内分泌科糖尿病“一病一品”

糖尿病“一病一品”一、糖尿病患者“一病一品”护理框架二、糖尿病患者“一病一品”护理方案糖尿病（diabetesme1.1.itus,DM）是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。2019年CDS的最新调查显示，我国成人糖尿病发病率已达11.6%。糖尿病教育在短期内能够改善患者的血糖、血脂代谢，建立健康的生活方式，提高患者心理健康水平。（一）糖尿病患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告知患者如下内容：1）工作人员：责任护土、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。（3）专科评估及护理：根据“糖尿病患者评估及健康教育路径执行单”进行评估和健康教育。1）血糖：①评估方法：即刻测量随机血糖；②护理措施：第一时间将测量值告知主管医师。若血糖高于15.0mmo1.∕1.,即刻帮患者留取尿常规；若血糖低于3.9mmo1.∕1.,立刻给患者服用爱心糖块儿。2）用药情况：①评估方法：询问患者入院前的口服降糖药和胰岛素的使用情况；②护理措施：与主管医师沟通，午餐前开具药物医嘱，保证患者中午时降糖药物及时使用，并与营养师沟通，帮患者落实人院后的第一餐。3）周围神经病变：①评估方法：1Og尼龙丝、半定量震动觉。②护理措施：伴有糖尿病足者护理措施同糖尿病足的护理；护士告知患者不要用手来试水温,建议用肘部代替手来试水温。4）皮下脂肪增生：①评估方法：触诊。通过触诊，正常的部位捏其皮肤较薄，而发生皮下脂肪增生的部位则相反；②护理措施：轮换注射部位；针头一次性使用；使用纯度较高的胰岛素制剂；注射部位选择区域合适。（二）糖尿病患者住院中【耐心讲】（1）病因：是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。（2）分类1）1型糖尿病：多发生于青少年，患者的胰岛功能基本丧失，需终身使用胰岛素替代治疗。2）2型糖尿病：多发生于40岁以上的中老年人，患者的胰岛功能相对丧失,可使用口服降糖药或胰岛素治疗。3）妊娠糖尿病：属于女性妊娠期间引起的暂时性血糖升高，98%患者分娩后都可以自行痊愈，但是如果妊娠期间不注意控制血糖可导致分娩后患上2型糖尿病。4）其他类型糖尿病：其他一些病因明确的糖尿病，如激素类药物导致的药物性糖尿病、胰腺炎导致的糖尿病等。⑶临床表现：1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以酮症酸中毒为首发症状；2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻。1）多尿：血糖升高后，大量葡萄糖从肾排出，引起渗透性利尿而多尿。2）多饮：因多尿失水而口渴、多饮。3）多食：由于葡萄糖不能被机体利用而随尿排出，机体热量来源不足，患者常感饥饿，引起多食。4）消瘦：外周组织对葡萄糖的利用障碍，因而脂肪、蛋白质的分解增多，代谢为负氮平衡，患者逐渐消瘦，加之失水，体重明显减轻。⑷诊断标准：根据美国糖尿病协会(ADA)推荐的新糖尿病诊断标准：1)有糖尿病症状，并且一天中任意时候血浆葡萄糖浓度2200mg∕d1.(1.1..1.mmo1.∕1.)o2)空腹血浆葡萄糖浓度2126mg∕d1.(7.0mmo1.∕1.)°3)OGTT2h的血浆葡萄糖浓度2200mg∕d1.(1.1..1.mmo1.∕1.)°但是，上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。此外，美国糖尿病协会将空腹血浆葡萄糖水平2110mg∕d1.(6.1mmo1.∕1.),但是＜126mg∕d1.(7mmo1.∕1.)的人称为空腹葡萄糖低减(IFG)者，认为这些人也是2型糖尿病的后备军，即糖尿病前期(表1)。表1糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准(mmo1.∕1.)血糖浓度静脉血浆静脉全血毛细血管全血糖尿病空腹N7.0>6.1N6.1服糖后2h>11,1>10.0>11.1糖耐量减低(IGT)空腹(如有检测)<7.0<6.1<6.1服糖后2h7.8-11.06.7-9.97.8〜11.0空腹血糖调节受损空腹6.1-6.95.6-6.05.6-6.0服糖后2h(如有检测)<7.8<6.7<7.8(5)治疗方式：糖尿病综合治疗的5项原则是：调整饮食、药物治疗合理运动、自我监测和糖尿病的教育心理治疗，详见表2。表2糖尿病的控制目标理想良好差血糖(mmo1.∕1.)空腹 4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹 4.4〜8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白HbA;c(%)<6.56.5-7.5>7.5血压(mmHg)<130/80130〜140/80〜90≥140/90BMI(kg∕m2)女男 <25<27227<24<26226TC(mmo1.∕1.)<4.524.526.0HD1.-C(mmo1.∕1.)≥1.10.9〜1.1<0.9TG(mmo1./1.)<1.5<2.222.21.D1.-c(mmo1.∕1.)2.52.5〜4.0>4.01)饮食调整：医学营养治疗(medica1.nutritiontherapy,MNT)对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病，以及预防或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。医学营养治疗的目标是保证患者正常生活的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛B细胞负荷，从而减缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。饮食的总体原则是：控制总热量；少食多餐；饮食均衡、合理搭配；多食膳食纤维，少吃水果、胆固醇；戒烟酒；长期坚持。处方的制订考虑患者目前病情状况，并尽可能满足患者饮食爱好。以下以某患者饮食处方制订过程为例作一说明。例：患者，王某，男性，36岁，身高170cm,体重80kg,糖化血红蛋白为10.90%,三酰甘油及总胆固醇偏高，喜食西餐(尤其是意大利面)，公司职员。其饮食处方的制订步骤如下：第1步：计算理想体重，确定体型。理想体重(kg)=身高(Cm)-105。在此值±10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。目前国际上多用体重指数(BM1.)来评估患者的体重是否合理。BMI=体重(kg)÷［身高(mH?,单位是kg∕m20WHO建议BMI以18.5~22.9kg/m2为正常，<18.5kg∕m2属于消瘦，223kg∕m?属于超重。

由上式可以计算王先生的理想体重为70kg,而其实际体重为80kg,超过理想体重的20%,属于肥胖。第2步：根据理想体重，计算每天所需总热量(表3)。表3不同体力劳动的热量需求表劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常肥胖卧床休息20~2515~2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务或与其相当的活动量353020~25中体力劳动学生、司机、外科医师、体育教师、一般农活或与其相当的活动量403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者或与其相当的活动量454035由表可知，王先生为轻体力劳动者，而且属于肥胖，其每天每千克需要热量体重需要热量为65X(20-25)=1300-1625kca∣o第3步：把总热量换算成具体食物确定食物交换份(食物交换表中含90kca1.能量的食物重量称为1个交换份，或一个单位)，食物交换份为(1300~1625)÷90=14~18份。根据《中国居民膳食指南》，正常成年人食物搭配应按照糖类50%~60%,脂肪25%~30%,蛋白质占20%的黄金比例，因王先生总胆固醇及三酰甘油偏高，糖化血红蛋白不理想，将其配比确定为糖类55%、脂肪25%、蛋白质20%。第4步：合理安排餐次。①糖尿病患者一日三餐，使主食及蛋白质等较均匀地分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或者1/3、1/3、1/3分配；②注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐；③睡前加餐，除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，对预防夜间低血糖有利。最终，确定王先生的一天膳食结构为：主食类8份、蔬菜类1份、水果类O份、肉蛋类3份、乳类1.5份、油脂类1.5份，共15份。具体搭配暂定为：主食早餐50g（2份）、午餐75g（3份）、晚餐75g（3份）；蔬菜午晚各半份（1份约为大白菜、芹菜、菠菜、黄瓜、西红柿、茄子500g,丝瓜、苦瓜、菱白350g）；鸡蛋早餐一个（1份）、牛奶250m1.（1.5份）；肉类约100g（2份）；全天用植物油15g（1.5份）。炒菜种类根据王先生个人喜好搭配，但因王先生食用的意大利面肉酱热量、油脂含量过高，建议其暂时不吃。依照上述方法为每位患者制订个性化的糖尿病餐，在病情允许、控制总热量的前提下，使每位患者吃得丰富，吃得健康。经典的食物交换法在血糖控制方面发挥了重要作用，却没考虑等量糖类的不同类型以及其他食物成分对血糖的影响。研究显示，即使含等量糖类的食物，导致人体的血糖反应也不相同。如何选择最适合自己的食物仍旧是糖尿病人群一项巨大的困惑，就让Rainbow图谱（即血糖生成指数）为您拨开迷雾。血糖生成指数是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含50g糖类的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2h）体内血糖反应水平百分比值，它是一个比较而言的数值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为Io0。2）口服药物（表4）分类作用机制 代表药物 服药时间促胰岛素分磺胭类 刺激胰腺分泌胰岛素 亚莫利餐前IonIir1.i泌药非磺服类刺激胰腺分泌胰岛素 诺和龙餐前15Inin或即刻服用α-糖昔酶抑制药延缓胃肠道对糖类的消化和葡 拜唐苹与前几口食物一萄糖的吸收 起咀嚼服用双胭类药物减少肝糖输出，促进身体对葡 格华止 餐中或餐后服用萄糖的利用TZDs增加胰岛素敏感性 艾可拓 与进餐时间无关，一般早上服用DDP-4抑制药增加有活性的肠促胰岛激素捷诺维与进餐时间无关，浓度，从而增加和延长了这 一般早上服用些激素的作用，降低空腹和餐后血糖3）运动指导：《中国糖尿病运动治疗指南》指出，2型糖尿病被认为是一种缺少运动（身体惰性）的疾病，超过80%的2型糖尿病与肥胖及身体惰性有关，而通过运动干预可以显著降低糖尿病发病率，因此缺少运动本身就是糖尿病的发病因素之一。而适当的运动可以预防糖尿病发生，显著降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后高血糖、糖化血红蛋白及体重指数，减少体脂，稳定初诊2型糖尿病患者的波动性高血糖等益处。因此，在排除运动的绝对和相对禁忌证后，根据指南为患者制订个性化运动处方，鼓励患者参与运动。运动的绝对适应证：糖耐量减低者、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者。相对适应证：有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍的糖尿病外周神经病变等轻度合并症的患者，在饮食指导和药物控制血糖后，再进行运动疗法；无酮症酸中毒的1型糖尿病患者，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗，能有效控制血糖在良好的水平。运动的禁忌证:糖尿病酮症酸中毒、FPG大于16.7mmo1.∕1.、增生性视网膜病、肾病（Cr>1.768mmo1.∕1.）∖严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染的患者。①目标：设定目标要遵循“循序渐进”的原则，在开始阶段采取低强度的体育活动，之后逐渐增加运动强度。过高的目标会给患者身体带来不适或损伤，以致依从性差；过低的目标容易令患者乏味，不愿意积极参与。②评估：见表5糖尿病运动评估表。③运动处方：运动处方符合个体化原则，是指根据糖尿病患者的病程、严重程度、并发症等糖尿病本身的特征，并综合考虑患者的年龄、个人条件、社会家庭状况、运动环境等多种因素制订的运动方案（表6）。表5糖尿病运动评估表一、运动知识1.关于糖尿病患者运动，下列何种说法正确：①身体不适时，也要坚持运动②清晨空腹运动③坂后1~1.5小时运动④锻炼要充分，到力竭为止2.下面哪种运动适宜老年糖尿病患者①跑步 ②游泳 ③乒乓球④步行 ⑤举重3.一次运动持续时间应掌握在：①5~10分钟②10~20分钟③30~60分钟④越长越好二、运动状态评估1.平时是否有运动习惯：是口否口2.如是，运动项目是：散步口太极口舞蹈口爬山口打球口其他口3.运动的频率与时间：每周次数,每次时间（分钟）4.运动强度：高口中口低口表6运动处方姓名 性别年龄诊断病历号运动强度运动形式运动时机持续时间运动频率运动强度：一般来说，糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度的60%~70%°通常用心率来衡量运动强度。糖尿病患者运动强度应保持心率（次/分）二（22。・年龄）X（60~70）运动强度还可以根据自身感觉来掌握，即周身发热、出汗,但不是大汗淋漓。运动形式：①有氧运动：指大肌肉群的运动，是一种有节奏、连续性的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺功能。常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、跳舞、打太极拳等。②无氧运动：指对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球或百米赛跑，可增加局部肌肉的强度，但无法促进心肺系统的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起气急、气喘、肌肉酸痛等。按运动强度划分，运动还可以分为轻度运动、中度运动和稍强度运动。见表7o建议2型糖尿病患者的最佳运动方案为有氧运动与抗阻运动相结合，可进行中低强度的有氧运动。表7运动形式与运动强度轻度运动中度运动稍强度运动购物、散步、做操、太极快走、慢跑、汽车、爬楼跳绳、爬山、游泳、球类、拳、气功梯、健身操跳舞运动时机：应从吃第一口饭算起，在饭后1.~2h开始运动，因为此时血糖较高,运动时不易发生低血糖。同时不要在注射胰岛素和（或）口服降糖药物发挥最大效应时做运动训练；胰岛素依赖型糖尿病患者不要在空腹时进行运动。为预防糖尿病患者发生运动性低血糖现象，建议患者在进行运动时，身上常备些快速升糖食品（如糖块、含糖饼干等），以便及时补充糖分，预防低血糖昏迷的发生。持续时间：每次20~60min,不包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理运动的时间。如果有氧运动超过60min,会增加关节损伤的概率。运动频率：每周至少应坚持3~4次中低强度的运动。如果每次的运动量较大，可间隔一两天，但不要超过3d,如果每次运动量较小且患者身体允许，则每天坚持运动1次最为理想。其他注意事项：①运动时间相对固定，运动强度相对固定，切忌运动量忽大忽小；②随身携带糖尿病卡，卡片上内容包括姓名、年龄、住址、电话，注明您是糖尿病患者，如有意外，别人怎样帮助您。③如运动中有低血糖表现，即强烈的饥饿感、心慌、出冷汗、头晕、四肢无力或颤抖等，应停止运动，原地休息，进食随身带的糖果，一般IOmin左右，症状可缓解，若不能缓解可再服食物，并设法尽快到医院就诊。【细心观】（1）急性并发症1）酮症酸中毒：体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水。观察要点：①胃肠道症状：恶心、呕吐，食欲缺乏，少数有腹痛。②呼吸改变：呼气中有烂苹果味（酮味）。呼吸变快、变深以排出二氧化碳。重度酸中毒时，脑组织受抑制可出现肌无力，呼吸减弱。如呼吸在30次/分以上，提示患者有严重的酸中毒。③意识：早期患者有头痛、头晕、委靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍甚至昏迷。④血糖：遵医嘱定时监测血糖。当血糖下降到13.9mmo1.∕1.时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应的调整胰岛素剂量。⑤相关检查：尿酮体、电解质及血气分析。2）糖尿病非酮症性高渗状态：体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。观察要点：①症状：早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力；②意识：随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍；③体征：脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差，眼窝塌陷，心率加快，腱反射减弱；④血糖：遵医嘱定期测血糖，当血糖下降到16.7mmo1.∕1.时可改为5%葡萄糖液加胰岛素。（2）慢性并发症：由于高血糖及其伴发症如高脂血症和高血压的长期控制不良，会对全身许多重要器官造成严重影响，这种影响是在较长时间内缓慢发生且逐渐加重的，称为糖尿病慢性并发症。包括微血管并发症、大血管并发症与神经病变。1）糖尿病肾病：是指糖蛋白在肾小球内沉积，使肾小球毛细血管基底膜增厚,系膜增生形成的肾小球硬化症；它是糖尿病患者中特别常见和比较麻烦的糖尿病并发症；是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病患者的肾损害会逐渐加重直至肾衰竭，早期持续性的蛋白尿，患者多无明显症状，部分患者可表现为尿里泡沫多（这里所指的蛋白尿一定要先由医师排除其他原因引起的尿蛋白增高），逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾衰竭、尿毒症需透析治疗，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病患者的日常生活应注意要严格控制血糖、血压；鼓励患者多饮水，但严重肾衰时应限制摄入水量；严格控制饮食中蛋白的含量，适当限制钾；并摄入充足维生素、微量元素；指导患者一定注意戒烟。2）糖尿病视网膜病变：高血糖、高血压及高血脂等有害因素会损伤视网膜上的微细血管，使这些血管扭曲变形甚至破裂出血，导致糖尿病视网膜病变；它是糖尿病严重的慢性并发症之一；晚期可失明，但早期没有症状，需定期检查，及早发现；分为单纯型（又称非增生型）及增生型，增生型的危害更大，是导致糖尿病患者失明的主要原因。指导糖尿病视网膜病变患者日常一定要做到：控制血糖;监测血压；注意饮食清淡，不宜食用高脂、高糖食物；积极参加体育锻炼，增强体质；避免或减少紫外线、强光的刺激，不要长时间注视光亮的屏幕。3）糖尿病神经病变：糖尿病周围神经病变早期症状以感觉障碍为主，下肢症状较上肢多见，随着病情的发展，患者可出现肢体的麻木，感觉减退（手套、袜套感），感觉异常（蚁走感、针刺感）。有的患者出现感觉消失，特别是对冷、热、痛的知觉。还有的患者感觉皮肤或肢体某个部位异常疼痛，也被称为痛性糖尿病神经病变。为远离神经病变，指导患者应定期每年1次到医院检查：皮肤感觉,神经反射，音叉震动感觉检查，立卧位血压变化，自主神经心电图等。4）糖尿病心脑血管病变：糖尿病心血管病变被称为糖尿病的第一杀手，病情轻时表现为胸闷、胸痛等，严重者出现心肌梗死、心力衰竭而去世。糖尿病造成的血管病变更广泛、更严重，由于糖尿病造成神经病变，使患者对疼痛不敏感,所以经常没有明显的症状。糖尿病脑血管病变主要表现为头晕、肢体麻木等，糖尿病患者的脑血管病变多为脑梗死,严重者出现瘫痪、死亡。预防心脑血管疾病，首先要保持良好的生活习惯；合理饮食，适当运动，戒烟限酒等。同时全面控制血糖、血压、血脂等。【诚心帮】⑴糖尿病足：做“足”功课（表8）。表8糖尿病足Wagner分级法。级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽分级标准指导患者正确洗脚的方法、告知如何挑选合适的鞋袜、穿鞋前检查鞋内有无异物、每天检查足部皮肤、及时修剪趾甲等。指导患者坚持做好足部自我护理的措施是：1）请家属定期检查足部的皮肤，以早期发现茧、鸡眼、裂缝、红肿、擦伤、溃疡、趾甲不正常等现象。2）促进足部的血液循环。以温水浸泡双脚,每天2次,但时间不宜超过15min,水温不宜超过40℃o用中性肥皂洗脚，用柔软的干毛巾揩干脚趾间及足部。以润肤油按摩足部（由下往上）。冬天宜穿羊毛袜或棉袜，不宜穿紧口袜或过紧的长裤。3）做好足的保护。每天更换清洁袜，选择合适舒适的鞋，最好穿厚底的布鞋。4）不宜穿橡胶或塑料底鞋。因此类鞋的透气差，不易散热，足部容易出汗，易发生足部的真菌感染。不宜穿人造革鞋、塑料凉鞋，防止因感觉迟钝而造成的擦伤。5）冬天注意保暖，但不能使用电热毯或其他代用品或足直接接触暖气等。6）不要赤脚行走。特别对温、痛感觉迟钝的患者尤为重要。7）采用直钝方法修剪脚趾，但不能剪得太短。可用搓磨器将趾甲尖锐的角边缘修剪整齐。（2）护士站放置“爱心糖罐”，患者发生低血糖时可随时取用。（3）患者的各种试验、检查、标本留取，责任护士在前Id通知患者，并在患者床头悬挂提示牌。（三）糖尿病患者出院时【耐心讲】患者出院前Id由责任护士向患者讲解如何办理出院手续，并向患者发放“办理出院手续的流程图”，方便患者随时查询。依照“糖尿病患者出院指导”详细向患者讲解出院后需要注意的特殊事项：1）继续坚持饮食治疗：遵医嘱定时定量用餐，做到少食多餐，禁甜食；保证总热量，营养均衡饮食丰富。2）适当参加运动：当患者病情控制较好，可结合自己的爱好选择快步走、慢跑、登山、打球、游泳、跳绳、跳舞、做操、打拳等运动。运动的时间在吃第一口饭后的Ih开始运动，不宜空腹运动，每次运动30〜60min,不可过度运动，随时携带糖果及急救卡，运动前后加强血糖监测，防止低血糖。每周运动至少3次。3）遵医嘱按时服药：磺胭类应在餐前30min服用（糖适平、达美康、美毗达）；双服类可在餐前或餐后立即服用（二甲双胭、格华止、卜可）；α-糖甘酶抑制药应与第一口主食嚼碎同服（阿卡波糖、拜唐苹、倍欣）；学会正确注射胰岛素：剂量要准确，经常更换注射部位，注意无菌操作。服药后按时进餐，以免出现低血糖反应。4）生活要有规律，保持乐观情绪：应激事件时，保持情绪稳定，学会自我情绪调整，并加强血糖监测。5）注意保护足部：穿舒适的鞋袜，保持足部清洁，每天用40C以下的温水洗脚，但不可长时间泡脚，检查足趾间和足底是否有创伤、发红、感染、磨损、流液、肿胀等。手足冰冷需用热水袋或热水清洗时，应特别小心以防止烫伤，最好使用温度计测量水温或请家属帮忙测试水温，水温不宜超过40℃o修剪趾甲时注意剪平，不要修剪过短以免伤及甲沟。切勿赤脚行走，以免划伤。应禁烟，以避免血管进一步受影响。可进行适当的体育活动，促进血液循环，改善神经营养供应。出院后需定期检查的项目：（1）血糖：病情稳定且有条件者，应每周自测血糖5次，即空腹血糖及三餐后2h血糖、唾前血糖，如有特殊情况（调整治疗方案、生活习惯改变其他疾病、应激事件等）应视情况加强血糖监测。（2）糖化血红蛋白：每3个月测一次。反映过去2〜3个月平均血糖控制情况。(3)肾早损：每6个月一次。需留取当日早晨的第1次尿。(4)血生化全项：每6个月查一次。包括肝、肾功能，血脂、血糖、电解质等。(5)血压：每月复诊时均应测量血压。(6)腰围、臀围和体重：每3个月测一次。(7)心电图检查：每年做1次心电图检查。平时感到心前区不适时随时检查。(8)眼底检查：每年1次。出现视力下降、视物模糊时随时检查。(9)预约挂号及复诊注意事项：预约挂号可选择方式：电话预约，拨打电话114进行预约；门诊挂号处“预约挂号窗口”进行预约；网络平台进行预约；微信预约，关注医院公众号进行预约；就诊时与医师直接进行预约。复诊时请携带挂号证、就诊卡、出院诊断证明、出院小结及近期血糖监测记录，如需抽血进行相关化验请空腹就诊，随身携带药物、食品、糖块以防低血糖及检查结束后及时进餐。(IO)出院随访：复印《出院小结》、糖化血红蛋白和血脂的检查结果，带上述复印件到医院门诊内分泌糖尿病健康教育室登记。负责随访的工作人员会定期给予电话评估和指导。【温馨送】患者出院当天办理完所有手续要离开病房时，责任护士查对患者出院带药数量，逐一向患者讲解各种药物服用时间、剂量、方法，并将患者送至病房大门口，向患者、家属道别。(四)糖尿病患者出院后【爱心访】护士在患者出院前请患者填写知情同意书，告知患者我们在患者出院后第1周及第3周会电话随访患者，如患者同意，请签字。门诊随访护士定期电话追踪随访，随访内容包括患者胰岛素注射技术掌握情况、血糖监测技术掌握情况、口服降糖药正确服用时间、患者饮食及运动情况。做好随访记录，存档保管。三、糖尿病“一病一品”专科护理名牌(一)实时动态CGM期间的护理1.一日多次指血血糖监测护士每天至少4次将指尖血血糖及时输入CGM的血糖记录器。血糖监测和输入时，需要注意如下要点：⑴应使用同一台血糖仪及同一批试纸。(2)指尖血血糖监测应分散在全天不同时段，最好选择血糖相对稳定的时间进行(如三餐前及睡前等)。(3)进行指尖血血糖监测后，应立即将血糖值输入血糖记录，如两者之间间隔超过5min,则需要重新检测指尖血血糖。(4)只能输入2.2~22.2mmo1.∕1.范围内的血糖值，如超过该范围，应立即进行低血糖或高血糖处理。(5)如果在血糖输入时发生错误，应立即输入正确的血糖值进行更正。.饮食记录及事件输入患者在血糖监测期间，护士应翔实记录饮食、运动、治疗等事件，并教会患者记录。根据患者的喜好及能力，可选择书面记录，或将事件作为“大事件”输入到CGM的血糖记录器中。.仪器保养及其他患者配戴CGM期间，护士应告知患者强磁场原理，不能进行X线、CT及磁共振成像(MR1.)等影像学检查以防干扰。洗澡时需配戴专用淋浴袋，忌盆浴或把仪器浸泡于水中。(二)自我血糖监测(SMBG)《中国血糖监测临床应用指南》指出，血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测(SMBG)、连续监测3d血糖的动态血糖监测(CGM)＞反映2〜3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和2〜3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1.C)的测定。其中患者进行SMBG是血糖监测的基本形式,HbA1.c是反映血糖控制水平的金标准，而CGM和GA是上述监测方法的有效补充。目前我国临床对血糖监测的重视程度仍然不够，糖尿病患者缺乏针对血糖监测的系统性指导和教育。针对这些现状,在实际临床工作中，我们认真学习指南，并依照指南指导患者血糖监测的时间(表9)、频次、正确测指尖血血糖的方法及注意事项，如何记录血糖监测结果，如何评价血糖值等。表9自我血糖监测（SMBG）的频率治疗方案未达标已达标腴岛素治疗25次/天2〜4次/天非胰岛素治疗每周3天，5〜7次/天每周3天，2次/天血糖测量和记录方法：1.测量前的准备：准备采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面），用酒精棉签消毒待干；将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血，切勿挤压采血部位,以免组织间液进入会稀释血液而干扰血糖测试结果。.测试中的要求：一次性吸取足量的血样量；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。.测试后的要求：记录血糖测试结果，如果测试结果可疑，则建议重新测试一次。若仍有疑问，应与血糖仪产品厂家联系，以确定原因，请务必不要更改当前的糖尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中；将血糖测试用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）存放在干燥清洁处。（三）胰岛素等药物注射护士依照指南内容向患者逐一讲解胰岛素笔构造、针头选择、皮下脂肪增生等并发症的预防、胰岛素保存等内容，确保患者住院期间得到并掌握最前沿、最可靠的知识。1.注射步骤：注射前洗手一核对胰岛素类型和注射剂量一安装胰岛素笔芯一预混胰岛素需充分混匀一安装胰岛素注射笔用针头一检查注射部位及消毒一根据胰岛素注射笔用针头长度明确是否捏皮及进针的角度（绝大多数成人4mm和5mm针头无需捏皮垂直进针即可）一推注完毕后，针头留置至少IOS后再拔出一注射完成后立即旋上外针帽将针头从注射笔上取下，丢弃在加盖的硬壳容器中。.胰岛素的保存在低于0℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏，一旦温度超过25℃,胰岛素的活性会降低。因此，保存胰岛素时，应避免极端的温度条件。未开封的胰岛

素（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔）应储藏在2〜8C的环境中,避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。已开封的胰岛素可室温保存，在28d内使用是无菌的。.注射时间：根据胰岛素种类（表10）,确定注射时间。表10临床常用胰岛素作用特注射时间胰岛素类型商品名通用名超短效餐前5min胰岛素类似物诺和锐门冬胰岛素注射液优泌乐赖脯胰岛素速秀霖赖脯胰岛素短效餐前30min动物源胰岛素中性胰岛素注射液人胰岛素诺和灵R生物合成人胰岛素优思灵R重组人胰岛素注射液优