血清降钙素原在急诊脓毒症中的诊断价值

血清降钙素原在急诊脓毒症中的诊断价值

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应，死亡率很高。主要原因是缺乏早期诊断出脓毒症的特异性指标。血清降钙素原(PCT)和脓毒血症的关系已经引起人们的广泛关注,PCT已经做为区分感染性疾病的重要指标。在重症监护病房,PCT也被认为是诊断脓毒血症的重要的炎症指标,但近来meta分析认为PCT不能常规作为在重症患者中诊断脓毒血症的指标。在急诊重症监护病房中如何科学评价PCT的诊断价值,以及它与临床常用炎症指标的关系,还值得进一步探讨。急诊脓毒症病死率评分(MEDS)是在急诊患者中有效简便评估脓毒血症的一个重要评分体系。本研究拟采用MEDS结合PCT重新评价PCT在急诊重症监护病房中诊断和预测脓毒血症的诊断价值,进一步探讨PCT与脓毒症危险分层和预后的相关性。1数据和方法1.1病例诊断标准选择2011年4月至2012年8月贵州省人民医院急诊重症监护病房住院的患者(年龄≥18岁)。根据2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)共识会议的诊断标准。将患者分为3组:脓毒症组(82例):患者有明确的感染源或细菌培养阳性证据,并符合全身炎症反应综合征(SIRS)标准,再按照脓毒症病情严重程度分为非严重脓毒症(52例)、严重脓毒症(30例)2个亚组。严重脓毒症诊断依据:脓毒症伴急性器官功能障碍。脓毒性休克依据:脓毒症经充分液体复苏仍存在动脉低血压,伴低灌注状态(包括乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍);SIRS组(57例):患者有明确的全身炎症反应但缺乏感染证据;对照组(59例):患者可能存在局灶感染、手术、外伤,但达不到SIRS诊断标准。所有患者入院观察时间不能少于24h。1.2患者功能不全住院时间<24h;重大外伤、重大手术;冠心病、心肌梗死、急性冠脉综合征、心源性休克的患者;肿瘤患者;慢性肾功能不全;慢性呼吸功能不全;未完成相关检测及失随访者。1.3慢性普通状况评价收集患者性别、年龄等一般资料,24h内进行血常规、痰培养、外周血培养和X线胸片检查;体温、白细胞计数、中性粒细胞计数;测定PCT;测定肝、肾功能,电解质;进行MEDS评分及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。随访30d并记录随访期间死于脓毒症并发症的例数。1.4统计学方法采用SPSS13.0软件分析。计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用非配对t检验;计数资料以例数表示,采用χ2检验。运用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析法评价PCT、APACHEⅡ评分及MEDS评分诊断脓毒症的价值。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1表1显示了基本情况、苹果评分、med评分和血清pct2.2不同严重程度两例间的apge评分和meds评分的比较APACHEⅡ评分、MEDS评分和PCT在脓毒症与对照组间比较差异有统计学意义。不同严重程度脓毒症组间比较,发现APCHEⅡ评分和MEDS评分相比差异有统计学意义。PCT在脓毒症组内比较差异无统计学意义。在存活组和死亡组间比较发现两组间MEDS评分及APCHE评分差异有统计学意义,而PCT差异无统计学意义。2.3ssr-roc曲线PCT在诊断脓毒血症中AUC面积为0.936±0.02,当cut-off值为1.13ng/mL,诊断脓毒血症和非脓毒血症的特异性和敏感性分别为91.23%和85.35%(图1)。根据重症脓毒症组和非重症脓毒症组的PCT、APACHEⅡ评分和MEDS评分数值绘制ROC曲线,由ROC曲线计算上述各指标的曲线下面积(AUC)、标准误、95%CI,PCT的AUC面积显著低于APACHEⅡ评分和MEDS评分。见图2及表2。3pct的诊断价值和预测价值脓毒血症病死率随病情严重程度而增高。脓毒症患者早期的症状表现和体征缺乏特异性。大约有40%的脓毒症患者首诊在急诊,因此如何在急诊就诊患者中早期发现高危的脓毒症患者并积极治疗,进行有效干预是有效治疗脓毒症、改善脓毒症患者预后的一个重要手段。近年来研究发现PCT在预测重症感染的严重程度和预测预后方面有一定的临床价值,但meta分析结果对PCT的作用有争议。在包括49个研究共计3943个患者的meta分析中发现,在外伤和术后患者中,PCT对于区分脓毒症和急性炎症反应具有很好的敏感性和特异性,但在重症患者中,认为PCT不能常规作为诊断脓毒血症的指标。那如何有效评价PCT在急诊患者中的诊断意义。本研究针对急诊患者对PCT诊断脓毒症及其预测预后方面研究发现,PCT和感染性疾病判断相关,并对脓毒血症具有诊断价值,这一结果和其他研究者结论一致。研究还发现严重脓毒症患者的MEDS评分和APACHEⅡ评分明显高于非重症脓毒症患者,对于判断脓毒症预后ROC曲线分析中A-PACHEⅡ评分和MEDS评分的AUC>PCT,在判断脓毒症预后方面PCTROC曲线分析无明显意义。同时脓毒症死亡组和脓毒症存活组间的PCT差异无统计学意义,而MEDS评分和APACHEⅡ评分在两组间比较差异有统计学意义,提示PCT不能有效判断脓毒症的预后,而MEDS评分及A-PACHEⅡ评分对于脓毒症的预后有较高的判断价值。关于PCT的预测脓毒症预后的价值,我们结论和其他研究者结果不一致可能和我们排除了慢性疾病患者及重症外伤患者有关。虽然在脓毒症危险分层ROC曲线分析中,A-PACHEⅡ评分>MEDS评分的曲线下面积,但A-PACHEⅡ较为复杂,有些指标在急诊不能很快获得,而MEDS评分相对APACHEⅡ评分更为简便、快捷,是对急诊脓毒症患者有效而可靠危险分层的有效手段。对于急诊患者,PCT对脓毒血症具有重要的