蛋白质-能量营养不良与小儿肥胖症

蛋白质-能量营养不良Protein-EnergyMalnutrition(PEM)山东省立医院山东省儿童医院儿科于永慧2014-03-211

TomastertheclinicalmanifestationofPEMTomasterthewaysofpreventionandtreatmentofPEMTomasterthecomplicationsofPEM

TobefamiliarwiththeetiologyandpathophysiologyofPEMPurposeandrequirement2014-03-212Malnutrition营养不良Protein蛋白质Energy热量Clinicaltyping临床分型

Keywords2014-03-2132014-03-214营养不良或称蛋白质-热量营养不良是由于热量和/或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症多见于婴幼儿期其特点是体重减轻、皮下脂肪减少、皮下水肿以及各种脏器的功能紊乱，急性发病者伴有水肿、电解质紊乱Introduction2014-03-215中国1990－2002年营养状况的变化中国5岁以下儿童营养不良患病率（1990－2002）低体重率%生长迟缓率％地区城市农村全国城市农村全国

19908.022.620.09.441.435.019954.617.814.48.939.131.619982.712.69.64.122.616.720003.413.811.42.920.316.020023.19.37.84.917.314.3来源：1990，1995，1998，2000年－中国食物营养监测

2002年中国居民营养与健康状况调查儿童低体重率和生长迟缓率均下降50％以上2014-03-216营养不良发生的高峰年龄是2岁以下2014-03-217长期摄食不足

Insufficientintakeofproteinandenergyinlongperiods消化吸收障碍

Thedisturbanceofdigestionandabsorption需要量增多Requirementsincreasing消耗量过大Consumptionenlarging存在基础疾病UnderlyingdiseaseEtiology2014-03-218消瘦型(marasmus）浮肿型(kwashiorkor)消瘦-浮肿型(Marasmic-Kwashiorkor)ClinicalTypes2014-03-219轻度营养不良:皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩重度营养不良:肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小Pathology2014-03-2110新陈代谢异常：

1.蛋白质代谢异常--总蛋白浓度＜40g/L、白蛋白＜20g/L发生低蛋白水肿

2.脂肪代谢异常--体内脂肪大量消耗，血清胆固醇下降

3.碳水化合物代谢异常--糖元不足或消耗过多致低血糖症

4.水、盐代谢异常细胞外液常呈低渗状态，血钾，血钙偏低，常并有锌及其它微量元素缺乏

5.体温调节异常Patho-physiology2014-03-2111Patho-physiology各系统机能低下消化系统：消化液及酶分泌减少循环系统：心肌收缩力减弱，心搏出量减少泌尿系统：肾浓缩能力减低，尿比重下降神经系统：调节功能失常，运动和语言发育迟缓免疫系统：细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染2014-03-2112■体重不增或体重下降：最早症状■

皮下脂肪减少、消失

其顺序是：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊

■肌张力减低、肌肉松弛、肌肉萎缩■生长发育减缓■

各脏器功能障碍、水、电解质障碍Clinicalmanifestations腹部皮下脂肪层厚度可作为判断营养不良程度的重要指标2014-03-2113营养不良性贫血

Nutritionalmicrocyticanemia维生素和微量元素的缺乏

Allkindsofvitaminsandmicroelementdeficiency呼吸道、消化道和皮肤的反复感染

Relapseofinfectionsinseveralorgans低血糖

SpontaneoushypoglycemiaComplications2014-03-2114婴幼儿营养不良诊断标准程度体重下降%皮下脂肪与肌肉全身情况Ⅰ度15-25腹部皮下脂肪减少厚度0.8～0.4cm肌肉松驰面色正常或稍发白一般情况好Ⅱ度26-40腹部皮下脂肪近消失厚度<0.4cm皮肤弹性差肌肉明显松弛面色苍白抑郁不安食欲下降Ⅲ度＞40腹部皮下脂肪消失肌肉消瘦或萎缩精神萎靡反应低下烦躁不安晚期高度抑制拒食2014-03-2115

Anthropometry

人体测量法

BiochemicalTests

生化实验

ClinicalObservations临床观察

DietaryEvaluation

饮食评估MethodsofAssessment2014-03-2116WeightHeight2014-03-2117﹡血糖和胆固醇水平下降﹡白蛋白浓度降低﹡视黄醇结合蛋白、前白蛋白等Laboratoryexaminationt1/219-21dt1/210ht1/21.9d具有早期诊断价值﹡胰岛素样生长因子1（IGF-1）反应灵敏→PEM早期诊断2014-03-2118﹡甲状腺素结合前白蛋白，血浆铜兰蛋白减低﹡血淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、AKP等活力减低﹡血生化异常﹡血锌减低较多见Laboratoryexamination2014-03-2119年龄别体重：评价作用差Diagnosis——分型和分度体重低下(Underweight)：体重低于同年龄、同性别

参照人群值的均值减2SD。年龄别体重(Wt／A)中度体重不足：＜标准体重中位数(M)-2标准差(s)重度体重不足：＜标准体重M-3s体重低下率常被用来作为营养不良的患病率2014-03-2120年龄别身高：主要反映慢性长期营养不良Diagnosis——分型和分度生长迟缓(Stunting)：身长低于同年龄、同性别

参照人群值的均值减2SD。年龄别身高(Ht／A)中度发育迟缓：＜标准身高M-2s重度发育迟缓：＜标准身高M-3s2014-03-2121年龄别体重：主要反映近期营养状况Diagnosis——分型和分度消瘦(Wasting)：体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD。身高别体重(Wt／Ht)中度消瘦：＜标准M-2s重度消瘦：＜标准M-3s2014-03-2122治疗原则——祛除病因调整饮食适宜的营养支持处理各种危及生命的并发症Treatment2014-03-2123祛除病因Excludingcauses

积极防治原发病

适时矫治各种先天畸形

改进喂养方法等Treatment2014-03-2124调整饮食AdjustingdietsCaloriesProtein1.5－2.0g/kg.d，逐渐增加到3.0－4.5g/kg.dMultiplevitaminsandmineralssupplyingTreatment2014-03-2125

轻度营养不良从60~80kcal/kg/d开始

中、重度从40~60kcal/kg/d开始，于1~2周内逐渐增加到150～170cal/kg/d

水分随热量相应增加

当体重增至接近正常时，恢复该年龄正常生理所需热量CaloriesTreatment2014-03-2126能更好提供生理所需的营养素利于胃肠道自身营养肠道喂养能够刺激肠粘膜，预防肠道绒毛萎缩

减少了代谢性和感染性并发症的发生与肠外营养比较，有利于肝功能简化了水和电解质的供给便宜方便建议：至少10-15%的总能量需求，通过“肠内营养”的方式给予肠内营养是临床营养支持的首选方式！！肠内营养的优点2014-03-2127母乳：最佳选择早产儿配方乳：胎龄<35周，体重＜2kg

以及喂养不耐受的足月儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足月新生儿液体受限的儿童可选择高能量密度的肠内营养制剂肠内营养的制剂选择热卡母乳配方奶早产儿奶小百肽/佳膳kal/100ml6770801002014-03-2128100ml→100kcal2014-03-21292014-03-2130当患儿不能经胃肠道摄取营养或摄入不足时，由静脉供给全部或部分热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体基础代谢、组织修复及生长发育需要的营养支持方式肠外营养支持2014-03-2131氨基酸：6%的小儿AAD1起始1.5-2g/kg/d，每天1g/kg增加，至3.0~4.5g/kg/d脂肪乳剂：20%Fat起始1g/kg·d，每天1g/kg逐渐增加，总量≤3g/kg·d葡萄糖：开始剂量为4-8mg/kg/min，最大输注速度不宜超过12mg/kg/min电解质：根据监测结果调整维生素和微量元素：0.1支/kg/d总量要求24h均匀输入！！肠外营养液的应用（allinone）2014-03-21326%氨基酸1g/kg→→16ml/kg20%Fat1g/kg→→5ml/kg50%GS→→(aa+Fat+Na+K)/4：维持糖浓度在10%左右10%GS→→aa－Fat－50%GS－Na－K：用以稀释aa一倍10%NaCl→→kg×(2~4)/1.67：应注意总液体张力10%KCl→→kg×(2~3)/1.3：应注意KCl浓度≯0.3%水溶性维生素→→0.1支/kg脂溶性维生素→→0.1支/kg微量元素→→0.1支/kg肠外营养液的应用（allinone）2014-03-21336%氨基酸1g/kg→16ml/kg→160ml20%Fat1g/kg→5ml/kg→50ml50%GS→(aa+Fat)/4→52.5ml(57.5ml)10%GS→aa-Fat-50%GS→50ml(30ml)10%NaCl→kg×(2~4)/1.67→10ml10%KCl→kg×(2~3)/1.3→10ml水溶性维生素→0.1支/kg→1支脂溶性维生素→0.1支/kg→1支微量元素→0.1支/kg→1支ivdrip，泵速(总液体量/24h)糖速度：(泵速×5)/(kg×3)糖浓度：10%静脉营养——举例：10kg患儿2014-03-2134支持、剌激疗法○补充各种消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多种维生素○酌情少量多次输血或血浆以及白蛋白制剂，每次25～50

毫升，可纠正贫血和低蛋白血症，促进代谢机能的恢复并提高机体抵抗力Treatment2014-03-2135支持、剌激疗法○食欲差者，应用苯丙酸诺龙，每次0.5～1mg/kg，每周1-2次，疗程2-3周。严重者静脉点滴葡萄糖，胰岛素，钾盐、ATP液，以增加热量贮存和利用。胰岛素2-3U/次，加入25%葡萄糖40～60毫升，静点，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50～100毫升，1-2周为一疗程○血锌过低者，可用1%硫酸锌0.5毫升/kg/d开始，逐增加至2毫升/kg/d，连用四周Treatment2014-03-2136处理危及生命的并发症

严重营养不良合并贫血、腹泻及感染的状态时，体内的各种脏器功能严重低下，酸中毒，水、电解质紊乱，休克，心、肝、肾功能衰竭等危及生命，应积极进行相应处理

注意维生素A缺乏症对眼部的损害

防治霉菌感染处理危及生命的并发症

严重营养不良合并贫血、腹泻及感染的状态时，体内的各种脏器功能严重低下，酸中毒，水、电解质紊乱，休克，心、肝、肾功能衰竭等危及生命，应积极进行相应处理

注意维生素A缺乏症对眼部的损害

防治霉菌感染Treatment2014-03-2137营养不良是由于热量和/或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症，多见于婴幼儿期营养不良的病理生理主要是新陈代谢异常和各系统机能低下，以及产生相应的临床表现营养不良合并维生素和矿物质缺乏，易罹患各种感染小结2014-03-2138营养不良的诊断：分型和分度营养不良的实验室检查营养不良的的治疗原则：处理各种危及生命的并发症、祛出病因、调整饮食、促进消化功能小结2014-03-2139

单纯性肥胖症SimpleObesity2014-03-2140TomasterthediagnosisandtreatmentTobefamiliarwiththeetiologyandpathophysiologyTobefamiliarwiththeclinicalmanifestationofchildrenobesityPurposeandrequirement2014-03-2141快乐？责任！2014-03-2142动脉粥样硬化兔血管壁LOX-1表达水平及不同药物对其早期干预作用研究

博士研究生:于永慧导师:汪翼教授2014-03-2143汪翼，董波，于永慧等.动脉硬化高危儿童LOX-1的水平及血管紧张素II对LOX-1表达调节意义，国家自然基金面上项目，22万，2003-2006于永慧，汪翼，牛峰海等.Ox-LDL及其受体LOX-1在动脉粥样硬化高危儿童和青少年的表达及意义，山东省优秀中青年科学家科研基金立项，5万元，2006-2009汪翼，于永慧等.单纯性肥胖儿童LOX-1表达与内皮功能障碍的关系研究，教育部博士点基金，6万元，2005-2008

本课题组承担该项目课题2012年获得山东省科学技术进步二等奖2014-03-2144Combinedeffectsofniacinandchromiumtreatmentonvascularendothelialdysfunctioninhyperlipidemicrats.MolBiolRep,2009,36(6):1275-1281

Taurinerescuesvascularendothelialdysfunctioninstreptozocin-induceddiabeticrats:correlatedwithdownregulationofLOX-1andICAM-1expressiononaortas.EurJPharmacol,2008,597(1-3):75-80TheprotectiveeffectsoftaurineagainstearlyrenalinjuryinSTZ-induceddiabeticrats,correlatedwithinhibitionofrenalLOX-1-mediatedICAM-1expression.RenFail,2008,30(8):763-771Effectofresistinonvascularendotheliumsecretiondysfunctioninrats.Endothelium.2007Jul-Aug;14(4):207