2021年医疗安全质量管理与风险防范整改措施督查报告

欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助2021年医疗安全质量管理与风险防范整改措施督查报告为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2021年《昭苏县医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月活动》要求，针对督查阶段的问题总结如下：

一、已完成的整改

（一）、落实各科室医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。

1.落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度及进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。落实护理十四项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

3.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》文件要求，加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

4.据我院实际情况，对医院医疗设备进行养护及及时更换。针对我院电路老化，有发生火灾隐患风险，已要求后勤及时更换。

（二）、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.严格控制i类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（三）、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.完善医院感染管理组织，要求医院感染管理部门职责加强管理。

2.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

3.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

（四）、贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定确保临床用血安全。

2.建立健全临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理的使用血液。

4.建立健全科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

二、正在解决的：

1、由于我院目前未取得相应资质的医护人员较多，要求各科室及医教科、护理部采取多种措施加强医护人员业务培训并进行考评以便顺利取得相应资质。

2、针对我院信息系统落后情况，我院正在筹备资金更换新系统，实现医院信息化管理，预计年底完成。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量安全管理与风险防范控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗安全管理和风险防范”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标，不断提高医疗服务的水平和质量。

昭苏县中医医院医务科

2021-3-15

第二篇：工期、质量、安全措施、风险防范措施工程质量保证措施

1、工程质量管理目标

确保优良，争创省优。分项优良率达到90%以上，分部工程优良率达到80%以上.

２、程质量管理保证体系

建立以gb/t19002-is09002。1994为标准的质量体系，并使之有效运行。成立以项目经理为首的tqc委员会，开展群众性的全面质量管理模式。

项目经理部质量检查科，业务上实行双向管理既要受项目经理部的领导，也受公司质量安全处的管理。各专业施工队设专职质量检查员，生产班组设兼职质量检查员，使工地形成“纵向到底，横向到边”的质量管理网络

3、保证工程质量措施

〈1〉建立由公司总工程师直接领导下的项目总工程师－－责任工程师－－责任人员的三级质量保证体系。

〈2〉对施工全过程（以上五个环节）进行质量管理控制，制订各分部分项工程施工流程图及施工方案，设置控制点进行工序质量控制。

〈3〉加强质量意识教育，提高全体施工人员的质量意识和自身素质，执行自检，互检和专检的“三检”制度和质量否决权制度，以全体施工人员的工作质量来保证工程的总体质量目标。

〈4〉以工法为依托，使施工程序化、规范化。〈5〉建立健全现场各项质量管理岗位责任制和规章制度，严格执行施工技术规范。开工前必须有施工方案，专业责任工程师及工长必须对施工班组进行技术交底，并作好施工记录，使全体施工人员对设计技术要求，质量标准作到心中有数，创优质工程的目标一致。

〈6〉专业责任工程师和质检员在开工前针对工程情况设置的质量控制点，应全面了解，在施工中严格按质量控制点进行监检，对材料、机具、各工序、各项检测进行质量控。对存在的问题及时解决。

〈7〉在工程施工的全过程中，质保工程师定期组织专业责任工程师进行质量检查，质检人员和生产技术、质量、安全管理部组织人员，不定期对工程进行工程质量的监督检查，通过检查，对发现的质量事故和隐患下达“质量整改通知单”，责成有关责任人员限期整改达标。

〈8〉为加强工程质量管理，将执行工程奖优罚劣的办法，每项工程开工前，即与施工班组制定工程质量奖罚条件，数额和办法，且将该项目负责管理人员的奖罚与班组挂钩。

〈9〉加强工程档案管理。施工原始记录和工程质量资料，记录着施工全过程的轨迹，是质量状况的工作见证。因此，各专业必须做到施工记录与施工同步完成，应将工程档案管理与质量管理一样。

10〉现场施工管理人员和作业人员必须虚心接受建设单位和工程监理单位和当地劳动部门，质检部门的监督，认真听取意见，以确保工程质量。

〈11〉完善技术交底制，项目总工程师对施工队，施工队对工长，工长对班长，班长对操作工人，逐级进行技术交底，并办理签字手续，明确责任。在施工过程中，交底人负责检查技术交底内容的执行情况，及时纠正存在的问题。

〈12〉工程用材料要符合设计规定的规格与质量，并具有材质证明和产品合格证，否则，要进行物理和化学试验的复检，不合格者不得投入使用。材料采用购前报业主审查规格、型号，并经业主查验或检测。材料的变更和代用必须严格执行审批手续，并且应以“技术核定单”和“材料代用单”的形式予以签证。

〈13〉技术资料搜集整理工作实行分工负责制。

〈14〉加强隐蔽工程验收严把材料质量关，对进场的各种主要材料必须有材质证明，钢材、水泥还须有复试报告，水泥按不同品种分开存放以防错用。

〈15〉绑扎钢筋前要熟悉图纸，按钢筋翻样单及施工图纸查对成型钢筋的品种规格型号，钢筋接头位置和搭接长度应符合设计图纸和施工规范的要求。

〈16〉为便于拆模，保证混凝土表面质量，模板必须涂刷隔离剂，拆模后模板表面清理干净，木模须浇水润湿，各类模板拼缝应严密防止漏浆影响质量。对混凝土工程易发生的质量通病如拆模后掉角、漏浆、烂根、气泡、钢筋位置不准、露筋、保护层不够等问题均须制定有效预防措施并付诸实施。

〈17〉各种焊缝焊条必须符合设计要求，焊工必须有合格证书并有专人检查，不合格者重焊。工期保证措施

1、工期管理目标

该工程工期为四个月，我公司组织技术过硬的专业化人才及管理人员争取提早完工。

2、保证工程工期的技术组织措施

自上而下，强化计划观念，始终坚持时间就是经济效益和社会效益的指导方针，我们按照工期的总体要求，采取长计划、短安排、月计划、日安排的办法，每星期召开一次现场办公协调会，检查督促计划落实情况、物质供应情况，确保工程顺利进行。

根据该工程工期短的特点，考虑安排三班制作业法，同时作好晚间照明和防雨的准备，做到小雨不停工，减少因天气影响工期。

投入充足的机械设备和周转材料，加强主材和构件进场的计划管理，保证施工的连续性。

考虑该工程施工现场场地情况，钢筋、木制作现场加工成型，减少二次搬运，循环施工周期。

实行“三工序”管理，及时分析工序能力，确保一次性成活，既减少返工浪费，又不能造成返工、窝工现象。

分项、分部工程的施工，均采用五定制度；即。定任务、定工期、定标准、定工资、定奖罚，在保证质量的前提下力求缩短工期。

控制农忙假日季节不停工。

本工程选派有施工经验的领导班子，关键时刻，发挥公司优势，当工作需要时可选派公司专业突击队进行任务突击。

在满足工程总工期的前提下，编制各施工阶段各施工节点的施工作业计划，并制订出完成计划的有效措施。

根据各施工阶段工期长短，难易程度组织分区分段水平流水作业。

采用先进的施工技术和施工工艺。

设计单位、建设单位、施工单位三方紧密配合通力协作，工程开工要求设计代表、甲方代表监理工程师进驻施工现场。使工程在进行中出现的各类有关问题能得到及时解决，确保各部位施工顺利进行。

保证安全生产措施

1、安全保证目标

一般工伤事故频率不超过3‰，杜绝重大伤亡事故和重大机械设备事故发生，不发生重大火灾事故

施工现场安全施工等级达到《建筑施工安全检查标准》（ＪＧＪ59-99）规定的优良标准。

2、建立安全保证体系

成立以项目经理为组长的安全管理小组，实行安全值日制，定期组织安全检查，每月不得不于三次。

安全管理小组由各作业队的队长，班组组长，施工员及各专业工种的负责人组成。

3、保证安全生产的技术组织措施项目经理对本单位安全生产工作负全面领导责任，主管生产的副经理对本单位安全生产负直接领导责任。

对行政干部和工程技术人员进行安全教育，及时纠正或处理忽视安全的思想和行为，对安全生产有成绩的单位和人员进行表扬或提出奖励意见。

贯彻“安全第

一、预防为主”的方针，安全生产要同生产工作同时计划、布置、检查、总结、评比，做到安全工作经常化、制度化、具体化。做到在任何情况下，都能保证生产安全。

参加本单位的安全检查，对查处的问题，进行分析，提出改进措施。

审查和推广新技术、新机具及合理化建议时，应认真审查或提出相应的安全措施，促其实现。

组织各项安全生产、规章制度和安全技术操作规程、安全技术措施的贯彻落实。

贯彻执行党和国家关于安全生产的一系列方针、政策、法律、法规、条例和规定，采取一切必要措施和手段，强化施工安全管理，提高安全施工水平，确定严格的安全施工秩序以保证施工人员在施工中的安全与健康。

贯彻执行“安全第

一、预防为主”的方针，严格执行中华人民共和国电力行业标准（dl5009.1-92）《电力建设安全工作规程（火电发电厂部分）》、电力部《电力建设安全施工管理规定》、《电力建设安全施工管理若干规定》、和项目法人有关安全规定及各自行业安全工作规程。

建立健全安全管理体系网络，成立以项目经理为首的安全生产委员会，委员由有关部门负责人组成，负责安全监督管理工作，项目经理是安全生产第一责任人，必须亲自抓安全，坚持安全施工岗位责任制，加强安全教育宣传，组织安全技术培训。

建立健全项目、工区（厂、站、队）班组三级安全监督网络。项目部成立安全检查科，设立专职安全员。班组配备兼职安全员，形成一个专职与兼职相结合的安全监督网。

在编制施工组织设计和单位工程施工方案时，必须有切实可行的安全保证措施，对重要部位和危险性比较大的单位工程，在施工前还必须编制专项的安全技术保证措施，报项目主任工程师和安监部门审批后严格执行。

现场施工的工长必须按照自己分管的分部分项工程进行书面安全技术交底，施工现场严格按照标准做好安全防护工作，如不按上述规定做，发生事故，施工工长负主要责任。

施工现场实行施工证制度，作业人员凭证进场施工，施工证做到醒目、整齐、标准、配带一致。

加大安全宣传力度，施工现场要悬挂醒目的安全标语，危险地方要设安全警示牌，实行班前安全会制度，定期举行安全板报，在职工中广泛开展“安全周”、“安全月”、“安全百日无事故”活动，提高全员安全意识。

对高温季、冬、雨期要制定专项安全技术保证措施，确保施工安全。

加大安全生产奖罚力度，严厉处罚各种违章行为，消除违章作业现象。

施工现场的排水设施应全面规划，排水沟的截面及坡度应经计算确定，其位置不得妨碍交通。

施工现场及其周围的悬崖、陡坡、深坑及高压带电区等均应有防护设施及警告标志。

易燃易爆物品、有毒物品应分别存放在与普通仓库隔离的专用库内，并按有关规定严格管理，库内配备足够的消防器材。

认真执行施工组织设计、方案和作业指导书。

在编制施工组织设计时，必须要有针对性强的安全措施或编制有关的专项安全技术施工组织设计。

在场地悬挂“五牌一图”（工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场总平面布置图）。

基本上备齐安全生产用的台帐，制定具体详细的管理办法和制度。

对所有进场的施工人员进行安全教育，项目与施工队签定《安全生产责任合同》，指导施工队配备相应的安全组织机构，并接受项目部安全部门统一管理。

施工现场周围与外界隔开，禁止非施工人员入内

冬季施工应先清除操作地点的冰雪，严禁恶劣气候进行施工，高耸结构的作业要安装避雷设施。

施工现场必须设总配电箱。配电箱和开关箱的装设环境应符合下列要求：干燥、通风、常温、无热源烘烤、无液体侵蚀；无严重瓦斯、蒸汽、烟气及其它有害杂质；无外力撞击和强烈振动、防雨、防尘；配电箱及开关箱定期和及时检修。

施工中应注意以下问题：

（1）上高空作业人员均需检查体格，有高血压、贫血等症的人严禁进行高空作业。

（2）施工地点的周围划定危险区一般不小于20m。

（3）对施工人员作好安全教育，每天上岗作好安全检查与交底，戴好安全帽，系好安全带。

（4）要经常保持上下联系设备的正常运转。〈23〉严格执行安全生产“十不准”规定

（1）不戴安全帽、赤足、穿拖鞋、高跟鞋、裙裤不准进入现场。

（2）不准现场电气线路不按规定架设。

（3）不设安全网、不扣安全带不准进行高处作业。

（4）不准电动机械设备不按规定接零、接地和无触电保护器。（5）不准各种机械设备无安全装置，带病作业和超负荷作业。（6）高处作业不准沿外架上下人，卷扬机料盘不准上下人。（7）非专职机械工和无操作证人员，不准操作电气和各种机械设。

文明施工及保护措施

1、文明施工管理目标严格执行建设部关于现场文明施工及考核办法，创省级文明工地。

２、文明施工及环保措施

〈1〉现场搭建临时水厕所，建立化粪池，禁止在施工现场范围内随地大小便违者罚款。

〈2〉施工污水必须有组织的通过排水沟流入工地临时沉淀池待泥浆沉淀、溢出清水排入沟渠内，并做到泥浆及时外运。

〈3〉施工过程中产生的建筑垃圾及时运出场外合适地点。运输车辆进出现场保持清洁，做到不污染路面。在接近工程移交时，及时拆除施工用机械设备，临时施工用房，移交时做到现场干净。

〈4〉除设有符合规定的装置外，不得在施工现场熔融沥青或者焚烧油毡、油漆以及其他会产生有毒有害烟尘和恶臭气体的物质。

〈5〉使用密封式的圈筒或者采取其他措施处理高空废弃物。〈6〉采取有效措施控制施工过程中的扬尘，如搅拌机加防尘罩等。

〈7〉禁止将有杂物及废弃物用作土方回填。

〈8〉对搅拌机、卷扬机、震动机等施工机械产生的噪音，应采取有效控制措施，按照市有关环保管理的规定组织施工。

〈9〉应当按照施工总平面布置图设置各项临时设施。堆放大宗材料、成品、半成品和机具设备，不得侵占场内道路及安全防护等设施。

〈10〉施工现场必须设置明显的标牌，标明工程项目名称、建设单位、设计单位、施工单位、项目经理和施工现场总代表人的姓名，开、竣工日期，施工许可证批准文号等。施工单位负责施工现场标牌的保护工作。

〈11〉施工现场的主要管理人员在施工现场应当佩戴证明其身份的证卡。

〈12〉施工现场的用电线路、用电设施的安装和使用必须符合安装规范和安全操作规程，并按照施工组织设计进行架设，严禁任意拉线接电。施工现场必须设有保证施工安全要求的夜间照明；危险潮湿场所的照明以及手持照明灯具，必须采用符合安全要求的电压。

〈13〉施工机械应当按照施工总平面布置图规定的位置和线路设置，不得任意侵占场内道路。施工机械进场必须经过安全检查，经检查合格的方能使用，施工机械操作人员必须建立机组责任制，并依照有关规定持证上岗，禁止无证人员操作。

〈14〉应该保证施工现场道路畅通，排水系统处于良好的使用状态；保持场容场貌的整洁。在车辆、行人通行的地方施工，应当设置沟井坎穴覆盖物和施工标志。

〈15〉必须执行国家有关安全生产和劳动保护的法规，建立安全生产责任制，加强规范化管理，进行安全交底，安全教育和安全宣传，严格执行安全技术方案。施工现场的各种安全设施和劳动保护器具，必须定期进行检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。

〈16〉应当做好施工现场安全保卫工作，采取必要的防盗措施，在现场周边设立围护设施。周围应当设置遮挡围拦，设置相应的围护设施。非施工人员不得擅自进入施工现场。

〈17〉施工单位应当严格按照《中华人民共和国消防条例》的规定，在施工现场建立和执行防火管理制度，设置符合消防要求的消防设施，并保持完好的备用状态。在容易发生火灾的地区施工或者储存、使用易燃易爆器材时，应当采取特殊的消防安全措施。

〈18〉施工现场发生的工程建设重大事故处理，应依照《工程建设重大事故报告和调查程序规定》执行。

〈19〉加强教育和协调，土建与安装应紧密配合，互相提供方便，保护好对方和自己的成品，尽量减少凿洞剔槽现象反对只顾自己方便不为他人着想的不文明施工方法。

〈20〉场内修建的临时道路，素土夯实后上铺8-10cm白灰炉渣，临时道路两侧修筑排水沟道路两侧不准堆放建筑材料和其它杂物。

〈21〉各分部、分项工程应做到计划供料工作完毕工完料净，施工现场定期整理、清理打扫，混凝土搅拌机、砂浆搅拌机周围必须每天清理实行挂牌交接班制度，做到三清五好。冬雨期施工措施

1、雨期施工措施

〈1〉雨期要做好施工现场的排水工作，施工现场地势较低时，周围应设土堤，防止地基内进水，造成钻机倾斜倒塌事故发生。

〈2〉水泥按不同品种、标号、出厂日期，必须做好先收先用，后收后用，水泥库要加高台，四周有排水沟，保证水泥库不漏不湿。

〈3〉新浇筑的混凝土，如遇大雨用油毡、草袋或塑料布覆盖，防止破坏水泥表面。

〈4〉所有的机电设备，要搭设简易棚，防止电机和开关受潮。

〈5〉雨后有专人检查各种设备、锚固、设施是否松动、变形，发现异常立即处理，对钻机钻位件进行检查，如发现有变形、倾斜、沉陷，应立即加固扶正。

2、冬期施工措施

〈1〉冬期施工要充分做好准备，认真执行冬期施工规范，落实测温检查、测量记录，做好温度急剧变化报告。

〈2〉冬期施工中尽量安排在白天浇筑混凝土，以充分选用白天天气温度上升的有利条件。混凝土搅拌用热水，水温控制在50-70℃之间。

〈3〉混凝土搅拌时间较正常延长不少于3分钟，当天浇筑的混凝土，每天晚上要用塑料布覆盖，在上盖草袋，并拴牢。

〈4〉冬期施工尽量用木模，施工缝必须留置时，应将混凝土表面凿净，铺同标号的热水泥砂浆一层，然后继续浇筑混凝土。

〈5〉合理处理冻土，对回填土一定要做好必要的保温措施，回填前必须除净冰雪及冻土层，然后分层夯填，达到设计规定的密实度。

〈6〉拌制砂浆所用的砂、石不得含有冰块和大于1cm的冻结块，当天用砂当天筛选，防止冻结块混入。

〈7〉在负温条件下使用的钢筋施工过程中要加强管理和检验，钢筋在运输、加工过程中注意防止撞击、刻痕等缺陷。

〈8〉冬季在负温条件下焊接钢筋，应尽量在室内进行，焊后未经冷却的接头，严禁碰到冰雪。风险防范措施

第三篇：医疗风险防范与管理医疗风险分析评估制度

为了更好地体现“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的要求，切实的防范医疗事故，合理的规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定医疗风险分析制度如下：

1、对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度对待，并有严格管理秩序（如三级查房，多科会诊或上报业务领导和主要领导）。

2、在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。

3、在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第

一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。

4、对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权衡，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。

5、多人和诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

医疗风险防范和控制管理办法

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度，特别在icu、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备

必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果，对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误，错误报告可能会引导临床医师判断失误。

四、医疗风险防范管理的监控程序

深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作业组织对策过程的输入。

1、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况，一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别，医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

2、医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能性影响多重目标。医疗风险分析通常趿对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者，后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式，应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。

4、不确定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度，如有可能，应识别不确定性因素的起因，敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程

1、首先确认发生的事实；

2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训；

4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准；

5、制定质量检查标准项目并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

六、监督和检查

作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

医疗设备风险评估管理制度

1、医疗设备的大量应用于临床，如在使用和管理诸方面造成不当，会给病人和使用人员带来各种风险和隐患，应对在用的医疗设备进行安全风险评估，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。

2、以医疗设备风险管理行业标准《yy/tt0316-200、isoi4971-11998》，制定本单位医疗设备风险管理和评估制度，以确保对病人和使用人员不造成危害，保证患者的生命安全。

3、医疗设备风险管理体系应有医护人员、病人、医学工程人员组成，建立相关组织机构，实行医院全方位医疗设备风险安全分析、评估管理。

4、医疗设备应用安全风险来源：

（1）医疗设备在使用中设备出现故障时对病人的伤害；（2）由于使用者操作不当造成对病人的伤害；

（3）由于带有放射源或电离辐射、电磁辐射的医疗设备造成的人员伤害；

（4）由电气安全引起的问题：医疗设备绝缘程度下降、保护接地不当等因素造成的人员伤害；

（5）因机械、光学、化学等有害物质污染出现的安全问题；（6）由于各设备的组合相互之间产生影响造成的人员伤害；（7）其他可能对病人和工作人员造成伤害的风险。

5、风险评估分析应根据不同设备、不同条件充分考虑到医疗设备在使用过程中可能出现的安全风险因素，作相应措施。勤劳的蜜蜂有糖吃

6、风险管理应有风险分析、风险评估、风险控制三部分组成，应对一些生命支持和功能支持的医疗设备制定巡诊计划，（如呼吸机、监护仪、高频手术设备、各类光学内窥镜、体外循环设备、x线诊断设备等）根据反馈的情况，及时整改。

第四篇：加强医疗质量管理防范医疗安全风险实施方案进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险

实施方案

为改善群众就医体验，有效防范医疗安全风险，进一步加强医疗质量管理，防范医疗安全风险。根据山东省卫计委和山东省中医药管理局《进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险的通知》要求，结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量管理防范医疗安全风险活动实施方案。

一、活动目标

通过开展医疗质量管理防范医疗安全风险专项整顿活动，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，改善医疗服务，防范医疗安全风险，加强监管，改进管理，切实保障医疗质量、服务质量和医疗安全，维护病人的合法权益。弥补各类医疗安全管理漏洞，整治医疗安全隐患，杜绝医疗安全事故的发生。

二、组织领导

院领导高度重视此项活动，成立了“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿活动领导小组”。由院长亲任组长，制定活动方案，周密安排，精心部署，组织全院开展自查，对发现问题及时整改。

三、工作重点

1、依法执业。重审医院《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术许可证》等行医资格证书。严格对照执业范围界定医院科室设置和行医范围。保证年度校验遵期进行。

2、18项核心制度落实。深入开展医疗质量管理核心制度（十八项）的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

3、医院感染管理及传染病管理。设立医院感染管理领导小组，修订《院感工作制度》、《院感与疾病控制管理制度》、《医院消毒灭菌制度》、《消毒隔离制度》，强化院感管理及传染病管理力度。

4、医患沟通及医疗纠纷处置。设立院长接待日、医患沟通日、投诉电话和意见箱等沟通平台，及时了解病人疾苦，关注病人要求，并持续改善医院就医环境，不断提高服务条件，杜绝医疗纠纷。制定《医疗纠纷应急处理预案》，防患未然。

5、合理用药、检查。加强我院药物临床应用管理，建立统

一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，严格掌握适应症检查，保障医疗质量和医疗安全，加强并持续开展我院合理用药监测工作，推进合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、大处方等不良现象。

6、药品、耗材采购和使用。严格按照《药品管理法》及《处方管理办法》和抗菌药物的合理应用等要求，开展药事管理工作。定期召开由院长主持的药事会，对药品质量管理、处方点评、不良反应监测、临床合理用药、药品调剂质量等进行督导。严禁未经批准的药品、医疗器械、耗材流入医院。

7、价格管理及收费。严格按照泰安市物价局卫生局人社局印发的《泰安市非营利性医疗机构医疗服务价格表》制定医院医疗项目价格，并执行。运用现代化的院管软件管控医院收费，杜绝不合理收费、私自收费等不良现象。

8、贯彻落实“九不准”。深入学习“九不准”规定，认真抓好贯彻执行，坚决查处违规行为，切实加强监督检查。院内医务人员一旦查出违反“九不准”规定，坚决辞退，绝不姑息。

9、信息系统安全管理。医院系统分为硬件安全和软件安全两部分。网络管理、系统管理和his系统的权限由专人负责。所有用户建立、开通需由院长审批。信息管理员对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。所有上机操作人员严格执行《医院计算机信息系统管理制度》，严禁私自安装软件、插入临时储存介质、变更计算机硬件等不良行为。

四、实施步骤：

第一阶段（2021年10月17日）。学习、认识。

第二阶段（2021年10月18-19日）。自查、整改。

第三阶段（2021年10月20日）。总结、提高。

医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各