肝癌放射治疗现状及进展2015

肝癌放射治疗现状及进展段学章302医院肿瘤放疗中心三大因素：1.慢性肝病背景，2.影像学检查结果，3.血清AFP水平HCC诊断临床诊断标准满足1+2a两项或者1+2b+3三项时可以确立HCC的临床诊断1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据2.典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterialhypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。3.血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。发现结节直径＜1cm每3个月复查US等保持不变病灶增大/影像学改变进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿刺活检慢性肝病和/或肝硬化患者（AFP+US）直径＞1cm动态增强影像学检查（多排CT/MRI扫描）1-2cm和2种检查均无典型表现≥2cm和1种检查具有典型表现AFP㈠AFP㈩肝穿刺活检和/或DSA检查排除肝癌明确诊断不能明确影像学随访无结节AFP㈩AFP㈠动态增强CT或MR平扫+动态增强有结节无结节典型表现无典型表现按病灶大小进入随访或其他诊断流程AFP+影像学随访/2-3个月

（AFP+US）/6个月诊断HCC，进入治疗流程肝癌诊断程序BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期2010)二、诊断肝癌的分期肝癌治疗手段手术治疗(肝切除与肝移植)介入治疗局部消融治疗(主要包括射频、微波、冷冻消融等)放射治疗：3DCRT,IMRT,IGRT,Cyberknife,TOMOtherapy其他：生物治疗分子靶向治疗系统化疗中医药治疗(1)肿瘤局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;(2)手术后有残留病灶者;(3)需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗(4)远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,姑息治疗.(5)KPS>70分.原发性肝癌规范化诊治专家共识,临床肿瘤学杂志,20011,肝癌放疗适应症

Lawrence：放疗剂量达到70Gy，可以使直径大于10cm的肝内肿瘤达到完全缓解.

蒋国梁：放疗剂量达到50～60Gy之间，肿瘤有效率达到76%。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy就可以达到90%以上部分或完全缓解，如达到60Gy，则基本上达到完全缓解。

夏廷毅：采用全身γ刀治疗肝癌时，通常采用50%剂量线覆盖100%PTV，60%剂量线覆盖CTV的90%以上，70%剂量线覆盖GTV的80%以上，PTV的处方剂量3-5Gy/次，5次/周，PTV的总剂量为45-51Gy/10-17次，CTV-GTV的剂量逐渐递增为60-70Gy，甚至更高。肝癌放疗剂量探讨.作者年份病例数方法放疗剂量疗效(%)梁霞2008283D-CRT

53.6±6.6Gy

5739041008560CRPRSDPD123生存率夏廷毅2006123γ刀

45-50Gy/10-15次

2469.935.830.7(I/II期)

592424(III期)陈龙华2003323D-CRT

48~63Gy87.512.5100-97Lawrence199133

FUDR+3D-CRT

48

Cheng1999133D-CRT40-60Gy585441

一、原发性肝癌的放疗研究小肝癌大肝癌

(一)肝癌的靶区定位

不确定性主要来源:①靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI和模拟定位机上决定靶区时的误差;②器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。Shimizu等采用高速MRI,50名肝癌患者最大值：C-C方向3.9cm；A-P方向2.3cm；L-R3.1cm平均值：C-C方向2.1cm；A-P方向0.8cm；L-R0.9cm蒋国梁等:CT和MRI图像融合技术来确定GTV

CT采用动脉期;MRI采用T2像;CT+MRI图象融合.

PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm

B.主动呼吸控制装置(ABC)

PTV=6mm+CTV

C.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI).从CTV到PTV的外放边界是：C-C方向6.0mm；A-P方向5.7mm；L-R方向5.0mm。

王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.A:有包膜的肿瘤无微侵犯B:无包膜无微侵犯的肝癌MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476C:超出包膜范围的肿瘤侵袭,D:无包膜的肿瘤侵犯MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476有包膜肿瘤的包膜内侵犯MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–4760707047.00.52721.30.76784.00.89876.01.012998.11.32312215.42.0141369.42.721381.33.021401.34.091496.0肝癌细胞的微侵犯范围微侵犯范围n积分积分百分比

MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476CT勾画肿瘤体积大小与所有标本实际侵犯范围的相关性结果:149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之间,侵袭程度与低的血小板记数呈负相关,与高的AFP值,大肿瘤,门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关,77例直径小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵袭小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵袭小于2mm结论:GTV-CTV的外放距离是4mm.MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467–476

(二)放疗计划设计的基本原则

以共面放射野为主，或加非共面野，共设置2～6个放射野。设计的原则是：射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或较低剂量的照射。

(三)3DCRT和IMRT剂量学的比较蒋国梁，等：29名肝癌患者中央区域为肝癌病灶,7个放射野聚焦于肿瘤照射;肿瘤中央的剂量为50Gy,其外围的剂量，逐步降低分别为25Gy和10Gy肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较3-DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝脏剂量的比较IMRT3DCRT50.1±6.250.3±5.4p>0.05肿瘤量/GyV5/%V10/%V23/%MDTNL/GyRILD发生率/%46±2049±21p=0.00035±1340±15p=0.000p=0.000p=0.000p=0.00322±826±912±314±30.45±0.320.57±0.43曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者病例数分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%)

Liu等76

1.850.400Cheng等89

1.849.9±6.2

199.0Li等45

1.850.4202.2Yamada等19

2.0600（四）肝癌放疗应采用何种分割剂量？Seong等

50

1.850.1±8.3122.0

曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者病例数分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%)

Guo等76

1.8,2.030,5000Ishikura等25

2.05000Seong等30

1.844±900Zeng等54

2.05000曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者病例数分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%)

Liang等128

4-853.6±6.61512.5Wu等94

4-856134.3结论：如果用LQ模式将6Gy×9次的低分割转化为常规分割剂量,即可计算出,当α/β介于1-2时,正常肝组织受量相当于常规分割剂量的108-126Gy,当α/β介于12-16Gy，肿瘤组织受量仅66.0-69.4Gy。低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤二、肝癌3DCRT和IMRE放疗的临床应用

近年来发表的肝癌放疗文献表明，放疗后肝癌的疗效有了显著的改善，不能手术的局部晚期肝癌：放疗后3年生存率15-33%。图1常规照射剂量分布图2三维适形放疗剂量分布

3D-CRT治疗肝癌结果

a:放疗前b:放疗后3月c:放疗后6月d:放疗后1年肝癌放射治疗结果作者（年代）例数1年生存率2年生存率3年生存率

郭守芳(2007)14452.635.128.9

詹必红2009)3557.1--

陆海杰(2005)11768.648.028.8

李玉(2003)4173.258.741.9

Choi(2006)

331

65

32.5

-适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓

(27例临床分析)放疗前放疗后放疗前放疗后放疗前放疗后JAEUNKOO等CRT+TACE治疗有下腔静脉癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者患者数字

4229平均年龄

SD(years)54±851±120.30男性

38(90.5)26(89.7)1.00HBsAg活性

35(83.3)22(75.9)0.55Child-Pugh分级0.81A26(61.9)17(58.6)B16(38.1)12(41.4)MeanSDMELDscore7.5±2.98.9±6.20.20血清

AFP(ng/mL)0.81≤1,00022(52.4)14(48.3)>1,00020(47.6)15(51.7)原发肿瘤体积

(cm)10.0±4.012.9±3.8<0.01右心室侵袭

10(23.8)3(10.3)0.21门静脉侵袭

19(45.2)15(51.7)0.59BCLCstage*0.80B15(35.7)12(41.4)C27(64.3)17(58.6)特征TACE+CRT患者数

TACE患者数p值JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180–187肿瘤反应TACE+CRT患者数(共42)TACE患者数(共29例)p值Overall