血浆n端b型利钠肽原与心脏超声对肺栓塞预后评估的比较

血浆n端b型利钠肽原与心脏超声对肺栓塞预后评估的比较

近年来，肺肿瘤（pte）在诊断和治疗方面取得了重要进展。pte的严重程度和治疗计划不同。严重的呼吸困难、发绀、晕厥、休克和心跳骤停提示致命性的PTE,需要紧急处理溶栓或介入取栓,一些患者开始表现轻微的症状、无明显心肺功能受累征象的患者,可能收到普通病房,而不是重症监护病房,大多数患者保持正常动脉血压和正常的右心功能,通过抗凝治疗,多数存活,临床症状在1~2天内改善,而少数患者临床表现迅速恶化,死于右心室衰竭或需要心肺复苏、机械通气或应用升压药维持血压。心脏超声右心功能不全强烈提示肺栓塞患者预后不良,心脏生化标记物肌钙蛋白与危险分层的关系已经有较多文献探讨,血浆N端B型利钠肽原(NT-proBNP)作为评估PTE患者危险分层的关系目前报道较少,本文通过总结NT-proBNP与危险分层关系的结果,目的在于探讨NT-proBNP对PTE预后评估价值,从而指导PTE患者治疗。1超声心动图检查临床资料:收集大连市中心医院2005-06至2010-03确诊为PTE且行血浆NT-proBNP、心脏超声检查患者55例,男29例,女26例,年龄33~82岁,平均(62±18)岁。PTE的诊断依据2008年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓塞诊断和治疗指南。极据病情分为高危PTE:休克或低血压[收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续超过15min,除外新发心律失常、低血容量、感染中毒症所致];中危PTE:无休克或低血压但出现右心功能不全或心肌损伤者;低危PTE:无右心功能不全和心肌损伤者。右心功能不全指标:为超声心动图示右心室扩大、运动减弱或压力负荷过重;螺旋计算机断层摄影术(CT)示右心室扩大;脑钠肽(BNP)或NT-proBNP升高;右心导管检查右心压力增高,符合其中之一标准即可诊断右心功能不全,心肌损伤指标为肌钙蛋白I或T升高。超声心动图示:(1)右心室扩大(右心室舒张末期前后直径>30mm或在四腔观右心室/左心室舒张末直径>1);(2)室间隔收缩期矛盾运动;(3)肺动脉高压(三尖瓣反流速度>3.0m/s时计算反流压差(TRPG)大于30mmHg,结合右心房大小估测肺动脉收缩压(PAPS),右心房大小正常时右心房压为5mmHg,右心房增大时右心房压为10mmHg,PAPS=TRPG+右心房压。(4)右心室游离壁运动幅度减弱,需排除右心室壁增厚(右心室游离壁>5mm),符合其中之一标准即可诊断右心功能不全。病例入选均经螺旋计算机断层摄影术肺动脉造影(CTPA)或肺动脉造影确诊,病情不稳定无法搬动患者可行床旁超声检查,根据临床表现和行床旁超声检查有肺动脉高压和(或)右心负荷过重而无左心疾病者也可确诊。病例除外标准:慢性血栓栓塞性肺动脉高压、中或重度慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭射血分数<0.50、慢性肾功能不全患者。方法:经2101电化学发光仪器测定NT-proBNP值,根据NT-proBNP值0~49岁450pg/ml,50~75岁900pg/ml,76~100岁1800pg/ml为正常临界值,以NT-proBNP在0~49岁≥450pg/ml,50~75岁≥900pg/ml,76~100岁≥1800pg/ml为NT-proBNP(+)组(n=31),以NT-proBNP0~49岁<450pg/ml,50~75岁<900pg/ml,76~100岁<1800pg/ml为NT-proBNP(-)组(n=24)。NT-proBNP(+)组及NT-proBNP(-)组呼吸困难分别为29例和21例,胸痛18例和13例,咯血6例和11例,晕厥8例和1例。比较两组间体循环收缩压、心率、氧分压(PaO2)、右心室舒张末期前后直径、肺动脉高压发生率、临床不良事件(不良事件定义为院内死亡或以下其中之一:需要溶栓治疗、儿茶酚胺维持血压、机械通气、介入治疗、心肺复苏)发生率的差异性。同时比较有无临床不良事件发生的患者NT-proBNP水平的差异。统计学分析:使用SPSS11.0统计学软件,计数资料以例数(百分率)描述,采用χ2检验,计量资料数据以均数±标准差或中位数表示,采用方差分析,P<0.05认为差异有显著性,多元回归分析确定独立危险因素。2两组临床不良事件发生率比较55例患者高危PTE8例(15%),中危PTE25例(45%),低危PTE22例(40%)。其中高危PTE中4例患者因病情不稳定无法行螺旋计算机断层摄影术肺动脉造影检查,根据临床表现和床旁超声检查明确诊断予溶栓或(和)介入治疗,4例中3例经溶栓治疗病情稳定后行螺旋计算机断层摄影术肺动脉造影进一步明确诊断,还有1例虽经积极溶栓和介入治疗仍死亡。NT-proBNP(+)组31例,其中高危PTE7例(23%),7例心脏超声均有右心功能不全,中危PTE24例(77%),24例中心脏超声有右心功能不全的PTE15例,无右心功能不全的PTE9例,低危PTE0例。NT-proBNP(-)组24例,其中高危PTE1例(4%),中危PTE1例(4%),此两例高危和中危患者心脏超声均有右心功能不全,低危PTE22例(92%),无右心功能不全。NT-proBNP(+)组较NT-proBNP(-)组心率增加显著(P<0.05),体循环收缩压和氧分压下降显著(P<0.05),差异均有统计学意义。右心室舒张末期前后直径和肺动脉高压发生率均显著增加(P<0.01),临床不良事件发生率显著增加(P<0.01),差异均有统计学意义,见表1。3例死亡,均发生在NT-proBNP(+)组。有临床不良事件发生的患者(15例)NT-proBNP中位数值7436pg/mL(140~45720pg/mL)比无临床不良事件发生患者(40例)的NT-proBNP中位数值812pg/mL(32~13529pg/mL)水平明显升高(P<0.01),差异有统计学意义,多元回归分析在校正了年龄、性别、高危PTE和中危PTE后,升高的NT-proBNP仍旧是发生临床不良事件的独立危险因素(比值比:15.3,95%可信限1.2~134.0,P<0.05)。3临床不良事件与nt-probnp的危险分层NT-proBNP已被广泛用作左心室负荷过重的标记物,并用于判定心力衰竭的预后,BNP前体(pro-BNP)经过蛋白酶作用裂解成具有生物活性32个氨基酸的BNP(77-108)和一个无活性的NT-proBNP(1-76),这两种多肽均在血液循环中,该蛋白主要在心室肌合成,储存和释放的,室壁张力和容量负荷的变化或牵拉诱导NT-proBNP的mRNA的合成,NT-proBNP表达的变化可能是心肌缺血、坏死、损伤和对心室肌细胞的局部机械压力应答的结果,甚至当全身的血流动力学指标还没有改变的时候就会发生,NT-proBNP通过与高亲和力的受体相结合起作用。2008年欧洲心脏病协会急性肺栓塞诊断和治疗指南指出PTE严重性应该根据PTE相关早期死亡风险(即住院或30天病死率)进行评估,而不是以肺动脉内血栓形态、分布等解剖学概念进行危险分层,所以建议替换容易使人误解的大面积和次大面积、非大面积PTE分组方法,根据危险指标存在情况,将PTE患者进行危险分层,在床旁快速区分高危及非高危PTE患者,具体分层方法如前述。高危PTE属威胁生命的急症(短期病死率>15%),需要快速准确的诊断和积极溶栓或取栓治疗,中危PTE(PTE相关病死率<3%~15%)发生临床不良事件比率升高,需要住院治疗,低危PTE(短期PTE相关病死率<1%)可以早期出院或院外治疗。其中评估右心功能不全指标除了超声心动图以外,脑钠肽或NT-proBNP升高被提出可以作为评估右心功能不全血清学指标。本研究证实NT-proBNP(+)组患者血流动力学改变和心脏超声右心功能不全变化更显著,临床不良事件发生率明显增加,应该采取积极治疗,改善预后。NT-pro-BNP(-)组病情相对稳定,预后良好,有临床不良事件发生的患者比无临床不良事件发生患者的NT-proBNP水平明显升高,升高的NT-proBNP是发生临床不良事件的独立危险因素。国外已经有多项前瞻性研究证实NT-proBNP在PTE危险分层的作用,一项荟萃分析结果示:NT-proBNP(+)组中死亡率18%(46/250,95%CI,14%~24%),临床不良事件发生率32%(102/318,95%CI,27%~38%),右心功能不全发生率为45%(49/109,95%CI,35%~55%);而NT-proBNP(-)组中死亡率1.3%(2/160,95%CI,0.15%~4.4%),临床不良事件发生率5.3%(12/225,95%CI,2.8%~9.1%),右心功能不全发生率为4.5%(4/88,95%CI,1.3%~11.0%)。NT-proBNP水平升高与右心功能不全显著相关,(OR16.81;95%CI5.73%~49.37%)。荟萃分析证实NT-proBNP升高患者与NT-proBNP正常患者相比,出现院内并发症和死亡风险高。NT-proBNP水平与心脏超声右心功能不全显著相关。NT-proBNP与肌钙蛋白相似,NT-proBNP合成与释放也许也是一个短暂的现象,特别是在开始有右心室张力变化而后右心功能又迅速改善的患者。NT-proBNP不储存于正常心室肌细胞中,所以血浆NT-proBNP水平要在急性室壁张力变化几个小时后才能有明显的提高。NT-proBNP(-)组中有1例高危PTE和1例中危PTE患者,考虑可能与抽血时间有关。因NT-proBNP在心肌损伤后数小时才能释放入血液循环,如果PTE患者发病6小时以内测定结果阴性,则6~12小时后再测定,一项研究表明所有晕厥需要心肺复苏的患者脑钠肽阴性,这同样也可能脑钠肽产生和释放有一定的时间窗有关。另一方面,在超声心动图无明显右心功能不全表现时,本组29%(9/31)患者NT-proBNP升高,也许在测定右心功能不全时NT-proBNP比超声心动图更敏感,NT-proBNP目前可以