胸腔积液的护理

胸腔积液一、定义任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液实际上是胸膜腔积液正常人胸膜腔内有3m～15ml液体在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，24小时亦有500m～1000ml的液体形成与吸收胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收其余的液体由淋巴系统回收至血液滤过与吸收处于动态平衡若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓临床产生胸腔积液按照胸腔积液的特点分类可以将胸腔积液分为漏出液渗出液（浆液性或血性、脓胸、血胸、乳糜胸。脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔渗出液。二、病因（一）按照病因分类可以有：1感染性疾病胸膜炎（结核病、各类感染、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。2循环系统疾患上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。3肿瘤恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。4肺梗死5血管瘤破裂、胸导管受阻6低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化7其他疾患黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂、外伤致胸导管破裂、丝虫病。胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）叮叮小文库累及胸膜使其表面通透性增加或淋巴引流受阻或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液偶因胸导管受阻形成乳糜胸如心包受累而产生心包积液或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。三、临床表现结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时会发现局部叩击呈浊音呼吸的声音减低积液量多时两层胸膜隔开不再随呼吸摩擦胸痛亦渐缓解但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。四、检查（一）外观漏出液透明清亮静置不凝固比重1.01脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样乳状胸液为乳糜胸若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸液可能为曲菌感染。（二）细胞正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的白细胞常超过500×106/脓胸时白细胞多达1000×106/L以性过5×L时引过10×L梗欢迎有需要的朋友下载！ 2叮叮小文库有%可非过5%，于%发达1：0。）H液H常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.3；若pH<7.4，应考虑恶性胸液。（四）病原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。（五）蛋白质渗出液的蛋白含量，胸/血清比值大于0.。蛋白含量30g/L时液比重约为1.01（每加减蛋白1g，使之比重增减0.00。漏出液蛋白含量较低（<30g/，以白蛋白为主，黏蛋白试验Rivalta试验）阴性。（六）癌胚抗原CE）恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著若胸液CEA值>1～1μg/L或胸/血清CEA>，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。（七）类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/，呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时“乳糜样”或胆固醇性胸（胆固>2.59mmol/与陈旧性积液胆固醇积聚有关可见于陈旧性结核性胸膜炎恶性胸液或肝硬化类风湿关节炎等胆固醇性胸液所含颗。糖测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常而结核性恶性类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄欢迎有需要的朋友下载！ 3叮叮小文库糖含量可<3.35mmol/。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜可使葡萄糖含量较低提示肿瘤广泛浸润其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。（九）酶胸液乳酸脱氢酶LD）含量增高，大于200U/，且胸液LDH血清LDH比值大于0.，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。（A）疫中A可于1过4L。。查T淋高达9%以（4的T肿局体3、4。检经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时活检标本除作病理检查外尚可作结核菌培养脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。（十二）超声检查可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。（十三）胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜欢迎有需要的朋友下载！ 4叮叮小文库转移性肿瘤87在脏层，47在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100，为拟定治疗方案提供依据。（十四）支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。五、诊断根据临床表现及相关检查可确诊。六、治疗（一）已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。1.结核性胸膜炎多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断防，患液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障2下降X线胸片显示肺水肿征此时应立即吸氧酌情应用糖皮质激素及利尿剂控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、下射%素l，。糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时可加用糖皮质激素通常用泼尼松或泼尼松龙待患者体温正常全身毒性症状减轻或消退胸液明显减少时即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程4～6周。2脓胸欢迎有需要的朋友下载！ 5叮叮小文库脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，同时伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液细菌是脓胸的最常见病原体大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关少数脓胸可由结核菌或真菌放线菌奴卡菌等所致目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌肺炎并发的脓胸常为单一菌感染若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸则多为混合菌感染使用免疫抑制剂的患者中真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引有，或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及水。，高可。.液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围由于胸液生长迅速且持续存在患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡因此对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液但反复抽液可使蛋白丢失太多1升胸液含蛋白40克，故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症胞。吸来欢迎有需要的朋友下载！ 6叮叮小文库霉素等在内的抗肿瘤药物是常用的治疗方法这有助于杀伤肿瘤细胞减缓胸液的产生并可以引起胸膜粘连胸腔内注入生物免疫调节剂是近年探索治疗（P2、（K（L）闭霉利。七、护理措施（一）常规护理1、休息与体位应卧床休息，减少氧耗,以减轻呼吸困难症状。按照胸腔积液的部位一般取半卧位或患侧卧位减少胸水对健侧肺的压迫胸水消失后应继续休养2-3个月，避免疲劳。２、给氧改善病人的缺氧状态、减少氧耗。３、饮食护理给高能量、高蛋白、富含维生素食物、增强机体抵抗力。（二）专科护理１、促进呼吸功能（1）胸腔抽液或引流的护理参照胸腔穿刺术和胸腔闭式引流的护理。（2）保持呼吸道通畅鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。（３）呼吸锻炼胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。（４）缓解胸痛协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓