内镜微创技术在面部提紧术中的应用

内镜微创技术在面部提紧术中的应用

内窥镜技术已经应用于骨科、妇科和妇科。虽然使用图像技术已经使用了10多年，但使用整形美容外科是近年来的问题。1992年9月,美国整形外科学会年会在华盛顿特区举行,会上Vasconez等放映了额部内窥镜除皱术30例的录像带。此后,又有国外许多医生报道了内窥镜额部、面部除皱术经验。国内艾玉峰等于1996年发表了“内窥镜除皱术的临床应用”一文。随着学术交流,内窥镜技术在整形美容外科领域内逐渐得到推广,Fodor认为这是整形外科发展中的又一个里程碑。笔者总结近3年来的内窥镜除皱术经验,其中大部分病例是近1年来所施,故远期结果仅源于少数病例。1岁两组不同年龄组居多数、占比本组62例,男4例,女58例。年龄最小22岁,最大55岁,以40～49岁年龄组居多数(49%),30～39岁年龄组次之(37%)。62例中,前额部除皱术12例,颞部7例,额颞部22例,颞面部10例,全面部11例。2手术技术2.1大力进行过发育内1cm,基因2.单纯额部除皱术时:切口有4个,一对与眉头对应;另一对与眉梢对应(图1)。即:①发际内1cm,对着眉头外侧0.5cm的垂线上,纵切长1.0～1.5cm;②发际内1cm,对着眉梢偏内(女)或偏外(男)的垂线上,纵切长1.0～1.5cm。颞部、面部除皱术时:颞发际内耳上弧形切口,长约4cm。如与额部除皱术联合施行,额发际内切口只作与眉头相对应的两个切口。2.2手术2.2.1骨肉的分离、肌肉将前额分成两个小的外侧部和一个大的中间部,界线约为眉外侧1/3点。作一侧眉头与眉梢对应的切口。先分离外侧部,在颞窝前界-固定带(zoneoffixation),向下延为眶韧带(orbitalligament)部位,需作骨膜下剥离。此处骨膜下剥离的宽度是包括固定带-眶韧带等结构在内的1～2cm纵行带状区。内窥镜下见固定带是附着在颞窝前界骨表面呈亮白色的致密结缔组织;眶韧带是连结眉外侧真皮与眶上缘外侧的结缔组织束带。一旦固定带与眶韧带结构被分离释放,即会发现眉外侧半已有大幅度的移动性。因有固定带及眶韧带的存在,所以前额外侧部需要骨膜下剥离。中间部剥离,最好是在帽状腱膜下平面。在内窥镜指引下,中间部的钝性分离很容易,向下至眶上缘、鼻根部。眶上神经血管束与皱眉肌一般均能清楚地看到。从骨表面钝性离断皱眉肌(图2),用内窥镜剪刀剪断或剪除降眉肌(图3),这时如有出血,停止操作压迫片刻即会止血。最后剪除额肌(图4)。实际上,绝大部分女性属于南云吉则博士分类中的提肌松弛型,即不需要切断或切除额肌。上述分离、肌肉处理后,发现前额已自动上移,甚至睑裂闭合不全。最后切口缘挂线,以钛合金钉固定在颅骨外板上。切口缝合,一般不需置引流。2.2.2分离骨膜下剥离蝌蚪支蒂瓣颞发际内耳轮上弧形切口,向外眦上下、固定带方向分离。颞部分离分浅层和深层。浅层分离平面是颞浅筋膜浅面,不用内窥镜。深层分离平面是在颞深筋膜浅面,需用内窥镜,均为钝性分离。向前至颞窝前界的固定带时改为骨膜下剥离,直至眶韧带;向下至颧弓浅面行颞中筋膜下剥离,由后向前剥离颧弓浅面(图5)。如辅以睑袋切口或口内颊龈沟切口,上颌骨、颧突表面骨膜下剥离,则与颞部深层分离平面相通,效果会更好。深、浅层分离毕,形成有颞浅筋膜、颞中筋膜组成的含有面神经颞支的“颞支蒂瓣”。将此颞支蒂瓣强力向后方提紧,固定在颞深筋膜上(3-0涤伦线)。切除多余头皮,缝合切口,酌情定是否置引流。2.2.3断皮层,合膜层绝大晨分的面部除皱术需与颞部同时施行,况且其切口位于颞部头皮内,所以面部除皱术实为颞面部除皱术。切口与颞部的浅深面分离同前述。过颧弓浅面向下小心钝性分离,沿着腮腺咬肌筋膜浅面,腮腺区以纵向分离为主,咬肌区以横向分离为主。钝性离断颧弓韧带,但要十分注意面神经颧支,在内窥镜下清晰可见(图6)。分离毕,做悬吊提紧固定:①鬓角下0.5～0.8cm和鬓角内各作纵行切口,长0.5～0.8cm,只切至真皮浅层,两切口距离约1.0cm;②通过前述两个小切口,用真皮埋入法缝合SMAS层(3-0涤伦线),用力向后上提紧,固定在颞深筋膜上(图7)。最后按颞部除皱法,提紧固定“颞支蒂瓣”,缝合切口,置引流。3术后疗效及随访情况近期结果中,有10例发生不同程度血肿(16%),多于20ml的3例,处理不妥仍影响远期效果的1例(图8)。1例男性前额除皱术后2个月,额横纹复发,再次手术切除额肌后,已随访1年,未复发。5例面神经损伤(8%),均在1～3个月内恢复。其中颞支损伤1例,颧支损伤3例,颞颧颊支损伤1例。表现为眉、闭眼运动力弱甚至丧失,鼻翼口角运动力弱甚至低垂。未经任何治疗而恢复。内窥镜术后2～5天肿胀较重,10天左右肿胀消失,显现良好的近期效果。远期结果中,获随访者21例,随访时间3个月至2年。按照手术部位,前额效果最好,颞部次之,下面部最差(图9)。4讨论4.1对于切口的影响因为东方民族皮肤较厚的原因,过去一般认为东方民族不适合于内窥镜除皱技术。事实上,由于下述种族的差异,笔者对这种观点持否定意见。①蒙古人种的切口瘢痕要重于高加索人,而内窥镜手术的切口短小,特别是面部除皱时的切口位于颞发际内,这对于恐惧切口瘢痕的部分患者是十分有利的;②高加索人种的颈部老化征象明显重于蒙古人种,多是由于双侧颈阔肌不交叉的原因,所以更需要传统标准的面颈部除皱术。而对于多数中国人来说,颈部除皱不是必须的,利用内窥镜做到面部就足够了;③西方人的皮肤较薄,松弛皱纹更明显,手术时更需要分离皮肤瓣及切除多余皮肤。比较而言,东方民族的除皱术,以提紧解决松垂更主要。鉴于上述,笔者认为东方民族也适合内窥镜除皱术。4.2分离骨膜时的选择4.2.1颞部因面神经颞支的存在,故分离有浅深两个平面。对于鱼尾纹明显加上松垂的人,浅深面均作分离,形成了颞浅、颞中筋膜瓣,该瓣内含有重要的面神经颞支及颞浅动、静脉,笔者称其为“颞支蒂瓣”。该瓣为SMAS的一部分,被提紧时可连带SMAS的其它部分,如眼轮匝肌、颧肌、额肌等。这对于改善鱼尾纹、鼻唇沟(结合眶下区分离时)是有益的。4.2.2颞窝的前界有固定带,向下延为眶韧带,它们将浅面的软组织和眉外侧1/3紧紧固定在骨上。只有分离松解,才有可能除皱提紧并提眉。固定带下段的浅面,恰对应着面神经颞支进入额肌处,为安全起见,剥离固定带要选择在骨膜下平面。4.2.3额中间部分离笔者更愿意选择在帽状腱膜下平面,而非如其它作者所说的骨膜下平面。原因之一是帽状腱膜下平面分离后更容易处理皱眉肌、降眉肌与额肌等;其二是没有骨膜的额部肌皮瓣更容易被提紧。骨膜的延展性是极差的。4.2.4面部的分离平面是在SMAS下。这是由于从颞部过颧弓时未经过骨膜下平面,而是在颞中筋膜下跨颧弓进入了颊部的腮腺咬肌筋膜下平面,或SMAS下平面。因此平面中有面神经分支走行,所以要在内窥镜直视下小心钝性分离,而且横向剥离的幅度不可过大,以免神经支过度牵拉受损。关键是处理颧弓韧带,须看清面神经颧支的情况下钝性离断。本组中3例颧支损伤均是由于离断颧弓韧带时所致。4.3皮肤组织损伤本组术后并发症计有:①双侧不对称;②血肿;③包扎不当致前额0.4cm×0.6cm皮肤浅层坏死1例,遗表浅瘢痕;④面神经损伤。本文只讨论血肿、面神经损伤。4.3.1麻醉有效预防合并血肿高血压症是除皱术后并发血肿的最重要原因,术中血压增高又首当其冲。因此要严格选择适应证,术中麻醉有效而平稳,避免各种刺激引起血压升高,即可有效地防止并发血肿。术中根据情况可以放置引流。一旦术后发生超过20ml的大血肿均能引起医生的重视而得到恰当地处理;往往小于10ml的小血肿不被重视。如未及时有效处理,血肿的“毒性”作用,会造成真皮损害(图8)。4.3.2分离面神经损伤本组面神经损伤5例(8%)