从脾胃论治慢性萎缩性胃炎

从脾胃论治慢性萎缩性胃炎

“和法”也被称为“和法”和“和法”。该应用于张仲景的伤寒杂病论中，以治疗少阳病。后世医家在此基础上引申、发挥将一切用于治疗脏腑功能失调,有利于恢复脏腑功能的疗法统称为“和法”。慢性萎缩性胃炎(CAG)主要由肝、脾、胃(后期及肾)此病及彼,相互影响,使之功能失常所致。临床表现为上腹部饱胀不适、灼痛、胀痛、钝痛或痞闷,食欲不振,恶心,嗳气,口苦口干,少酸或无酸,部分患者可有脘痛连胁、夜寐欠佳、恶梦纷纭、形体消瘦、便秘或腹泻等非特异性症状。笔者认为现有的诸多治法中,无论是舒肝理气、健脾和胃也好,清化湿热、化痰祛瘀也罢,目的都在于调整中焦脏腑,使其各司其职,均寓“和法”中调和脏腑、调和气血、调和阴阳等范畴,今试述如下。1机体升降之枢纽慢性萎缩性胃炎病位在胃之胃络,而与脾之升清、胃之降浊、肝之疏泄均有密切关系。脾胃同居中焦,通上连下,为一身气机升降之枢纽。“脾与胃以膜相连”(《素问·太阴阳明论》),在生理功能上,脾主运化宜升,胃司受纳宜降,胃纳食消谷以降浊为前提,脾运化“散精”以升清为条件,二者化纳相合,协调运动。肝属木,为刚脏,喜条达,主疏泄,胃之功用依赖于脾之运化、肝之疏泄,若饮食失宜、情志不调、劳倦过度,或感受邪气,均可导致本病的发生。1.1和胃降和脾升治证在病理方面,胃病脾病每多互传,形成脾胃同病。脾虚则运化失职,升清失常;胃虚则受纳减弱,腑气失降。脾虚胃弱,当升者不升,当降者不降,清浊相干,中焦郁滞,则见胃脘痞满隐痛,食后腹胀,或见嘈杂,少气懒言,神疲乏力,大便不调,舌淡苔白,脉缓或弦等虚弱证候。故脾胃虚弱,升降失司是本病之本。因此在临床治疗时,应根据脾胃各自的不同特点,通过“调和脾胃”恢复胃降、脾升的生理特性。我们在临床中观察到慢性萎缩性胃炎中脾胃虚弱(寒)者约占半数。故调和脾胃常为治疗慢性萎缩性胃炎的主要方法,我们临证习用异功散合枳术丸以恢复脾胃的正常生理功能,使脾升胃降,枢机运转正常,气血生化有源,则病邪可祛。另外,气滞、痰湿、瘀血、湿热与本病的发病与进展密切相关,因此,在调和脾胃、扶正补虚时要时刻注意治标祛邪。脾胃虚弱兼水湿内停,治以健脾和胃,理气化湿,我们常以上方合胃苓汤加减治疗;脾胃虚寒兼水湿内停,治以温阳健脾,理气化湿,方用理中胃苓汤加减。若以干噫、呕恶、吞酸等胃气上逆为主者,常用仲景旋覆代赭汤加减治疗。1.2疏肝以疏肝之法慢性萎缩性胃炎除与脾胃关系密切外,无论在临床验证上,还是在病理方面,无不与肝脏亦密切相关。临床上肝病传脾胃者屡见不鲜正如《金匮要略》所云:“见肝之病,知肝传脾”;但脾胃虚弱、气阴不足等,致肝失疏泄、土壅木郁者亦不乏其例,故近代医家夏应堂指出“至于胃脘痛大都不离乎肝,故胃病治肝本是成法”,因此木土相因、肝胃失和为本病之标。本证证见胃脘胀满,吞酸嘈杂,脘撑作痛,痛连两胁,恶心、呕吐,忧思恼怒则痛甚,苔薄白,脉弦等。此证虽有肝郁,但多有肝阴不足。肝脏气机得以疏泄条达,脾脏升降功能才能得以实现。治肝既要疏肝,更要柔肝。疏肝之法,用于实证宜辛散,即《内经》所云:“肝欲散,急食辛以散之”之意,方用舒肝和胃汤加减;柔肝宜甘缓多用于虚证,如《内经》云:“肝苦急,急食甘以缓之”之意。方用一贯煎加味。又肝脾(胃)同病,脾失健运,水湿内停或胃失和降,阴津亏损,往往出现寒热虚实夹杂,故治疗时辨其轻重,用疏肝柔肝、和胃降逆等法,方用舒肝和胃加减。2程序和工艺的应用萎缩性胃炎初期病在气分,气滞日久,必然影响血分,导致气血失和,正如叶天士所论:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血,可知其治气治血之然也,凡气既久阻,血亦应病”,久则渐致气滞血淤,胃络痹阻,逐渐出现萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生等病理变化。现代研究亦表明慢性萎缩性胃炎患者普遍存在微循环障碍,在电子内镜下多见胃黏膜苍白无光泽、血管网络显现、颗粒状增生隆起、糜烂、出血等。我们在临床实践当中遵吴鞠通之“善治血者,不治之有形之血,而求于无形之气”之意,在治疗萎缩性胃炎伴或不伴肠化、异型增生患者时不仅酌情使用当归、赤芍、红花、三七粉、丹参、莪术、川芎、土鳖虫、桃仁、蒲黄、三棱、炒五灵脂、泽兰、红花等活血药物,而且根据患者症状辨证地加用陈皮、元胡、制香附、佛手、炒枳壳、苏梗、白芷等理气之品以达到理气活血,祛瘀生新的目的,以调和气血、逆转病变。现代研究亦表明:理气行滞、活血化瘀类药物可建立侧支循环,改善胃黏膜微循环,增加胃黏膜血流量,改善局部组织缺血、缺氧状态,促进局部炎症吸收,阻断或逆转慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生,使萎缩腺体复生。我们的经验是:萎缩性胃炎后期不管有无明显血淤、均需加入和血之品,这既是对其宏微观认识的必然选择,也是中医“治未病”思想的具体应用。对于调血之剂,可相机使用,无明显血淤或血淤不著时用赤芍、当归、三七粉、丹参等,血淤较重者可选用莪术、川芎、土鳖虫、桃仁、蒲黄、三棱、炒五灵脂、泽兰、红花等。3胃热重致虚再证,进一步实治有效,本病初发常表现为胃脘不适或阵痛、嘈杂、吞酸、灼热感、小便黄、大便不爽、舌质淡红或红苔黄厚腻、脉弦滑数,此为湿热内蕴中焦、脾胃失和所致,当用三仁汤加减,以使湿热得清、脾胃阴阳得和。如胃痞日久,又会出现脾阳不振,虚寒内生之证,表现为脘胀纳呆、便溏、腹部畏寒、泛吐清水、四肢不温、舌淡嫩有齿痕等。我们遵治寒以温的成规,温健脾胃,方用理中汤合厚朴、半夏、甘草、人参汤加减,使脾胃阳气得复,脏腑阴阳相济。我们在临床上观察到慢性萎缩性胃炎在发生发展过程中,以寒热错杂最为常见。脾虚不运生湿,湿阻中焦日久化热,伤津耗液,或痰湿伤阳,内生虚寒,寒热错杂,虚实并见。治当辛开苦降、温清并用,方用半夏泻心汤加减,我们的经验是:本方取效与否的关键在于辨清寒热轻重的同时,酌情调整川连和干姜的用量:寒重热轻时干姜的用量要大于川连,热重寒轻时川连的用量要大于干姜,以调和阴阳。4注重本质的脏腑气血和调、气机升降有序,出入平衡乃人体正常生命活动得以维持的前提条件。慢性萎缩性胃炎为多因素、多阶段、长期综合作用的结果,病程长,病变涉及多个脏腑,病机复杂,虚实夹杂贯穿始终。其在发展演变过程中,并非是单一的某种证型,而是虚实并见,寒热交错,但其实质主要是脏腑失和、阴阳反作、气血不