创伤急救：第五章 颅脑创伤

第五章颅脑创伤颅脑解剖

颅脑外伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤一、头皮损伤1.头皮擦伤和挫伤2.头皮血肿3.头皮裂伤4.头皮撕脱伤1.头皮擦伤和挫伤

头皮擦伤是指头皮表层的损伤，可有表层脱落，少量出血或血清渗出

头皮挫伤则指由钝性暴力作用于头皮，造成的头皮损伤累及头皮全层，局部有肿胀、压痛、皮下瘀血等

皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮血肿皮下血肿特点：局限，张力高压痛，中心软周边硬治疗：无需特殊处理，早期可予冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改为热敷以促进吸收

帽状腱膜下血肿特点：腱膜与骨膜间，软,有波动,可累及全头。治疗：较小的血肿早期予以冷敷，加压包扎。24～48小时后改为热敷；血肿较大，需到医院在严格的皮肤消毒下进行穿刺抽血加压包扎

骨膜下血肿特点：血肿范围仅限于该块颅骨范围，极少超过骨缝

治疗：血肿早期以冷敷为宜，由于颅骨骨折引起者忌用强力包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿，一般在穿刺抽吸1~2次后可治愈

3.头皮裂伤

由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤口一般对合良好。治疗原则：清创缝合。

特点：出血多，常致休克。

处理原则：（1）积极抗休克及清创。

皮瓣处理：（1）原位缝合。（2）全厚或中厚皮片原位移植。（3）显微外科血管吻合术。（4）钻孔，肉芽生长后植皮。4、头皮撕脱伤二、颅骨骨折1.颅骨顶盖骨骨折2.颅底骨折特点：（1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、颅内血管及颅神经的损伤。（2）颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内感染。

（3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折－－骨折线经过脑膜中动脉注意：继发性颅内血肿

2、凹陷性骨折－骨折>1ｃｍ有手术指征3、粉碎性骨折－局部脑膜及脑组织损伤线状骨折诊断：X线片治疗：无需特殊处理注意点：是否横跨脑膜血管沟或、静脉窦，提供颅内血肿的判定、定侧、定位等。凹陷性骨折骨折>1ｃｍ有手术指征粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤2.颅底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 颅Ｎ损伤颅前凹 眶周广泛瘀血鼻漏嗅，视N

呈熊猫眼 球结膜下出血颅中凹 耳后及咽喉壁耳漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部少见 少见颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血颅底骨折诊断依据根据临床!!诊断:处理:1.禁止外耳道冲洗，填塞以防颅内感染

2.平卧休息，避免咳嗽、喷嚏等

3.抗菌素及止血剂

4.长期不愈则手术（>4周）3.闭合性脑损伤

受伤机制1、直接损伤

2、间接损伤加速性损伤减速性损伤(对冲性损伤)挤压伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤加速性损伤运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。减速性损伤运动的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。脑对冲伤机理挤压伤①传递性损伤：坠落时两足着地时产生颅颈连接处损伤；②挥鞭性损伤：因剪应力可导致颅颈连接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损伤；③胸部挤压伤：即创伤性窒息，大爆炸时高压气浪冲击胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。。2、间接损伤挥鞭样损伤机理分型：

原发性脑损伤：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重，无需手术；

继发性脑损伤：颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重，常需手术。治疗原则：

原发性脑损伤以非手术治疗为主；轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。

（1）严密观察病情变化；（2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。（3）防止感染。（4）防治脑水肿：ICP维持在90～200mmH2O，确保脑的正常血流量（54～65ml/100g/min）和脑灌注压。方法：

1)脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250mlVD3/日；25%白蛋白50mlVD1/日；速尿40mgim/iv。

2)限制入量：10%GS1000～1500ml/日。

3)冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至33～34℃（肛温），有时局部用头部降温。

4)糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低脑血管通透性，改善脑水肿）:地塞米松10mgVD2/日。

5)巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢→改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠3～5mg/kg一次给予，以后按1～2mg/kg维持，使病人处于持续睡眠状态。6)氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。

7)过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法→使pCO2下降到3.3～4.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。

（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。（6）高压氧疗：大大提高组织含氧量→中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环→防止脑外伤后遗症有重要作用。

（8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡，DIC，MSOF。（9）手术治疗：严重脑挫伤，脑水肿较重，经药物治疗无效，病情恶化，出现脑疝征象，可考虑之。作额颞瓣切除额极，颞极，清除坏死脑组织，去骨瓣减压。（10）抗癫痫治疗。(1)脑震荡1、短暂昏迷史＜30分钟

(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常

处理: 1、平卧休息

2、对症处理(2)脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，>30分钟

(部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿—脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现

处理:注意颅内继发性血肿(3)颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿1、硬膜外血肿

脑震荡或颞部线形骨折 昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷〔中间清醒期〕

头部外伤随着血肿增大－－出现脑疝出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉2、硬膜下血肿

急性

头部外伤后<3天亚急性

头部外伤后3天－－3周以内慢性

3周以后头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高－－脑疝出血来源: 急性硬膜下血肿脑皮质血管静脉回流入窦处急性硬膜下血肿3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿3、脑内血肿脑内血肿

（对冲伤）Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级

轻型－－总分为13－15分 中型－－总分为9－12分 重型－－总分为3－8分 凡是积分<8分则预后不良ＧＣＳＳ

Glasgowcomascalescore睁眼反应

计分

言语反应

计分

运动反应

计分自动睁眼4回答正确 5 遵嘱动作 6呼唤睁眼3回答有错误4 刺痛定位 5刺痛睁眼2语无伦次 3 刺痛逃避 4不睁眼1只能发音 2 刺痛屈曲 3

不能言语1 刺痛过伸2

肢体不动

1诊断1.临床表现意识清醒，嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷观察中意识进行性发展瞳孔变化前后比较生命体征改变BP增高，HR变慢神经系统改变有无复合性外伤2.脑超3.头颅X摄片4.头颅CT处理1.

观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物3.控制补液1000－2000ml/day4.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖5.激素：地塞米松，ACTH6.抗癫痫药物7.手术治疗〔有脑受压者〕

手术指征1.意识状态进行性恶化，有脑疝形成2.CT,MRI显示中线结构移位>0.5cm3.颅内血肿形成:幕