血浆n-末端b型利钠肽原水平与慢性心力衰竭的长期随访研究

血浆n-末端b型利钠肽原水平与慢性心力衰竭的长期随访研究

急性心力衰竭患者住院的主要原因是心脏猝死和进展性泵衰竭。尽管其预防和治疗方法不断进展,5年病死率仍超过50%。人们一直在探讨和研究可以反映心衰病情和预后的指标,如NYHA心功能分级、左心室大小、左室射血分数、肾功能、肌钙蛋白、贫血等。由于心衰的原因和临床表现的复杂性,这些指标只能从不同的侧面反映心衰的病情,各有其局限性。B型利钠肽(BNP)和N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的出现为临床提供了能综合评价心衰预后的客观指标,二者在心衰的诊断和病情判断中具有相同的临床价值,NT-proBNP较BNP稳定而更有优势。本研究通过观察慢性心衰患者入院时血浆NT-proBNP水平与远期心脏事件的关系,探讨NT-proBNP对慢性心衰患者长期预后的预测价值。1数据和方法1.1病例综合检查连续入选2007年1月～2008年3月住院明确诊断为慢性心衰患者。除常规生化、心电图、胸片、心脏超声心动图检查外,并抽血查NT-proBNP。CHF根据Frmamingham心衰评分系统、心脏超声、胸部X线及对治疗反应作出综合诊断。排除病例:伴肝、肾功能不全(血肌酐>178umol/L)、感染、恶性肿瘤者除外。病因主要为:冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病。1.2方法1.2.1nt-probnp的测定所有入选患者抽肘静脉血2.0mL,高速(3000r/min)分离出血浆,于-20℃冰箱保存。采用电化学发光双抗体免疫夹心法在Elecsys2010上测定NT-proBNP,试剂盒由美国Roche公司提供。测定范围为5～35000pg/mL,批内变异系数<5%,批间变异系数<10%。1.2.2超声心动图检测采用美国GE公司Vivid7型,探头频率为1.7～3.4Hz的彩色多普勒超声诊断仪,受检者左侧卧位,按美国超声心动图协会推荐方法,取心尖四腔切面,Simpon双平面法测定左室射血分数(LVEF)。心衰患者超声心动图指标:LVEF<50%。1.3nt-probnp的检测方法应用SPSS16.0软件对数据进行分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差(ˉx±s)(x¯±s)表示;计数资料用频数及构成比表示。NT-proBNP为偏态分布,用中位数(M)及其范围(最小值～最大值)表示,中位数比较,两组间用非参数检验方法Mann-WhitneyU检验。年龄、LVEF以ˉx±sx¯±s表示,均数选择t检验。用ROC曲线下面积评价血浆NT-proBNP浓度在判断心衰患者发生心脏事件的意义并找出其切点。以切点值验证判断的准确性。多因素预后分析用COX比例风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1中医临床疗效共入选慢性心衰患者122例,男性56例,女性66例,年龄39～91岁,平均(70.88±10.68)岁。基础心脏病分别为:冠心病68例(55.74%),高血压心脏病35例(28.69%),心脏瓣膜病11例(9.02%),扩张型心肌病6例(4.92%),先心2例(1.64%)。使用的药物为利尿剂(100%)、地高辛(31%)、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(100%)、β受体阻滞剂(37%)。心功能以HYHAⅢ、Ⅳ级为主。平均LVEF为(0.28±0.02)左右。NT-proBNP最小～最大值65.18～27793.00pg/mL,中位数2917.00pg/mL。随访时间平均(279±237)d,发生心脏事件50例,其中死亡17例,心衰失代偿再入院33例,72例随访期间无心脏事件发生。2.2两个组的nt-probp比较2.2.1不同心脏事件患者的nt-probnp的比较122例慢性心衰患者发生心脏事件50例,与无心脏事件发生的72例患者在年龄、性别、LVEF两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05),但心脏事件组的NT-proBNP明显高于非心脏事件组(P<0.05)(表1)。2.2.2死亡组和生存组nt-probnp的比较将心脏事件组进一步分为死亡组与存活组,50例心脏事件组中,死亡17例与有心衰再发但存活的33例患者在年龄、性别、LVEF两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05),但死亡组的NT-proBNP明显高于存活组(P<0.05)(表2)。2.3预后情况分析根据NT-proBNP水平分组,取所有随访患者的NT-proBNP的中位数2917.00ng/L作为分组的界值,分为>2917ng/L组(n=66)与≤2917ng/L组(n=56),分析各组的预后情况。结果显示>2917ng/L组的死亡14例(21.21%)及再发心衰20例(30.30%),NT-proBNP水平≤2917ng/L组死亡3例(5.35%)和再发心衰13例(23.21%)。Chi-Square检验显示,>2917ng/L组心脏事件发生率高于≤2917ng/L组,差异有统计学意义(P<0.05)。2.4生存曲线分析取所有随访患者相对稳定时的NT-proBNP中位数2917ng/L作为分组的界值,做生存曲线分析。从图1中可直观地看到,NT-proBNP≤2917ng/L组的生存曲线高于NT-proBNP>2917ng/L组,而且两条曲线在各时点都没有发生交叉,log-rank检验P=0.001,Chi-Square10.28。2.5心脏事件的oc曲线根据是否发生心脏事件,做NT-proBNP对预后判定的ROC曲线,其曲线下面积为0.755(95%CI:0.671～0.839)(P=0.000),对心衰患者心脏事件的阳性预测价值为75.5%,阴性预测值为24.5%(图2)。2.6预后因素的比较在COX比例风险模型中,包括年龄、NYHA心功能分级、左室舒张末期内径、LVEF、肌钙蛋白I后,LogNT-proBNP、肺部啰音、胸片示肺水肿等指标后,只有NYHA分级、NT-proBNP和肺水肿是独立的心脏事件发生的预后因素,OR分别为6.96、12.52和3.12(P<0.05)(表3)。即NYHA分级增加1级,发生心脏事件的危险升高5.95倍;NT-proBNP每升高10倍,发生心脏事件的危险增加11.52倍;有肺水肿比无肺水肿的CHF患者心脏事件增加2.12倍。其中NT-proBNP的预测作用最强(P<0.01)其他指标性别、年龄等均不是发生心脏事件的独立预后因素。3nt-probnp和tras-mehens心衰是一种的复杂临床综合征,其发病率高,总体预后差,其长期心源性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率及再入院率均很高。早期诊断和充分治疗可明显改善心衰患者的预后。心室肌细胞在受到牵张时以爆发式翻译成134氨基酸(aminoacid,AA)的前BNP原(preproBNP),通过酶切成108AA的BNP原(proBNP),再在氨基酸端切去1～76AA成NT-proBNP,为一直链结构,所剩下的77～108位氨基酸即为BNP,为二硫键连接构成的环状结构。因此,血液循环中同时存在proBNP、BNP和NT-proBNP。NT-proBNP是一个非活性的氨基酸片段,目前尚未发现明确的生物学功能,左室牵张及室壁张力对NT-proBNP的释放进行调节。正常人NT-proBNP和BNP总是等摩尔分泌,两者血浆浓度基本一致,但在心力衰竭时血浆NT-proBNP的浓度比BNP高2～10倍,半衰期为60～120min,比BNP(20min)长。ElecsysNT-proBNP体外4℃能保存6d,-20℃能保存10d,而TriageBNP室温下保存≤4h,4℃下<24h,-20℃保存<72h,体外NT-proBNP比BNP更稳定。故本研究采用NT-proBNP作为研究的主要指标。Groenning等首次报道认为,NT-proBNP水平比LVEF能更好评价左室收缩功能不全的症状性心衰患者死亡和心源性并发症,NT-proBNP是独立的最强的死亡预测因子(HR=5.70,P<0.0001)。国内汪芳、韦丙奇报道也认为NT-proBNP对心力衰竭住院死亡率和长期预后有预测价值。本研究通过2年随访,显示NT-proBNP升高与长期预后关系密切,与无心脏事件发生的心衰患者相比,慢性心衰患者出现心脏事件组的NT-proBNP基线水平明显升高。随访期间死亡的心衰患者的基线NT-proBNP水平也比存活组高。我们的研究结果与上述国内外报道相一致。部分研究认为住院期间NT-proBNP水平的变化以及出院的NT-proBNP水平,是预测心衰患者出院后6个月内再次入院和死亡的重要因素。Gustasson等对367例怀疑心衰的患者平均随访778d,经Cox回归分析,NT-proBNP能明显预测心衰的死亡。在研究中,1011例患者参加了NT-proBNP的亚组研究,NT-proBNP的平均值是1767pg/mL,Kaplan-Meier分析1年全因死亡率在NT-proBNP的≤1767pg/mL和>1767pg/mL分别是7.0%、21.6%,NT-proBNP>1767pg/mL死亡风险是≤1767pg/mL的2.7倍;1年全因复合死亡率和心衰住院在NT-proBNP的≤1767pg/mL和>1767pg/mL分别是18.9%、38.0%,NT-proBNP>1767pg/mL复合死亡和住院风险是≤1767pg/mL的2.5倍;该研究中表明NT-proBNP的水平增加与全因死亡或心衰住院的风险密切相关。本研究所有随访患者的NT-proBNP的中位数2917.00ng/L,NT-proBNP水平>2917ng/L组死亡和再发心衰的事件发生率高于≤2917ng/L组;NT-proBNP≤2917ng/L组的