中医内科学(8.1)-痹证

痹证一、概述二、病因病机三、诊查要点

四、辨证论治五、预防调护

概述概念痹证是因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。《内经》列痹论专篇，对病因病机、证候分类作了较详细地介绍：病因：风寒湿三气杂至，合而为痹。分类：风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹概述沿革《金匮要略》另立“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”是其主症”。创乌头汤，桂枝芍药知母汤，防己黄芪汤等名方。唐代孙思邈《千金要方》中的独活寄生汤至今仍为临床常用方剂。

元代朱丹溪则立“痛风”一名，其病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异，治疗拟痛风通用方，分上下肢选择用药，对于后世影响很大。概述沿革明张景岳《景岳全书·痹》认为痹证虽以风寒湿合痹为原则，但须分阴证、阳证，阳证即为热痹，“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，但他认为痹证确是“寒证多而热证少”。

清吴鞠通《温病条辨》认为痹证“大抵不外寒热两端，虚实异治”而已。叶天土对于痹久不愈者，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。概述沿革根据痹证的临床表现，西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等均属于本病范围。其他风湿病，当病变累及关节而出现痹证证候者，亦可参考本篇内容进行辨证治疗。概述讨论范围病因病机病因久居湿地冒雨涉水睡卧当风贪凉露宿严寒冻伤外因感受风寒湿邪风寒湿邪内侵气血运行痹阻病因病机病因外因感受风寒湿邪感受风湿热邪久居炎热潮湿痹阻气血经脉风湿热邪入侵病因病机病因汗后冷水淋浴汗出当风

劳倦过度，耗伤正气内因劳逸不当外邪乘虚入侵痹阻气血经脉病因病机病因内因劳逸不当病后体虚气血不足，腠理空疏，卫外不固

外邪乘袭素体虚弱病后产后年老体虚痹阻气血经脉

肝肾不足肢体经脉关节失养病因病机病因内因劳逸不当病后体虚饮食失调恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物脾失健运，湿热痰浊内生痹阻经脉气血病因病机病因其它跌仆损伤痹阻经脉气血损伤肢体经脉，气血运行失畅外伤跌仆病机：外邪痹阻肢体经络，气血运行不畅

病理属性：有寒热之分，并可相互转化

病因病机病机病理性质:病初以邪实为主，久则虚实夹杂;

病变初起——邪实为主病久伤正——虚实夹杂风寒湿邪——易伤阳气——气血不足风湿热邪——易伤阴液——肝肾亏虚外邪阻络气血津液运行不畅—痰瘀痹阻痹久正虚病因病机病机病邪可由表入里，内传入脏

病初邪痹肌表、经络——五体痹病邪留恋或反复感邪——病邪由表及里，由经入脏——五脏痹如：心痹：心慌气喘病因病机病机痹证日久，常见三种病理变化:一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅，血滞而为瘀，津停而为痰，瘀血痰浊痹阻经络，可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久耗伤气血阴阳，可呈现气血亏虚、肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而内舍脏腑，出现脏腑痹的证候，尤以心痹较为常见。病因病机病机病因病机病因病机示意图风寒湿热正虚痹阻经脉风寒湿痹风湿热痹久痹痰瘀痹阻正虚肝肾不足气血不足虚证

实证

寒热错杂1、肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹证诊断的主要依据。2、发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关；某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3、不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系；某些痹证的发病与禀赋不足有关。诊查要点诊断依据诊查要点病证鉴别痹证痿证病机

风、寒、湿、热之邪侵袭

肌腠经络，痹阻筋脉关节邪热伤阴，五脏精血亏损,经脉肌肉失养症状

关节疼痛为主肢体痿弱不用，一般无疼痛症状

因痛而影响活动无力运动由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用致肌肉萎缩部分痿证病初即有肌肉萎缩病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C-反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证内舍入心。诊查要点相关检查

首辨病邪偏盛

痹痛游走不定——行痹——风邪痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——痛痹——寒邪关节酸痛、重着、漫肿——着痹——湿邪关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛——热痹——热邪关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节——痰关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑——瘀辨证论治辩证要点首辨病邪偏盛再辨病性虚实

辨证论治辩证要点初起风湿热风寒湿邪实为主病久

正虚邪实，虚中夹实痰瘀互结或兼风寒湿热之邪气血、肝肾不足邪实者正虚者辨证论治治疗原则基本原则祛邪通络具体治疗方法：邪实者正虚者虚实夹杂者祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络

益气养血、培补肝肾

标本兼治

风寒湿痹风湿热痹寒热错杂证

痰瘀痹阻证

肝肾虚痹证

气血虚痹证证治分类风寒湿痹风湿热痹寒热错杂证

痰瘀痹阻证

肝肾虚痹证

气血虚痹证风寒湿痹行痹痛痹着痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚游走不定

关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证舌苔薄白，脉浮或浮缓症状行痹风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血

证机概要及治法行痹祛风通络，散寒除湿

防风汤发散风寒祛湿通络

痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛

主方行痹祛风散寒、解肌通络止痛

防风、麻黄、桂枝、葛根

养血活血通络

健脾渗湿、调和营卫

当归

茯苓、生姜、大枣、甘草

常用药行痹腰背酸痛为主者

若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者

寒热并用

桂枝芍药知母汤温补肾气

杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断

加减行痹肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓

关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感

舌质淡，苔薄白，脉弦紧

症状痛痹寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血

证机概要及治法痛痹散寒通络，祛风除湿

乌头汤

温经散寒止痛

痹证寒邪偏盛关节疼痛明显

主方痛痹温经散寒、通络镇痛

制川乌、麻黄

缓急止痛

益气固表，利血通痹

芍药、甘草、蜂蜜

黄芪

常用药痛痹若寒湿甚者

关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚

温经散寒通脉止痛

附子、细辛桂枝、干姜

散寒止痛

制川乌可改用生川乌或生草乌

加减痛痹肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫关节活动不利，肌肤麻木不仁

舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓

症状着痹湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血

证机概要及治法着痹除湿通络，祛风散寒

薏苡仁汤

健脾祛湿发散风寒

痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着

主方着痹益气健脾除湿

薏苡仁、苍术、甘草祛风除湿

温经散寒、驱湿止痛

羌活、独活、防风

麻黄、桂枝、制川乌

常用药养血活血通脉

当归、川芎

着痹关节肿胀甚萆薢、木通

利水通络

肌肤麻木不仁海桐皮、豨莶草

祛风通络

小便不利、浮肿

茯苓、泽泻、车前子

利水祛湿

加减着痹痰湿盛者

半夏、南星

化痰除湿

湿热盛者

黄柏、苍术

祛除湿热

久痹风寒湿痹偏盛不明显者

蠲痹汤

益气和营祛风胜湿通络止痛

加减着痹风寒湿痹风湿热痹寒热错杂证

痰瘀痹阻证

肝肾虚痹证

气血虚痹证关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒关节活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数

症状风湿热痹风湿热邪壅滞经脉气血闭阻不通

证机概要及治法风湿热痹清热通络，祛风除湿

白虎加桂枝汤

宣痹汤

清热宣痹

清热利湿宣痹通络

风湿热痹热象明显者

风湿热痹关节肿痛明显者

主方风湿热痹清热养阴生石膏、知母、黄柏、连翘

疏风解肌通络清利湿热，通络宣痹

桂枝

防己、杏仁、薏苡仁滑石、赤小豆、蚕砂常用药风湿热痹皮肤有红斑者

丹皮、赤芍、生地、紫草

清热凉血活血化瘀

发热、恶风咽痛者

荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗

疏风清热解毒利咽

热盛伤阴，症见口渴心烦者玄参、麦冬、生地

清热滋阴生津

加减风湿热痹热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿、触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数

兼见关节冷痛喜暖，畏寒肢冷恶风者（寒热错杂）

温经散寒

白芷、防风、制川草乌、制附片

兼皮下结节，关节强直、畸形，舌质紫暗（痰瘀交结）

化痰行瘀通络止痛

胆南星、全蝎、蜈蚣、地龙

清热解毒凉血止痛

五味消毒饮合犀黄丸

加减风湿热痹风寒湿痹风湿热痹寒热错杂证肝肾虚痹证

气血虚痹证

痰瘀痹阻证关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄舌红苔白，或苔白罩黄，脉弦或紧或数

症状寒热错杂证寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉

证机概要及治法寒热错杂证温经散寒，清热除湿

桂枝芍药知母汤

温通阳气护阴清热

痹证寒热错杂

主方寒热错杂证祛风胜湿、温经通络

桂枝、防风、秦艽、羌活

温经散寒

麻黄、细辛

常用药除湿宣痹

清热化湿通络

苍术、木防已、晚蚕砂

芍药、知母、黄柏、忍冬藤

寒热错杂证寒重热轻者

制川乌、仙灵脾、威灵仙

温阳散寒通络

热重于寒者

生石膏、络石藤豨莶草、海桐皮

清热通络滋阴

加减寒热错杂证风寒湿痹风湿热痹气血虚痹证

寒热错杂证

肝肾虚痹证

痰瘀痹阻证关节肿大、僵硬、变形、刺痛关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多

舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩

症状痰瘀痹阻证痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉

证机概要及治法痰瘀痹阻证化痰行瘀，蠲痹通络

双合汤

活血化瘀祛痰通络

痰瘀痹阻筋脉关节重着疼痛

主方痰瘀痹阻证活血化瘀通络止痛

桃仁、红花、当归、川芎、白芍

健脾化痰

茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁

常用药痰瘀痹阻证痰浊滞留皮下有结节胆南星、天竺黄

祛痰散结

痰瘀不散疼痛不已

穿山甲、白花蛇全蝎、蜈蚣、地龙

搜剔络道

加减痰瘀痹阻证痰瘀化热之象地龙、陈胆星、水蛭活血祛痰

关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚者乳香、没药、血竭、苏木、玄胡索

活血祛瘀止痛

加减痰瘀痹阻证风寒湿痹风湿热痹寒热错杂证

肝肾虚痹证痰瘀痹阻证

气血虚痹证痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软

关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数

症状肝肾虚痹证肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦

证机概要及治法肝肾虚痹证培补肝肾，舒筋止痛

独活寄生汤补肝肾、益气血、祛风湿、通经络痹证日久，肝肾不足，气血亏虚者

主方肝肾虚痹证祛风湿，补肝肾强筋骨，除痹痛独活、桑寄生祛风化湿止痛防风、秦艽

常用药温经通络桂枝、细辛

肝肾虚痹证补益肝肾牛膝、杜仲

健脾益气人参、茯苓养血活血当归、川芎、生地黄、白芍

常用药调和诸药甘草

肝肾虚痹证肾气虚腰膝酸软乏力较著

鹿角霜、续断、狗脊温补肾阳

阳虚畏寒肢冷关节疼痛拘急

附子、干姜、巴戟天或合用阳和汤

温阳散寒

加减肝肾虚痹证肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦或午后潮热

龟板、熟地、女贞子或合用河车大造丸滋阴清热各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣

独活寄生汤

益肝肾补气血祛风除湿蠲痹和络

加减肝肾虚痹证风寒湿痹风湿热痹寒热错杂证

痰瘀痹阻证

气血虚痹证肝肾虚痹证关节疼痛、酸楚，时轻时重，或气候变化、劳倦活动后加重形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色少华，唇甲淡白，头晕目花舌淡苔薄，脉细弱

症状气血虚痹证风寒湿邪久留经络，气血亏虚，经脉失养

证机概要及治法气血虚痹证益气养血，和营通络

黄芪桂枝五物汤

益气养血和营通络

痹证气血两虚营卫失和者

主方气血虚痹证益气

黄芪、党参

养血活血

当归、白芍

常用药和营通络行气和血通络

桂枝

川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤

气血虚痹证血虚明显者

重用当归，加生地、熟地

补血

阴虚者

玄参、石斛、山朱萸滋阴

兼有寒象者

附子

温阳散寒加减气血虚痹证兼有便溏者

炒白术、苍术、茯苓健脾化湿

兼有瘀血者

桃仁、红花

活血化瘀

肢体麻木者

苏木、路路通活血通络

加减气血虚痹证痹证治疗及时，病邪祛除，预后多佳。若失治误冶，或治未痊愈，或摄生不当，反复感寒受邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不已。日久可见关节肿胀畸形，甚至腰背强直变形。若虽初发而感邪深重，严重影响功能活动或损伤内脏，预后较差。预后转归改善生活与工作环境，避免久处湿地、感受风寒湿邪。平时应注意生活调摄，加强锻炼，调护正气。水下或潮湿环境中作业，应加强防护。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。疼痛剧烈、病情较重者应卧床休息。关节畸形、活动不利者，应防止跌仆，以免发生骨折。预防调护一、痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。二、痹证日久，其基本病理变化为：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。结语三、临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。四、其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。结语五、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。结语临证备要1、辨病位用药。辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高疗效。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝、桑枝、秦艽以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈项，出现颈部僵硬不适，疼痛者，可选用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、蟅虫