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事故事件管理

事故未遂事故事故隐患事件定义意外事件研究在所有无伤害性的事故中，都有变为后果更严重事故的可能性；这个比例清晰地表明：安全措施针对的，应包括金字塔底层不安全的行为，从而改善金字塔底层以上的情况；Peterson1978年在定义安全管理原则的时候曾说：“不安全行为、不安全条件、意外事故，都是管理系统出现问题的征兆。”海因里希法则突发事件的调查阶段以下图表阐述了事故/突发事件的各调查阶段实时风险处理选择调查级别事件调查结果记录、分析审核过程实时风险处理当意外事件或突发事件发生时可能需要采取立即行动以：实时风险处理选择调查级别事件调查结果记录、分析审核过程只有预早计划，才能有效地作出反应。使保障安全、避免更多伤亡；帮助、治疗受伤人士，如有需要就参与营救实时风险处理选择调查级别事件调查结果记录、分析审核过程选择调查级别应把最大力量投放在：这类事故需要更仔细的调查和更多时间处理；可以通过以下途径实现：仔细研究重大事故发生的潜在成因；向更多的高层管理人员分派更重大事故的调查任务。严重伤亡、严重影响健康或损失的事故上；有机会造成更大伤亡或损失的事件上；实时风险处理选择调查级别事件调查结果记录、分析审核过程事件调查事件调查的目的是找出：事情发生的情况和来龙去脉；情况叙述-导致后果的连串事件；事件发生的直接和潜在原因分析；为避免再次发生需要做的工作，以及如何实现。调查者获得全部所需信息的来源观察物理环境的信息，包括：住所和工作场所；出入场所；工厂和化学使用成分；地点和物理粒子关系；任何事后检查，样本或重建；文件，信息来自：书面指引、程序、风险、评估、政策；先前的检验、测试、检查和调查的记录。检查可靠性、准确性；识别冲突和化解差异；识别证据中的明显分歧。访谈，信息来自：参与其中的人员以及前线执行部门目击者目击事件发生的人或之前参与其中的人员，如检验和维护人员。访谈采访牵涉其中的人员和事故的目击者是至为重要的，最理想是在他们熟悉的环境下采访，使他们感到舒适。采访的语调很重要，强调访谈的重点是为预防将来事故，而非问责。受访人员应该从他们自己的角度了解事件，而不是调查者。为防止人们相互影响，采访应该单独分别进行。提出问题时注意语调不应该令人感到惊恐，否则令调查者显得挑衅性，造成了问责的文化。观测事故发生后，应在第一时间检查事故现场。以下为应该/必须特别关注的事项：人员位置个人防护装备（PPE)使用中的工具和设备，厂房和化学物质整洁的情况/整齐的情况文件有待查看的文件包括：操作所使用的，以及所根据的书面指引，程序和风险评估。这些文件的真确性需要在访谈时求证。

查看的关键是：他们感到满意/满足吗？在这种场合下跟进他们了吗？人们接受训练/有能力遵循指示吗？事故前进行过的检验、测试、检查和调查的记录。这些记录能为了解当时的情形和导致事故发生的原因提供参考。确认原因收集围绕事故的所有信息和事实直接原因显而易见。事故是由不安全的行为和情况导致的，是诱发失误（ActiveFailure）。不安全的行为反映安全意识不足和缺乏正规训练。这些不安全的行为和情况是所谓的“根本原因”导致的。这些都是由组织及其安全管理系统的失效引发的潜在失误（LatentFailure）。确认需要作出的变更调查应确定哪些控制措施有所遗漏，不充分，未执行，然后采取的补救措施纠正失误。通常补救措施应按照风险控制等级实行以较不危险的取代危险的，从而消除风险。利用工程控制，并给定共同的保护性措施优先权，在源头控制风险。设计恰当的工作系统以降低风险。个人防护装备（PPE)作为最后手段。实时风险处理选择调查级别事件调查结果记录、分析审核过程调查结果的记录与分析以一贯的态度有系统地记录。提供事件的历史记录。列出起因分析及建议的预防性保护措施。在事故发生后尽快完成。关于事故的信息以及补救措施应该是呈交予所有监督人。这些监督人也应该采取适当的预防措施。应不时分析调查研究报告和事故统计信息，以鉴定单次事件并不明显的起因、特点和趋势。实时风险处理选择调查级别事件调查结果记录、分析审核过程审核过程审查事件/事故调查过程时应考虑：部门经理应跟进并对调查和分析得出的结果采取措施。应在必要时建立跟进系统以保证审核过程受控。调查与分析结果调查系统的运作（在质量和有效性方面）审查调查系统调查系统应不时接受检查以确定依照既定的目标和标准提供信息。

这通常需要：抽样检查调查时所用的表格，审视调查时对事故原因、补救措施的优先次序的判断是否合乎水平。检查以外事故、险失事故、伤亡和影响公众健康的事件数量；检查所有事件均已上报。有效事故调查任何安全管理系统的重要一环。