血液c-反应蛋白和降钙素原在急性胰腺炎中的变化

血液c-反应蛋白和降钙素原在急性胰腺炎中的变化

在20.30%的急性胰腺中，可能发展为严重的急性胰腺（ap）。因此，关于早期诊断和疾病评估的指标的研究引起了人们的关注。近年来,C-反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)这两个炎性反应指标在AP的诊断中得到重视,被认为在AP严重程度的判断上具有良好的前景。CRP是一种肝脏合成的急性反应性蛋白,是判断组织损伤较敏感的指标。有研究认为,在发病24h后动态监测血清CRP有助于AP早期分型。PCT是从甲状腺肿瘤细胞培养液中提取出来的一种多肽激素,在严重细菌感染早期(2~3h后)即可升高,其水平与患者感染程度呈明显的相关性,是早期诊断AP严重程度,监测AP病情和感染并发症的有效指标。但这两者对AP的诊断价值尚存争议。本研究通过分析AP患者CRP和PCT的变化情况,探讨两者对AP的诊断效能,旨在为今后的临床应用提供依据。1对象和方法1.1病例选择选择选取2012年12月-2013年2月在上海交通大学医学院附属仁济医院确诊为AP且临床资料完整的58例患者(患者组),男26例,女32例,年龄19~87岁,平均年龄为(61±18)岁。所有患者均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国AP诊治指南》中AP的诊断标准,并均已排除其他疾病。患者病程为1~72h。记录患者就诊时的血清淀粉酶(AMY)水平和白细胞计数。另选择同期在上海交通大学医学院附属仁济医院行健康体格检查者30名(对照组),男17名,女13名,年龄26~65岁,平均年龄为(43±12)岁,其生化、免疫、肝脏和胰腺B超、胸部X线透视等检查均无异常。记录对照组体格检查时的白细胞计数。1.2样品收集1.3crp的检测试验前将标本置于水浴箱中快速解冻。采用电化学发光法检测PCT水平,使用罗氏公司生产的Cobase601型全自动电化学发光免疫分析仪和配套试剂,参数的参考范围为<0.046ng/mL。采用动态定时散射比浊法检测CRP水平,使用西门子公司生产的BNProSpec全自动特定蛋白分析仪和配套试剂,参数的参考范围为<8mg/L。所有检测的操作步骤均严格按照说明书要求进行。白细胞计数参考值为(4~10)×109/L,CRP参考值≤8mg/L,PCT参考值<0.046ng/mL,将超出参考值范围的数据定义为阳性。1.4血清amy与表1和2.2方法应用SPSS17.0统计学软件。计量资料以ue0af±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以中位数(M)和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;采用相关性检验血清AMY与白细胞计数、PCT、CRP的关系,以及白细胞计数、PCT、CRP三者间的关系;采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)和ROC曲线下面积(AUC)比较白细胞计数、PCT、CRP的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者血清ng/ml的p值比较患者组的CRP、白细胞计数、PCT水平分别为(59.35±46.34)mg/L、(10.41±7.36)×109/L、(1.69±6.02)ng/mL,均显著高于对照组的(1.83±2.20)mg/L、(6.34±1.44)×109/L、(0.03±0.01)ng/mL(P值分别<0.01、0.05)。2.2两组p值比较患者组CRP、白细胞计数、PCT阳性率分别为65.5%(38/58)、31.0%(18/58)、91.4%(53/58),均显著高于对照组的3.3%(1/30)、3.3%(1/30)、10.0%(3/30,P值均<0.01)。2.3细胞计数阳性率患者组3个炎性反应指标中,PCT阳性率最高,CRP阳性率次之,白细胞计数阳性率最低(P值均<0.01)。进一步进行AUC分析可见,CRP、白细胞计数、PCT3个炎性反应指标的AUC分别为0.914、0.874、0.943,可知PCT诊断效果最好,CRP次之。见图1。2.4白砂糖计数、pct、p值的相关性患者组的血清AMY水平与CRP(r=0.13,P=0.35)、白细胞计数(r=0.028,P=0.83)、PCT(r=0.15,P=0.26)均无相关性。2.5细胞计数、crp、pct、crp的相关性分析患者组的CRP与白细胞计数(r=0.337,P=0.01)、白细胞计数与PCT(r=0.303,P=0.021)呈正相关,而CRP与PCT(r=0.236,P=0.074)无相关性。3血清pct、多通道ap的变化AP是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血,甚至坏死的炎性反应,若治疗不及时,容易继发各种感染,甚至导致败血症等严重并发症发生。因此,能够早期正确评估AP患者的病情很重要。大部分AP患者在腹痛发生后几小时内入院。目前尚无单一的血浆指标能够准确且早期预示胰腺感染性坏死和精确地预测疾病的严重程度,最常用于AP分期的血浆指标是CRP,但其无法区别细菌性与其他种类的炎性反应,且在AP早期其水平升高并不明显。有研究显示,CRP在疾病发生后48~72h才能达到可检测出的峰值,因而对刚入院患者的病情并无判断价值,而Ranson诊断标准需要48h才能完整建立,且一些指标受治疗因素的影响不能重复使用,急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分较准确且完整,但操作比较繁琐,故临床上急需简单且实用的方法对AP做出及时、可靠的诊断。Berger等以PCT和APACHEⅡ评分诊断刚入院的AP患者的病情,结果显示,SAP组的血清PCT水平(64pmol/L)较轻症急性胰腺炎(MAP)组(25pmol/L)显著升高(P=0.014),而两组间APACHEⅡ评分的差异无统计学意义(9比8,P=0.2)。Giamarellos-Bourboulis等的研究亦有相似发现。说明对刚入院的AP患者检测血清PCT水平较CRP、APACHEⅡ评分等能更准确地早期评估AP病情。Pindak等测定162例AP患者(其中38例为SAP患者)在入院后24h内的血清PCT水平,结果表明,以PCT水平判定疾病后期发生器官衰竭的灵敏度为92%,特异度为84%。根据PCT水平可在发病最初的24h区分MAP与SAP,其与感染坏死型AP的发生有很强的相关性。此外,Yonetci等在动物实验研究中发现,水肿型AP、无菌坏死型AP、感染坏死型AP的PCT水平均明显升高,其中以感染坏死型AP升高最为明显,提示PCT在判断AP的发生和病情严重程度方面是一个十分有价值的辅助诊断指标。有研究显示,入院当天通过测定血浆PCT水平预测AP的严重程度较APACHEⅡ评分更为准确。且有研究结果显示,SAP组PCT水平较MAP组显著升高,临界值为0.5ng/mL,虽然两组患者的血清淀粉样蛋白A和CRP水平均有升高趋势,但两组间的差异无统计学意义。本研究结果显示,患者组的血清PCT水平明显高于对照组。在阳性率方面,PCT的阳性率最高(91.4%),AUC为0.943,最接近于1,说明其诊断效果较好。与以上研究结果一致。也有学者认为,PCT并不是早期诊断AP严重性的可靠指标。Hatherill等的一项前瞻性研究结果表明,在刚入院时,APACHEⅡ评分对AP病情的评估较PCT具有更好的价值,运用ROC曲线检测,AUC分别为0.78和0.61;疾病发生时间>48h时,CRP是预测AP严重程度和监测疾病进展较有价值的指标,AUC分别为0.94和0.71。作为一种特殊损伤,AP发生后由于胰腺组织被破坏,胰腺酶吸收入血和继发感染等因素,均可使机体发生急性时相性反应,导致血中CRP水平急剧升高。Luzzani等的研究也得出相似结果。Beger等将CRP水平>100mg/L作为预测胰腺坏死的界限值,剖腹探查证实其准确率达95%。徐天放等认为,CRP是一个简单、迅速、有效的AP严重程度测定指标,尤其在发病时间>48h,其对预测AP严重程度和监测疾病进展十分有价值。血清CRP水平升高可反映AP的严重程度,但与胰腺坏死无明显的相关性。有学者比较不同CRP水平预测AP严重程度发现,CRP水平≥150mg/L对预测SAP有较高的灵敏度(80.7%)和特异度(97.1%);CRP水平与AP的严重程度呈正比,发病72h内CRP>150mg/L常提示SAP和并发症发生。本研究结果显示,患者组的CRP水平显著高于对照组,与PCT比较,患者组CRP的阳性率略低,CRP的AUC略小,但较常规指标而言也具有很好的诊断效果。可能与目前临床上广泛使用抗生素预防感染,导致抗生素滥用的情况出现,并且多使用高档的抗生素导致二重感染的发生,真菌引起的AP也随之增多有关。血液中的白细胞包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞,各类白细胞的生理功能有所区别,不同疾病可引起不同类型白细胞计数发生变化。临床常根据血白细胞计数升高(主要是中性粒细胞计数升高)来判断有无感染发生,但两者关系并不绝对。白细胞计数升高还见于很多非感染性炎性反应疾病,如AP、吸入性肺炎,以及非炎性反应性疾病(包括剧烈运动、中暑、急性失血等)。某些药物(如糖皮质激素、儿茶酚胺等)也可造成白细胞计数升高。另一方面,即使发生感染(如病毒性上呼吸道感染),白细胞计数也未必升高。病毒感染可有淋巴细胞计数升高,但白细胞计数可以正常、降低或者升高。一般而言,细菌感染多有中性粒细胞和白细胞计数升高,但结核、布鲁菌病和伤寒患者的白细胞计数可正常甚至降低。若患者免疫力低下,即使有严重细菌性感染,白细胞计数也不一定升高,甚至可能降低,此时常提示预后不良。持续中性粒细胞严重减少的患者,真菌等机会性病原体感染的概率也会升高。如上所述,白细胞计数可用于感染性疾病的诊断,但是由于其特异性差,多种原因可引起白细胞计数升高或者降低,故不能将其作为感染的独立预测指标。本研究结果显示,虽然患者组的白细胞计数较对照组明显升高,但其白细胞计数阳性率较同组PCT和CRP阳性率明显降低,且其AUC亦小于CRP和PCT,说明其对AP的诊断效能较差。血清AMY水平升高的情况很多,最多见于AP,是AP的重要诊断指标之一,在发病后2~12h活性开始增强,12~72h达峰值,3~4d后恢复正常。AMY活性增强的程度虽然并不一定与胰腺损伤程度相关,但其增强的程度与患AP的可能性有很大的关系;因此,虽然其特异性和灵敏性均不高,但目前临床上仍采用AMY作为AP诊断的首选指标。当怀疑AP时,应动态检测患者的血清和尿AMY活性,还可结合其临床情况(如胰脂肪酶、胰蛋白酶水平等)和其他患者资料分析以明确诊断。本研究结果显示,患者组血清AMY与PCT、CRP、白细胞计数均无相关性。可能的原因是血清AMY水平升高的程度与AP严重程度无关。然而PCT、白细胞计数、CRP与AP的严重程度有很大的关联,PCT被认为是预测整个疾病演变过程和评价主要并发症最有价值的指标之一。CRP也可作为临床上的检测常规,成为预测各种急性感染性疾病严重程度的金标准。本研究结果显示,CRP与白细胞计数、白细胞计数与PCT分别呈正相关,CRP与PCT无相关性。提示,PCT、CRP与白细胞计数具有较好的一致性,但PCT与CRP间的一致性较差,可能与其各自的特点有关。PCT作为判断细菌感染的指标,其升高提示感染严重程度加重,从而导致炎性细胞迁移增加和炎性因子表达水平升高,使胰腺损伤程度增加。PCT不受感染以外的因素影响,其在感染方面的诊断价值较白细胞计数或CRP的灵敏度、特异度高。C