黄芪治疗慢性肾病的经验

黄芪治疗慢性肾病的经验

慢性肾衰竭（gad）是一种常见的临床疾病。中医治疗积极干预慢性肾衰竭，有助于保护肾功能，延长剩余肾的死亡时间，提高患者的生活质量。临床所见,相当一部分慢性肾病患者,在疾病的慢性迁延过程中,表现出肺脾肾气虚的证候。因此,运用补气药治疗是对这类患者非常重要的治法。益气升阳、益气化湿、益气固表及益气摄精之法,对不同患者,或对同一患者所处疾病的不同阶段,均可择宜运用。黄芪是重要的补益药,早在《神农本草经》中已有运用黄芪治疗多种疾病的记载。原文曰:“黄芪,味甘微温。主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”中医以黄芪治疗虚损性病症一直沿用至今。古代文献、现代临床及实验研究均表明,黄芪对于慢性肾病具有独特而重要的作用。笔者从中医临床实际出发,总结黄芪在慢性肾病中的运用特点,以期得到同道斧正。1生黄芪、通阳、利水何以补气首选黄芪?生黄芪较之参类(如生晒参、红参、西洋参、太子参、党参)更具有升提、固表、摄精、补气、托毒、利尿的作用。参类肉厚质韧,益精微而补心肺脾,可鼓舞正气从内达表而抗邪外出。参类犹如宅中贵人,君临天下,邪不可干也,故气虚外感用参苏饮,而不用生芪;生黄芪犹如庭院之藩篱,需得参术之内助,鼓舞正气之力方卓,然走表、通阳、利水是其所长。慢性肾病患者(如慢性肾炎、肾功能不全),脾肾气化不足,肝肾精血亏损,虚阳不能潜降,痰浊瘀血内停。较之诸多其他补气药,生黄芪能补上、中、下三焦之气,配合填肾精、助脾运的药物,能使肾气从下焦而达卫表,起到补气、固表、摄精的作用,如张元素论黄芪:“气薄味厚,可升可降,阴中阳也。入手足太阴气分,又入手少阳、足少阴命门。”裘沛然教授治疗慢性肾炎之经验方,由黄芪、生牡蛎、巴戟天、黄柏、泽泻、土茯苓、黑大豆、大枣组成。裘教授认为,黄芪若运用恰当,能起到仲景“大气一转,其气乃散”之功,从而正复邪去,一般常用剂量15～60g。岳美中教授提倡以陆以《冷庐医话》所载“黄芪粥”进行食养配合药养。2黄鼠狼治疗慢性肾衰竭的特点2.1生黄芪的用量黄芪少量运用有升压作用,大量运用则有降压作用。邓铁涛教授认为,运用补中益气汤治疗低血压时,生黄芪不宜超过15g;;治疗气虚痰浊型高血压时,黄芪必重用30g以上。慢性肾病合并血压升高的患者很常见,故以黄芪补气,且能降压。慢性肾小球肾炎患者水肿、高血压并见者,若酌情配伍重坠潜阳之品,降压的效果会更明显。2.2加味开骨散之治疗黄芪得柴胡、升麻之助,则升提之性大增;大剂黄芪得介石重坠之引,则趋入下焦。如邓铁涛教授曾运用王清任治难产之加味开骨散,外加针灸,1剂而死胎产下。开骨散(当归1两,川芎5钱,血余炭3钱,龟板8钱),加味开骨散为开骨散加黄芪4两,故重用亦有重用之理也。2.3从“实卫”治“固表”以保其实如李东垣云:“脾胃一虚,肺气先绝。必用黄芪温分肉,益皮毛,实腠理,不令汗出,以益元气而补三焦。”卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开阖也,“实卫”就是“固表”。后《丹溪心法》有治自汗名方玉屏风散之创立,原方防风、黄芪各一两,白术二两,每服药散三钱加姜三片,水煎服。重用白术,即“发在芪防,收在术”之意也。慢性肾病患者易于感受外邪,使病情加重迁延。黄芪固密卫气,有“正气存内,邪不可干”之意。减少患者感受外邪的机率,对防止病情发展,保护肾功能有积极意义。2.4治疗慢性肾病《神农本草经》着重指出了黄芪能补虚和治疗疔疮。《名医别录》在《神农本草经》的基础上,提出黄芪能“驱妇人子脏风邪气,逐五脏间恶血”。金元张元素认为,黄芪“去肌热及诸经之痛”,从而将黄芪运用在风湿关节疼痛和筋骨瘘废之症。从药材质地分析,黄芪药用部位为干燥根茎,质地疏松,不若其他补益药物滋腻多汁。因此,结合历代诸家运用黄芪的经验来看,黄芪虽为补气升提、补气固表、补气摄精、补气托毒之品,但性通利,补而不壅腻是其特征。由此可见,轻用升压,重用降压;能上能下,可达全身;补益三焦,固密卫气;补而兼通,性不壅腻是黄芪在慢性肾病中的药性特点。黄芪之功不独补气之特征,可用王好古之语概之——“黄芪治气虚盗汗,并自汗及肤痛,是皮表之药;治咯血,柔脾胃,是中洲之药;治伤寒尺脉不至,补肾脏元气,是里药,乃上中下内外三焦之药也。”3黄盒3.1温阳散寒,助气化之药黄芪配伍附子、干姜,则益气而升阳,温阳而化水。慢性肾病患者,如出现阳虚水停之证,症见浮肿、小便少、心悸,尿蛋白持续升高,舌胖、苔水滑,脉沉迟者,须在补益正气之同时,运用温阳散寒、助气化之药。温阳散寒者,首推附子、干姜,一以温肾阳,一以暖脾阳。黄芪与附子、干姜相配伍,则益气而温阳。且黄芪甘温之性,可缓和姜、附燥烈之偏。3.2养成湿以养湿黄芪配伍苍术、白术、杜仲,则益气而化湿。慢性肾病患者如出现气虚湿困之证,症见气短乏力、四肢困倦、大便稀溏或黏腻不爽、小便浑浊或泡沫增多,舌胖、苔白黄腻或润,脉沉滑或濡者,须益气而化湿。苍术、白术、杜仲、黄芪配伍,则以黄芪、白术、杜仲补肺脾肾之气,展布肺气以利水道,补益脾气以杜生湿之源,助肾之气化而湿有去路;更以苍术之辛苦温,化湿浊之内停。故四药之合和,为匡扶后天而祛湿邪之良剂。3.3养好精血之气,调和营养黄芪配伍山茱萸、生龙骨、生牡蛎,则益气而摄精,敛精不留邪。在慢性肾病发展过程中,脾肾气化不足,肝肾精血亏损,虚阳不能潜降,痰浊瘀血内停,是其基本特点。且脾肾益虚,痰浊益甚,饮食精微不能转输化赤为血变精,故精血益损,虚阳更升。治以补益精血,秘藏真元,条达气血,则能改善患者的疾病状态,对控制和延缓疾病的发展是十分有利的。山茱萸质地柔润,味酸入肝,大能补益精血,秘藏精微,且得木气之养,兼能调达气血。诚如张锡纯《医学衷中参西录》所言:山茱萸“酸收之中,大具开通之力,以木性喜条达故也。”龙骨、牡蛎皆生用,亦取其性沉降,收敛之中仍有开通之意。若取煅品,则纯敛而无调