜辛热,温中焦之虚寒,则中阳可复。栀子干姜汤主治上热下寒之轻证,即热扰胸膈兼有中寒下利证。伤寒误下之后,中焦虚寒而见下利、腹满疼痛等症,误下邪热内扰胸膈故身热不去;因邪已离表,故不见恶寒,热势尚轻,故见微烦。证属寒热错杂,膈热脾寒。治以寒热并用,清上温中,药性虽反,共同发挥清热除烦、温中暖脾之功效。尤在泾说“大下后,身热不去,证与前同,乃中无结痛而烦,又微而不甚,正气虚不能与邪争,虽争而亦不能胜之也,故以栀子彻胸中陷入之邪,干姜复下药损伤之气。”3阴消气阴虚证《伤寒论》厥阴病篇(357):“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”麻黄升麻汤是治疗上热下寒,正虚阳郁之证,此方既有上下的寒热错杂(即肺热脾寒证),又有中焦虚寒表阳郁遏。阳郁上热,则咽喉不利,唾脓血,手足厥逆;脾阳虚寒则泄利不止。刘渡舟老师指出:“此证阴阳上下并受其病,而虚实寒热又复混淆不清,故治其阴则必伤其阳;若补其虚,则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治,清上温下,务使阴阳自和而愈”。本方药物繁多,所致病情寒热错杂,虚实混淆。虽然方剂出于《伤寒论》厥阴篇,但是该病病机正如高学山所说“此亦太阳误下之坏病,而非厥阴之证”。本方主要功效为发越郁阳,清上温下。从方药组成来看,重用麻黄,合以石膏、炙甘草,是越婢汤之意,而发越郁阳;芍药、桂枝、甘草三味药,是桂枝汤的主药而调和营卫;茯苓、桂枝、白术、甘草四味药,即苓桂术甘汤,可运脾利水;干姜、白术、甘草,是理中汤的主药,可温中散寒;升麻、知母、黄芩、葳蕤、天冬滋阴清热,清肺利咽;当归、白芍养血和阴,也有制约发散之意。此方正如《张氏医通》曰“邪遏经脉,非兼麻黄、桂枝之制不能开发肌表以泄外热,非取白虎、越婢之法不能清润肺胃以化里热,更以芍药、甘草、参、黄芩汤寒因寒用,谓之应敌。甘草、干姜合肾着汤,热因热用,谓之向导。以病气庞杂,不得不以逆顺兼治也”。4和解少阳之邪《伤寒论》少阳病篇(147):“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”本方是小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜,加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。方中柴胡、黄芩同用,能和解少阳之邪;天花粉、牡蛎同用,能散饮解结;桂枝、干姜、炙甘草合用,能振奋中阳,温化寒饮。因不呕,故去半夏、生姜;因水饮内结,故去人参、大枣之甘温庸补。此方是和解少阳,疏利枢机,宣化寒饮之剂。《伤寒明理论》解释本条文:《内经》曰:热淫于内,以苦发之。柴胡、黄芩之苦,以解传里之邪;辛甘发散为阳,桂枝、甘草之辛甘,以散在表之邪;咸以软之,牡蛎之咸,以消胸胁之满;辛以润之,干姜之辛,以固阳虚之汗;津液不足而为渴,苦以坚之,瓜蒌之苦以生津液。刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤是治疗胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致的腹胀、大便溏泄、小便不利、口渴心烦,或胁痛等。指出:“根据本方的药理作用和临床实践,用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候,确为对证之方。本方寒热并用,肝脾同治,既清肝胆之热,又温脾胃之寒,故用于治疗寒热错杂的肝脾疾患疗效卓著。5治疗上方证,兼见表三《伤寒论》太阳病篇(155):“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、附子四味药组成,方用大黄、黄连、黄芩之苦寒,清泻上部之邪热,达到消痞的目的;附子温肾扶阳固表,本方治疗热痞兼有阳虚,是治疗胃热肾寒的代表方剂。在药物制备和服用方法上,采用麻沸汤渍寒药,取其味薄气轻;附子久煎别煮取汁,再相互混合服用。尤在泾对本方的治疗作用及煎服法作了科学的分析:“按此证,邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益肾,若补阳而遗热,则痞满益增。此方寒热补泻并投互治,诚不得已之苦心,……方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用也”。综上所述,寒热错杂并用是临床常用的中医治疗方法,上述8方均有调和阴阳、和解寒热的作用,但是同中有异,病机相似,病位不同:半夏泻心汤调和阴阳,功在治痞,病位在脾胃;干姜黄芩黄连人参汤调和阴阳而功在治呕,为胃热脾寒,二者病机为寒热错杂,痞塞于心下