(企管)x年脓毒症指南解读与icu感染抗生素治疗策略

2021年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略主要内容1.脓毒症2021指南解读2.ICU感染抗生素治疗策略3.比阿培南优化治疗4.耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择拯救脓毒症(SurvivingSepsisCampaign运动Phase11.呼吁高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克2.行动目标是力争5年内将脓毒症患者病死率降低25%Phase2制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南Phase31.致力于治疗指南的临床应用和疗效评估；2.将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。巴塞罗那宣言ElizabethSlade,CriticalCare2003,7:1-2脓毒症疾病开展非特异性损伤引起的临床反应，满足

2条标准:1.T>38Cor<36C2.HR>90bpm3.RR>20bpm或PaCO2<32mmHg

或机械通气4.WBC>12×109/L

或<4×109/L或

不成熟白细胞>10%存在感染和全身炎症反应的表现感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。SIRS〔全身炎性反响〕Sepsis〔脓毒症〕SevereSepsis〔严重脓毒症〕SepticShock〔脓毒症休克〕收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正常年龄组收缩压<2SD。MitchellM.Levy,CritCareMed2003;31:1250–1256。脓毒症流行病学严重脓毒症发病〔/10万人〕严重脓毒症死亡〔人/年〕1.NationalCenterforHealthStatistics,2001.2.AmericanCancerSociety,2001.艾滋病结肠癌乳腺癌心衰严重脓毒症艾滋病乳腺癌急性心梗严重脓毒症3.AmericanHeartAssociation.2000.

4.AngusDCetal.CritCareMed.2001严重脓毒症是ICU的首要致死原因。AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.脓毒症流行病学发病率年增加1.5%，美国2002-2021年均发病数脓毒症与年龄相关AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.男性比女性发病率高MartinGS,etal.NEnglJMed2003;348:1546-54.AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.脓毒症死亡与年龄、合并症相关年龄%AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.死亡率SurvivingSepsisCampaign〔SSC〕指南2004年第一版：11个国际组织44位委员135篇参考文献2021年第二版：15个国际组织55位委员341篇参考文献2021年第三版：29个国际组织69位委员636篇参考文献SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2021.IntensiveCareMed(2021)39:165–228.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2021.IntensiveCareMed,2021,34(1):17-60.2021年SSC指南更新2012年指南更新2021年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新。其主要制定前提如下：26个国际学术组织〔原先是16个〕，65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2021年。指南正式发表于2021年2月R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2021)39:165–228.指南内容R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2021)39:165–228.证据评估/建议分级2012年指南（同2008年）证据质量ARCTB降级RCT，加级的观察性研究C完成良好的观察性研究D病例总结或专家意见建议力度1（strong）表示选择是肯定的，多数患者应采用。2（weak）表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值。脓毒症诊断标准诊断明确或疑似感染，并伴有下列某些征状一般改变①发热(>38.3℃)②低温(中心体温<36℃③心率>90次/min或>年龄段正常2个SD④气促，呼吸频率>30次/min⑤意识改变⑥明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h)⑦高糖血症(血糖>140mg/dL或

7.7mmol/L)而无糖尿病史。炎症反应①白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)

②白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)③白细胞数正常，但不成熟白细胞>10%④血浆C-应蛋白>正常值2个SD⑤降钙素原>正常值2个SD

血流动力学参数低血压收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg，或按年龄下降>2个SD器官功能障碍指标①低氧血症（氧合指数(PaO2/FiO2)<300②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液体复苏后>2h)③肌酐增加>0.5ml/kg或44.2mmol/L④凝血异常(INR>1.5或aPTT>60s)⑤肠梗阻(肠鸣音消失)⑥血小板减少症(血小板计数<100×109/L)⑦高胆红素血症(总胆红素>4mg/dL或70mmol/L)。

组织灌流不足①高乳酸血症(>1mmol/L)②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。严重脓毒症诊断标准脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍①乳酸水平超正常值②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液体复苏后>2h)③未感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2<250④感染肺炎状态急性肺损伤PaO2/FiO2<200⑤肌酐>2.0mg/dL(176.8mmol/L)⑥总胆红素>2mg/dL或34.2mmol/L)。⑦血小板计数<100×109/L)⑧凝血异常(INR>1.5)严重脓毒症处理措施SSC-2012SSC-20081.初始复苏和感染

A初始复苏B监测和加强管理A初始复苏B诊断C诊断D抗生素治疗C抗生素治疗D感染源控制E感染源控制F预防感染

2.血液动力性及辅助治疗G严重脓毒症液体疗法H血管升压药E严重脓毒症液体疗法F血管升压药I正性肌力药J糖皮质激素G正性肌力药H糖皮质激素3.严重脓毒症支持治疗

K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使用I重组人类活化蛋白C(rhAPC)M硒N重组人类活化蛋白C(rhAPC)推荐历史严重脓毒症其他支持治疗O机械通气治疗严重脓毒症致ARDSP镇静、麻醉、肌松药

A机械通气治疗严重脓毒症致ARDS/急性肺损伤B镇静、麻醉、肌松药

Q血糖控制R肾脏替代治疗C血糖控制D肾脏替代治疗S碳酸氢盐治疗

T预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H预防深静脉血栓形成U预防应激性溃疡V营养I支持治疗局限

W设定治疗目标

A

初始复苏2021脓毒症休克以组织灌注缺乏为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a)中心静脉压〔CVP〕：8-12mmHgb)平均动脉压〔MAP〕≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉〔上腔静脉〕血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%〔1C〕e)CVP已经到达目标，但ScvO2仍不能达70%或者SvO2仍旧不能到达65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺〔最大量为20μg/kg.min〕以达此目标〔2C〕20211.推荐对脓毒症休克进行程序化复苏〔即开始EGDT〕，一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快到达乳酸正常〔2C〕，即强调乳酸去除率的重要性。3.提议6h复苏时，假设ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏到达CVP目标，并输注浓缩红细胞到达Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺〔最大剂量20ug/kg.min〕〔2C〕B监测和加强管理20211.推荐常规监测，可以增加早期诊断和及早治疗〔1C〕。2.加强管理可以改善严重脓毒症疗效。3.集束化治疗3h内完成1〕测定乳酸含量2〕抗生素给药前血培养3〕给予广谱抗生素治疗4〕低血压或乳酸≥4mmol/L给予晶体30mL/kg6h内完成5〕初始液体复苏后仍低血压给予血管升压药，保持平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg6〕血容量恢复后仍持续低血压或乳酸≥4mmol/L测定中心静脉压〔CVP〕测定静脉血压含量〔ScvO2〕7〕复查乳酸含量复苏目标CVP≥65mmHg；ScvO2≥70%；乳酸正常。C诊断20211.抗生素使用之前至少要获得两个血培养，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染〔1C)20211.建议在用抗生素前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路〔除非为＜48h的近期放置〕〔1C〕.2.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验检测〔2B〕；GM实验和甘露聚糖抗体检测〔2C〕。D抗生素治疗20211.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适宜的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高〔1B)2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以到达理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。

20211.建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内〔1B〕，严重脓毒症无休克者确认后1h内〔1C〕。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高〔1B)。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以到达理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。3.提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗〔2C〕。不建议将PCT作为诊断重症感染的指标20212c.对或疑心为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反响慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D)。

C.抗生素治疗20214a.联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症〔2B)或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌〔2B)。4b.建议联合治疗不超过3-5天。发现敏感性药物，立即降阶梯治疗单一治疗最恰当(2D)。5.推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反响慢、感染病灶没有完全去除、金葡菌感染、一些真菌或病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(2C)。6.尽早抗病毒治疗如发现严重脓毒症或休克为病毒感染〔2C〕。7.非感染原因致严重炎症不用抗生素。

E感染源控制20211a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重找病因并确定或排除诊断(1C)，在病症脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。2021建议对需采取紧急感染源控制的措施〔如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等〕的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源〔1C〕。

F预防感染2021专家对选择性肠道净化(SDD)问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。注：2021年指南为其它支持治疗中H选择性肠道净化

20211.建议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效〔1B〕。2.口服葡萄糖酸氯己定可降低ICU严重脓毒症患者VAP感染风险〔2B〕SOD(选择性口咽去污)SDD〔选择性消化道去污〕:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。

G

液体疗法20211.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。

2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量缺乏的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注缺乏的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。

20211.建议严重脓毒症的初始复苏用晶体液进行〔1A〕；2．建议在脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中参加白蛋白〔2C〕；3.建议对脓毒症诱导组织低灌注疑心低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液30ml/kg；局部患者可能需要更大更快的输液〔1C〕。不推荐胶体治疗！！

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德国胶体研究“大腕〞胶体明星堕落

H血管加压类药物

20211.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP到达65mmHg，才能维持组织灌注。在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。

20211.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素〔加用或替代〕〔2B〕。2.多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C)20214.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析说明，在比较低剂量多巴胺和抚慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时，动脉导管测血压更准确,数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。

F血管加压类药物

I

正性肌力药物20211.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分)，而同时测量到或疑心低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。

3.如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

4.在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以到达目标MAP和心输出量。

20211.推荐多巴酚丁胺20mg/kg/min或联合血管降压药，当存在心肌功能障碍，心脏充盈压升高并低心输出量，或已到达充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象〔1C〕。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。J糖皮质激素

20211.对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。

2.不推荐ACTH刺激试验判断是否需要应用氢化可的松治疗成人脓毒症休克〔2B)。

3.氢化可的松优于地塞米松(2B)。4.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。

5.氢化可的松≤300mg/d(1A)。

6.无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非患者内分泌或糖皮质激素治疗史需要(1D)。20211.建议对感染性休克成人患者，假设液体复苏和血管升压药治疗后血流动力学稳定，不用糖皮质激素；假设不能恢复稳定，那么建议给予氢化可的松200mg/天静滴持续输注〔2C〕。2.不推荐ACTH刺激试验判断是否需要应用氢化可的松治疗成人脓毒症休克〔2B)。3.建议患者不需要升压药后逐渐停用糖皮质激素。〔2D〕4.无休克脓毒症患者，不使用糖皮质激素。〔1D)5.氢化可的松推荐持续静脉给药。〔2D〕K血液制品使用

20211.推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞维持血红蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推荐促红细胞生成素治疗严重脓毒症贫血，但可用于其他可接受的原因(1B)。3.在临床无出血、也不方案进行有创性操作时，不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B)。5.输注血小板条件：a血小板计数<5000/mm3(5×109/L)，无论是否有出血。b血小板计数5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明显出血危险时c血小板计数≥50000/mm3(50×109/L)，需外科手术或有创性操作时(2D)。20211.推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞维持血红蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推荐促红细胞生成素治疗严重脓毒症贫血，但可用于其他可接受的原因(1B)。3.在临床无出血、也不方案进行有创性操作时，不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B)。5.输注血小板条件：a血小板计数≤10000/mm3(10×109/L)，无论是否有出血。b血小板计数≤20000/mm3(2×109/L)且有明显出血危险时c血小板计数≥50000/mm3(50×109/L)，需外科手术或有创性操作时(2D)。L免疫球蛋白

2021未提及2021不推荐静脉用免疫球蛋白治疗严重脓毒症或休克〔2B)2021未提及2021不推荐静脉用硒治疗严重脓毒症或休克〔2C)M硒20211.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C)。2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗(1A)。2021介绍rhAPC推荐历史，因无药没有推荐rhAPC的建议。N重组人类活化蛋白C(rhAPC)rhAPC退出之谜SSC指南面临质疑2006年底美国国立卫生研究院(NIH)的高级研究员Eichacker、Danner等在NEnglJMed上撰文，对重组人类活性蛋白C(rhAPC,商品名xigris)的疗效及其在SSC指南中受到高等级推荐提出质疑，作者同时还披露rhAPC的生产商与SSC非同寻常的赞助关系，由此引发轩然大波，并造成对SSC的不良影响。rhAPC因临床试验未达预期目标退市Eichacker,NEnglJMed.2006,355(16):1640-2.2021推荐脓毒症致急性肺损伤(ALI)或ARDS1.推荐目标通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1B)。2.推荐监测ALI/ARDS患者的平台压，初期平台压上限≤30cmH2O。评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。3.如果需要控制最低程度的平台压和潮气量，那么推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于正常(1C)。4.应用PEEP防止呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1C)。5.提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP〔2C〕。6.除非禁忌，推荐机械通气患者保持半卧位，减少误吸危险，预防VAP的发生(1B)。建议床头抬高约30-45°(2C)。

2021仅推荐ARDS而无急性肺损伤〔ALI〕1.推荐机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1Avs.12ml/kg)。2.监测平台压，初期平台压上限≤30cmH2O〔1B)。3.应用PEEP防止呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1B)。4.脓毒症致中至重度ARDS给于更高水平的PEEP〔2C〕。5.提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法〔2C〕。6.提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2＜100,，采用俯卧位通气〔2C〕。7.保持床头抬高30-45度，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。O机械通气20217.无创通气〔NIP〕仅于轻中度低氧性呼吸衰竭，患者需血流动力学平稳、使其舒适安置并易于唤醒、有气道保护能力、能自主清理气道分泌物、预期病情能够迅速恢复的少数患者(2B)。8.撤机方案，在评估撤机能力的根底上对机械通气的严重脓毒症患者进行自主呼吸试验〔SBT〕。自主呼吸试验成功应考虑拔除气管导管。9.不推荐患者常规应用动脉导管(1A)。10.没有组织低灌注的ALI患者采取限制性补液策略〔1C〕。20218.无创通气对多数脓毒症致ARDS患者适用，认为获益大于风险(2B)。9.自主呼吸试验〔SBT〕评估是否可以拔除气管导管，需满足以下条件①能够唤醒；②血流动力学平稳(没有升压药支持)；③没有新的病情恶化可能性；④通气和PEEP较低；⑤面罩或鼻氧管能够平安满足对FiO2的需求。10.不推荐患者常规应用动脉导管(1A)。11.没有组织低灌注的ALI患者采取限制性补液策略〔1C〕。12.ARDS患者如无支气管痉挛不推荐β2受体拮抗剂(1B)。O机械通气20211.机械通气的脓毒症患者需要镇静目标方案(1B)。2.如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物(1B)。3.脓毒症患者防止应用肌松药(NMBA)。或在四个成串监测阻滞深度下连续输注(1B)。

20211.连续或间断镇静治疗局限于机械通气的脓毒症患者1B)。2.建议对脓毒症而无ARDS者，防止使用肌松药，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。假设必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注〔1C〕。3.提议对严重脓毒症诱导ARDS的早期短疗程使用肌松药，不超过48小时〔2C〕。P镇静、麻醉、肌松药20211.严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应胰岛素降低血糖(1B)。2.调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于150mg/dl(8.3mmol/L〕(2C)。3.静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时，须每1-2小时监测血糖水平，当血糖和胰岛素滴入速度稳定后，每4小时监测1次(1C)。4.推荐慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(1B)。20211.建议对严重脓毒症的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平＞180mg/L〔10mmol/L〕开始使用胰岛素。上限目标是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L〔6.1mmol/L〕开始(1A)。2.静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时，须每1-2小时监测血糖水平，当血糖和胰岛素滴入速度稳定后，每4小时监测1次(1C)。3.推荐慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(1B)。Q血糖控制20211.对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗〔CVVH〕或间歇性血液透析，二者等效(2B)。2.建议应用CVVH以利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理(2D)。20211.对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗〔CVVH〕或间歇性血液透析，二者短期疗效相似(2B)。2.建议应用CVVH以利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理(2D)。R肾脏替代疗法2021对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。S碳酸氢盐治疗2021对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(2B)。20211.严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成(DVT)，除非有禁忌证(如血小板减少症，严重凝血机制紊乱，活动性出血，近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素(UFH)每日2～3次或低分子肝素(LMWH)(1A)。2.存在应用肝素禁忌证的脓毒症患者推荐使用机械性预防措施，如逐级加压长筒袜或间断加压装置(1A)。3.对极高危患者建议应联合使用药物和机械性措施(2C)。4.对极高危患者建议选用LMWH优于UFH(2C)。T预防深静脉血栓形成20211.严重脓毒症患者应每日预防静脉血栓形成(VTE)(1B)。皮下注射低分子肝素(LMWH)(1B)或小剂量普通肝素(UFH)每日2～3次(2C)。如果肌酐去除率低于30mL/分，那么使用达肝素(1A〕或肾脏代谢少的其他形式LMWH或UFH。2.如有可能，严重脓毒症推荐药物和间歇性气体压缩装置联合治疗〔2C)。3.有肝素禁忌证(如血小板减少症，严重凝血机制紊乱，活动性出血，近期颅内出血〕那么不应用药物预防。推荐使用机械性预防措施〔1B)，如逐级加压长筒袜或间断加压装置(2C)。危险降低后开始药物预防〔2C)2021推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。U预防应激性溃疡20211.建议对严重脓毒症或休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防〔1B〕。2.假设行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2D)。3.无出血风险不推荐预防治疗〔2B)2021未提及V营养20211.严重脓毒症或休克诊断48h内经口或肠道营养〔如耐受〕优于进食或仅给予葡萄糖营养〔2C〕。2.如能耐受，第一周防止全营养高热量喂养，给予每日低量喂养〔如500cal/日)。3.严重脓毒症或休克诊断7日内静脉注射葡萄糖或肠内营养优于完全肠外营养〔TPN〕或经口联合胃饲〔2B〕。4.严重脓毒症或休克患者防止应用免疫营养制剂〔2C)。2021未提及W设定治疗目标

20211.与患者和家属讨论治疗和预后目标〔1B〕。2.目标设定结合治疗方案、临终关心和正确的姑息方案〔1B)。3.进入ICU72h内尽早制定治疗目标〔2B〕。主要内容1.脓毒症2021指南解读2.ICU感染抗生素治疗策略3.比阿培南优化治疗4.耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择1.中国ICU感染病原菌及耐药现状%Mohnarin2021年度报告ICU监测

前5名致病菌1.鲍曼不动杆菌2.铜绿假单胞菌3.肺炎克雷伯菌4.金黄色葡萄球菌5.大肠埃希菌肖永红等，中华医院感染学杂志，2021，22〔24〕：5472-5476.大肠埃希菌对抗菌药物耐药率Mohnarin2021年度报告ICU监测

肖永红等，中华医院感染学杂志，2021，22〔24〕：5472-5476.%肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率Mohnarin2021年度报告ICU监测

肖永红等，中华医院感染学杂志，2021，22〔24〕：5472-5476.铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率%Mohnarin2021年度报告ICU监测

肖永红等，中华医院感染学杂志，2021，22〔24〕：5472-5476.鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率Mohnarin2021年度报告ICU监测

肖永红等，中华医院感染学杂志，2021，22〔24〕：5472-5476.2.指南推荐治疗策略1.建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内〔1B〕，严重脓毒症无休克者确认后1h内〔1C〕。在应用抗生素之前留取适宜的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。治疗时机R.P.DellingerIntensiveCareMed(2021)39:165–228.Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.出现低血压后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活率

抗生素累积使用率

抗生素及早治疗存活率高每延迟1小时，死亡率增加7.6%推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高〔1B)经验用药依据1.药物耐受性2.根底疾病3.临床病症4.之前抗生素用药史〔3月内〕5.社区或院内获得性感染致病原敏感性6.患者既往感染致病菌初始经验治疗R.P.DellingerIntensiveCareMed(2021)39:165–228.起始充分治疗降低死亡率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.死亡率%起始充分治疗起始治疗不当Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685；Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997:156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394;Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003:31:2742–2751;1.严重脓毒症经验治疗建议联合治疗，不超过3-5天。2.一旦找到敏感病原菌，应选择降阶梯治疗选择最恰当的单一治疗(2B)。3.严重脓毒症不推荐氨基糖苷类单独使用尤其是铜绿假单胞菌感染。4.联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。联合治疗与降阶梯策略R.P.DellingerIntensiveCareMed(2021)39:165–228.降阶梯治疗起始经验性广谱治疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;2:1-4.目标窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果为到达充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染局部较高的穿透力，必要时可联合治疗危重患者联合治疗有益非休克休克非危重危重非休克/危重休克/危重整体AnandKumar.CritCareMed,2021,38(8):1651-1664.多药耐药菌联合治疗更有效天碳青霉烯类单药或联合环丙沙星经验治疗ICU疑似VAP患者，结果发现针对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或其他多药耐药菌，联合治疗更有效。HeylandDK,CritCareMed.2021Mar;36(3):737-44.Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185–190

耐药菌与住院时间和病死率相关05101520253035Mortality(%)LOS(days)耐药非耐药a以前对三代头孢菌素敏感耐药菌如何治疗呢？21天病死率%Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007产ESBLs肠杆菌初始经验治疗

PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333产ESBL肠杆菌：碳青霉烯首选ATS/IDSA指南推荐：产ESBL肠杆菌科，防止用一种三代头孢菌素作为单药治疗，活性最强的药物是碳青霉烯类。鲍曼不动杆菌感染：

如果碳青霉烯敏感，那么首选碳青霉烯1.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.陈佰义等。中华医学杂志，2021,92〔2〕：76-85.假设鲍曼不动杆菌对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯；假设对碳青霉烯耐药，可用多粘菌素E〔一线〕，或替加环素〔二线〕41版热病/桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦2021年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯联合舒巴坦降低

MDR鲍曼不动杆菌感染病死率一项对55例MDR不动杆菌感染患者的回忆性分析铜绿假单胞菌感染：联合治疗41版热病/桑福德抗微生物治疗指南Hsin-YunSun，CHEST，

2021;139(5):1172-1185.假设疑有铜绿假单胞菌感染，推荐抗铜绿假单胞菌β内酰胺类联合呼吸喹诺酮或氨基糖苷类。抗铜绿假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类体外具有协同作用。41版热病/桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦2021年发表在CHEST综述推荐抗铜绿假单胞菌β内酰胺类初始治疗。考虑到与氨基糖苷类体外具有协同作用，可增加氨基糖苷类3-5天治疗。抗铜绿假单胞菌药物三代头孢类头孢哌酮、头孢他啶四代头孢类头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南单酰胺菌素类氨曲南广谱青霉素类替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他巴唑喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星多粘菌素B

铜绿假单胞菌感染：

碳青霉烯+氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或局部协同作用SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MASASHINIIDA,THEJAPANESEJOURNALOFANTIBIOTICS,2004,57:288-292比阿培南培南与阿米卡星联合具有协同杀菌作用主要内容1.脓毒症2021指南解读2.ICU感染抗生素治疗策略3.比阿培南优化治疗4.耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择感染抵抗力临床疗效平安性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能病原体种类耐药性抗菌活性组织浓度不良反应PK/PD抗菌药物优化治疗比阿培南——国内最新上市的碳青霉烯美罗培南〔美平，日本住友〕帕尼培南〔克倍宁，日本三共〕亚胺培南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2021年比阿培南〔日本上市〕厄他培南(怡万之,默沙东〕比阿培南〔天册，正大天晴〕亚胺培南/西司他丁〔泰能，默沙东〕抗菌活性比较AntiInfectPharm，2021：191-193比阿培南=美罗培南>亚胺培南初始杀菌能力比较KoujiMatsuda，日本化学疗法学会杂志，2005，53：1-4比阿培南=亚胺培南=帕尼培南>美罗培南=头孢他啶〔头孢匹罗、头孢吡肟〕组织浓度ToshiakiNiwa,RespiratoryMedicine(2006)100,324–331与其他碳青霉烯类相比，比阿培南的血浆和胸膜液的AUC更高试验性胸膜炎模型研究中来自2021-2021协和医院等5所教学医院别离出细菌体外活性比较耐药性比较徐英春，中国感染与化疗杂志，2021:468-471耐药率%不良反响日本3期临床试验结果不良反应发生率实验室检查异常发生率比阿培南（29/1340）2.16%（139/1340）10.37%亚胺培南（65/1385）4.69%（166/1385）

11.99%美罗培南（28/1543）1.81%（230/1543）

14.91%帕尼培南（48/1440）3.33%（183/1440）

12.71%TheJapaneseJournalofAntibiotics,54(11):541~564,2001中枢平安性高PTZ〔戊四氮〕诱导的小鼠惊厥阈值模型研究IvanaP.,Toxicol.Lett,76(1995)239~243比阿培南>美罗培南>亚胺培南高龄患者平安性高古橋一樹，日本呼吸器学会雑誌，2021，PP256比阿培南用法注射时间Probability0f40%T>MICattainment300mgQ12h300mgQ8h600mgQ12h0.5h3h12h0.5h3h8h0.5h3h12hP.aeruginosa69.478.678.477.982.680.878.683.282.8H.influ41.258.257.961.878.269.860.678.478S.pneumoniae98.210010099.910010099.5100100E.coli99.610010010010010099.9100100K.pneumoniae86.198.89998.799.299.297.699.299.2结果：增加给药次数，延长滴注时间达标率更高KazuroIkawa,Chemotherapy2021;54:386–394PK/PD指导下比阿培南优化治疗比阿培南不同给药方式达标率比较延长滴注时间增加组织穿透性Cmax〔ug/ml)AUC〔ug*h/ml〕肺组织穿透性〔%〕EikiKikuchi,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2021：2799–2803比阿培南q6h给药达标率97.45%2023/9/24propertyofDr.Xiao77肖永红，最新研究结果比阿培南0.3q6h>0.3q8h>0.6q12h>0.3q12h比阿培南q6h最经济有效比阿培南达标率最高肖永红，最新研究结果肾衰患者用药半衰期（h）推荐给药方法备注间歇性透析[1]透析日1.16±0.120.3gq8h89.6±3.5%从透析液中