肺癌-胸腔积液

肺癌伴纵隔淋巴结转移、骨转移胸腔积液护理查房查房对象主要内容疾病的相关知识查房对象基本信息

6床王晓骏男62岁住院号11344037主要诊断右肺癌伴纵隔淋巴结、骨转移胸腔积液简明病情患者因右肺癌术后9年伴纵隔淋巴结、骨转移，胸腔积液3月，胸闷气喘呼吸困难半天急诊入院治疗。病史汇报相关检查及阳性体征治疗原则及主要用药主要护理问题及措施主要内容一、病史汇报患者王晓骏，男，62岁,肺癌伴多发转移,因胸闷气喘呼吸困难半天于2月25日入院治疗后于3月2日出院再入院的。患者入院时:生命体征平稳,ADL评分为20分，Braden评分为12分，Morse评分为35分，入院时携带PICC一根，现吸氧中，管道滑脱评分为4分。患者既往有高血压病史，正规服药中，有青霉素药物过敏史。患者2005.5行左肺癌根治术，2010.8发现右肺结节，2014.9出现左髋部疼痛，CT检查后考虑骨转移瘤，11.3

CT示右侧胸腔积液。患者目前Q2h翻身，氧气4L/min鼻导管吸入中，雾化qd帮助化痰。一级护理，低盐低脂饮食。于床头警示告知,协助生活护理,嘱陪客一人,加强看护,并告知家属预防跌倒坠床的重要性,患者拒绝使用气垫床并以签字为证,并给于患者及家属知识宣教。一、病史汇报3.3，患者主诉骶尾部及大腿根部疼痛不适，疼痛评分5分，遵医嘱予凯纷运用。3.4-3.9主诉疼痛并以吗啡皮下注射间断使用3.4患者血压173/102mmHg,医嘱予常药降压片1片口服后血压降至正常。3.9患者嗜睡，医嘱予心电监护，氧饱和度监测，改6L/min面罩吸氧。体格检查`二、相关检查及主要阳性体征一般检查：生命体征：T

36.8℃，P

99次/分，R

19次/分，BP

158/90mmhg

神清，消瘦，恶病质，一般情况差，全身浅淋巴结未及，双肺可闻及痰鸣音，右上肺呼吸音低。特殊检查：3.4急查血常规：白细胞24.49*10

^9(4-10*10^9)中性粒细胞百分比94%(50-70%)淋巴细胞0.63%(0.8-4%)血小板总数60*10^9(100-300*10^9)生化:总蛋白56g/L(60-80)白蛋白34.2g/L（35-55）钾3.3mmol/L（3.5-5.5）钠147mmol/L（134-145）尿素氮16.8mmol/L（2.86-7.14）三、治疗原则及主要用药治疗原则：消炎、护胃、平喘、化痰、增强免疫力、止疼等主要用药：地塞米松诺森针喘定氨溴索、糜蛋白酶、香菇多糖凯纷、奥施康定、吗啡饮食：低盐低脂饮食1.低效性呼吸形态：与肺部感染肿瘤转移有关2.疼痛与肿瘤疾病进展有关3.有感染加重的危险:与患者抵抗力下降有关4.自理能力下降:与体弱病重有关5.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、体质弱有关6.有管道滑脱的危险:与患者留置各管道有关7.有跌倒坠床的危险:与患者意识障碍有关8.焦虑:与患者担心疾病预后有关9.营养失调:低于机体需要量潜在并发症:呼吸衰竭四、主要护理问题及措施

护理目标：病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻，缺氧改善。

a:保持环境相对安静,注意通风保暖,保持一定的温湿度。

b:遵医嘱予氧气吸入，指导患者有效的咳嗽排痰，及时清理呼吸道分泌物，指导病人有效呼吸,必要时遵医嘱使用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂的药物。

c:严密监测病人的生命体征，定时监测动脉血气分析值的变化,密切观察患者的呼吸，心率，面色及神态变化。

d:嘱患者卧床休息,避免情绪激动或剧烈运动。e:给予舒适的体位，如抬高床头、半坐位、高枕卧位。护理措施评价：3月10日患者呼吸困难较前有所改善氧饱和度在90%以上.。1、低效性呼吸形态紊乱与胸腔积液引起的呼吸困难有关护理目标：患者疼痛症状减轻或缓解。

a:运用疼痛评分表及时评估患者疼痛程度，疼痛部位，时间，性质，并遵医嘱按“三阶梯”法给药。

b:分散病人的注意力，如看书，听音乐，看电视。

c:提供良好安静的休息环境，减少因不良刺激而至疼痛加重。

d:加强心理护理，多让家属陪伴，满足病人的合理需求，使她保持心情愉悦，提高生活质量。护理措施评价3月10日疼痛症状较前缓解。2、疼痛与肿瘤疾病进展有关护理目标：减轻感染、无感染加重的发生。

a:密切观察患者的病情，如及时复查血常规及其它检查。

b:保持病室环境清洁安全、帮助患者搞好卫生，减少人员探视，预防口腔，皮肤，呼吸道感染。

c:PICC一周换药一次，严格执行无菌操作，输液前后观察管道有无感染。

d:鼓励患者多饮水。

护理措施评价3月10日无感加重的发生,体温波动在正常范围。3、有感染加重的危险:与患者抵抗力下降有关

护理目标：患者生活需要得到满足。患者ADL评分20分

a:鼓励协助患者摄入充足营养，保证病人身体所需。b:协助病人生活护理，将日常所需品置于患者易取处。

c:将床头铃置于患者易取处，听到后立即给予答复和帮助。

d:患者任何活动有人陪伴，防止意外伤害发生。

e:按级别巡视病房，及时发现病人所需。护理措施评价

3月10日患者生活需要基本得到满足。4.自理能力下降:与体弱病重有关护理目标：患者皮肤完整。患者Braden评分为15分

a：建立翻身卡，Q2h翻身。

b：保持床单位清洁，干燥，平整。

c：气垫床使用。

d：每班严密观察及交接患者皮肤情况。

e：每周动态评估患者皮肤情况。

f：加强营养。护理措施评价3月10患者皮肤完整。5、皮肤完整性受损与长期卧床有关护理目标：患者未发生管道滑脱患者管道评分6分1：保持管道畅通，勿牵拉反折管道，并于妥善固定。2：予患者及家属带管期间知识宣教。护理评价：护理措施评价3月10日患者未发生管道滑脱6、有管道滑脱的危险与患者留置各管道有关护理目标:患者住院期间为发生跌倒坠床

a.应用mores评分表评分35分,按高分险管理,每周动态评分.

b.床头予高警示标识并上床栏

c.告诉患者及家属并签字.

d.加强巡视

e.检查时需家属陪同,医生陪同看护

f.告知患者及家属生活中注意事项并且协助患者生活护理。护理措施评价患者住院期间未发生跌倒坠床。7、有跌倒坠床的危险:与患者意识障碍有关护理目标：营养摄入增加，营养状况有所改善。

a:鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素的饮食。

b:病房常通风，保持好、病房环境清洁，空气新鲜，以免影响食欲。

c:遵医嘱静脉补充营养,必要时给予肠外营养支持。

d:定期测量臂围，腰围。

e:做好口腔护理，饮食后及时清洁口腔。护理措施评价患者白蛋白34.2g/L，体重无明显下降。8、营养失调低于机体需要量与进食少，肿瘤消耗有关护理目标：患者重拾信心，积极配合治疗

a:护理工作中注意发现病人的情绪变化，鼓励其表达自己的主观感受，与患者及家属建立良好的护患关系。

b:为患者提供安静舒适的环境，鼓励患者充分休息好。

c:做好患者及家属相关知识宣教，帮助调动患者于疾病抗争的积极情绪。

d:鼓励患者用适宜的方式发泄负面情绪。

e:提供对病人有关治疗进展，护理方面的信息。护理措施

9、焦虑与患者担心疾病预后有关

评价3月10日患者焦虑情绪有所减轻。潜在并发症多器官功能衰竭呼吸衰竭肺癌相关知识定义病因临床表现治疗方法一、定义肺癌是原发性支气管肺癌的简称，指原发于支气管粘膜或腺体的肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，也是目前世界上发病率和死亡率排第一的恶性肿瘤。

·按照发生的部位不同分为两种：中央型和周围型，其中前者约占75％，后者约占25％。二、病因

a：吸烟肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。b:大气污染c:职业因素d:肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存。e:人体内在因素如家族遗传，机体免疫力下降、代谢活动内分泌功能失调。三、分类（一）按解剖学部位分类：

a:中心型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。b:周围型肺癌发生在段支气管以下的癌，约占1/4，以腺癌较为多见。三、分类（二）按按组织学分类：

a:鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：最常见的类型，约占原发性肺癌40～

50%，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。b:小细胞未分化癌（简称小细胞癌）：是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的10%～15%，患者年龄较轻，躲在40-50岁左右，多有吸烟史。c:大细胞未分化癌（大细胞癌）d:腺癌：女性多见，男性也有增多趋势。四、临床表现

a:咳嗽

早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳。伴有感染时，痰液会增加，呈黏液脓性。

b:血痰或咯血

肿瘤向管腔生长时可有间歇或持续性的痰中带血，表面糜烂伤及大血管可引起大咯血。

c:气短或喘鸣肿瘤生长压迫支气管或阻塞气道时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶有喘鸣。

d:胸痛

难以描述的胸痛或钝痛，多由肿瘤细胞侵犯所致，或者炎症波及部分胸膜或胸壁引起。

e:发热

多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎所致。

f:体重下降

消瘦为恶性肿瘤的常见原因之一。五、治疗方法

a:肺癌手术治疗局部晚期肺癌，都可通过其他治疗手段使癌灶缩小，然后争取手术切除。手术治疗的较大不足为可能