婴儿喂养及营养障碍性疾病

营养及营养障碍性疾病江苏大学附属人民医院(临床医学二系)王素兰第一节儿童营养基础膳食营养素参考摄入量包括4部分估计平均需要量,EAR推荐营养摄入量,RNIRNI=EAR+2SD

适宜摄入量,AI

可耐受最高摄入量,UL营养素与参考摄入量

推荐营养摄入量（RNI）,可满足群体大多数个体的需要，是健康个体的膳食营养素摄入量目标。

营养素与需要量营养素分类(根据中国营养学会)能量：宏量营养素：碳水化合物、脂类、蛋白质微量营养素：矿物质（常量元素与微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）其它膳食成份：膳食纤维、水、其它生物活性物质

能量分布特点

DistributionofEnergy

m010203040506070809010013BMRexerciseSDAgrowthexcreta6岁年龄总能量需要量

0

12m95kcal/（kg·d）

(*114kcal/（kg·d）)1y1100kcal/d2y1200kcal/d3y1350kcal/d5y1600kcal/d7y1800kcal/d10y2100kcal/d

总能量需要量

（2000年中国营养学会制定）*非母乳喂养加20%宏量营养素0~6m45%~50%7~12m35%~40%

<12月蛋白质的RNI1.5~3g/(kg·d)微量营养素矿物质（常量元素与微量元素）

维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）

矿物质

常量元素（含量>体重0.01%）K、Na、Cl、Ca、P、Mg等

微量元素Fe、I、Cu、Zn、F、Cr等

微量元素：体内含量少，需通过食物摄入，有十分重要的生理功能。

8种必需微量元素：碘、锌、硒、铜、钼、

铬、钴、铁、

5种可能必需元素：锰、硅、硼、矾、镍、

8种有潜在毒性，但在低剂量时可能具有人体必需功能的元素：氟、铅、镉、汞、砷、铝、锂、锡、维生素脂溶性维生素：A、D、E、K水溶性维生素：B、C

膳食纤维

水其它膳食成份纤维素吸收水分，软化大便;

增加大便体积，促进肠蠕动;

无氧酵解，产生短链脂肪酸。水婴儿可从乳汁中获取充足水

150ml／kg.d（避免给婴儿过多的水或果汁）

婴儿消化系统功能发育与营养关系

蛋白质

吸收：部分以吞饮方式吸收生理意义：吸收大分子

消化：胃蛋白酶

3月后活性增加

18月时达成人水平

胰蛋白酶

1月已达成人水平消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收

脂类吸收:胃酸分泌消化：胃脂肪酶

胰脂酶：新生儿期几乎无法测定

2岁后达成人水平母乳的脂肪酶:补偿胰脂酶不足肠脂酶：生后不足

碳水化合物CHO单糖：

出生吸收较好

双糖：胎儿3月后所有双糖酶出现

胎儿8月:蔗糖、麦芽糖酶活性达最高足月:出生乳糖酶活性高

多糖（淀粉）胰淀粉酶:3月后逐渐增高

2岁达成人水平

小结婴儿消化功能的成熟也同样遵循发育不平衡的规律和逐渐成熟的过程婴儿消化蛋白质能力强，可满足生后生长需要。

婴儿胃脂酶、母乳中的脂肪酶可代偿胰脂肪酶的不足。

婴儿早期对单、双糖的消化能力较好，对多糖消化较差。

婴儿食物选择应符合发育成熟总规律，不宜过早添加固体食物，特别是淀粉类、鸡蛋等。与进食技能有关的消化道发育

口腔食管、胃：胃食管反流胃容量：出生时30-60ml1-3月90-150ml1岁时250-300ml

胃排空时间：水1.5-2小时母乳2-3小时牛乳3-4小时混合食物4-5小时肠：相对较长、固定差、肠壁薄屏障功能胰腺：<6个月小儿胰淀粉酶活性较低，生后一周胰蛋白酶活性增加，1月达成人水平，胰脂酶分泌极少。肝：相对较大，肝细胞再生能力强。肠道细菌：母乳喂养者双歧杆菌为主，人工喂养者大肠杆菌为主。健康小儿粪便：人乳喂养者2-4次/日，牛乳喂养者1-2次/日。

出生具有的一种最基本的进食动作解剖特点－吸吮

口腔小舌短而宽（舌系带固定）颊脂肪垫唇肌发育好觅食反射吸吮舌软腭吞咽发育有效吞咽软腭食物团块口腔吞咽挤压反射

新生儿至3

4月挤压反射

“厌新”

最初的对新食物的抵抗可被认为是适应性功能。

咀嚼有节奏的咬运动、滚动、磨—口腔协调

代表小儿消化功能发育成熟

感觉发育：味、嗅、视后天咀嚼行为的学习敏感期：4～

6月动作发育：可坐，手到口口腔刺激:萌牙训练婴儿

7月左右咬嚼指状食物、从杯咂水;

9月学用勺自喂；

1岁断离奶瓶，学用杯喝奶。均有利于儿童口腔发育成熟第二节婴儿喂养方法

母乳喂养部分母乳喂养人工喂养婴儿期食物的选择母乳配方奶液体全奶、酸奶治疗性配方其他特殊配方粉母乳喂养纯母乳喂养：药、维生素、微量元素基本纯母乳喂养：白开水、果汁、ORS液等人乳的特点：营养丰富含必需氨基酸比例适宜；酪蛋白为β-酪蛋白，含磷少，凝块小；白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成，含量较酪蛋白多；宏量营养素产能比例适宜。乙型乳糖含量丰富，利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，产生B族维生素；促进肠蠕动；利于小肠钙的吸收。不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，利于脑发育。脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收。电解质浓度低，蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。钙磷比例适当，乳糖多，钙吸收好；锌和铁的吸收利用均高于牛乳。人乳中维生素D和维生素K含量较低生物作用缓冲力小含不可替代的免疫成分分泌型IgA（SIgA）免疫活性细胞乳铁蛋白溶菌酶补体及乳过氧化酶双歧因子低聚糖生长调节因子：牛磺酸、激素样蛋白、瘦素、某些酶及干扰素。其他：适温、新鲜、无菌、适量、经济；亲子关系；利于婴儿心理健康；有利于母亲健康。人乳成分的变化各期人乳成分初乳：分娩4-5日内的乳汁过渡乳：产后5-14日的乳汁成熟乳：14日以后的乳汁各期乳汁中乳糖含量较恒定哺乳过程的乳汁成分变化第一部分：脂肪低，蛋白质高第二部分：脂肪含量逐渐增加，蛋白质含量逐渐降低第三部分：脂肪含量最高乳量：成熟乳可达700-1000ml建立良好的母乳喂养充足的乳汁有效的射乳反射有力的吸吮产前准备：孕期营养乳头保健刺激PRL分泌

①尽早开奶

②按需哺乳

③不用奶瓶促进乳房分泌正确的喂哺技巧母亲心情愉快不宜哺乳的情况母亲感染HIV、严重疾病母亲可继续哺乳的情况一般的感染性疾病；

感染HBV；

CMV(+)的母亲乳汁为阴性

TB感染，无临床症状代授法

:>4~6月龄，逐渐断离母乳补授法:<4~6月龄,母乳量不足每次以兽乳补充（维持血PRL浓度）（逐渐降低血PRL浓度）以配方乳依次完全替代母乳部分母乳喂养人工喂养兽乳的特点（以牛奶为例）乳糖含量低：主要为甲型乳糖，利于大肠杆菌生长。宏量营养素比例不当肾负荷重：矿物质比人乳多缺乏免疫因子：与人乳最大的区别羊乳：叶酸含量低马乳：蛋白质和脂肪含量少，能量也低。牛乳的改造配方奶粉以牛乳为基础的改造与强化，使三大产能物质成分、比例接近母乳；常强化VitD、Fe、VitC、Zn等。按年龄选用全牛乳的家庭改造①加热②加糖③加水稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周可采用2：1奶（2份牛奶加1份水），以后逐渐过渡到3：1或4：1奶，满月后用全奶。

奶量估计（计算）

EAR95kcal/（kg·d）

≈100kcal/（kg·d）500kcal/100g配方奶规格婴儿需要配方奶20g/（kg·d）鲜牛奶：67kcal/100ml,8%糖牛乳=99kcal

100kcal100kcal/100ml(32+67)∴

8%糖100ml/（kg·d）婴儿食物转换Why产后6月母乳营养价值下降，不能满足婴儿生长需要,如铁营养素；婴儿消化道发育逐渐成熟（酶、咀嚼、吞咽、牙萌出等）。

When

约4~6月（Wt6.5~7kg)，WHO认为应在6个月后开始，肉食应在8个月后

发育成熟：肠道免疫状况头的转动信号：在几周安睡后常于夜间醒来或通常进食后不满足体重增长<身长过早：<3月

增加食物过敏机会增加肠道感染机会影响母乳铁的吸收过晚：>7月营养不足眷恋母乳味觉发育不良进食安排0-3月：按需哺乳4-6月：定时哺乳，3-4小时1次，4个月后夜间可不再哺乳。7-12月：定时进餐，5-6次/天，加2次辅食。

易于吸收，能满足生长需要

不易产生食物过敏

补充铁元素

What断奶时间：国内：10～12月，不超过18月WHO：2岁或更晚引入食物的顺序其次是蔬菜、水果最后添加食物：肉、鱼类（7~8月）

蛋（9~11月）母乳喂养儿——配方奶或兽乳

部分母乳喂养儿、人工喂养儿——其他食物How—习惯、学习过程由少到多：1勺→2勺→多勺→

一餐→适应一种到多种：如蔬菜泥的引入每种约3~7日→刺激味觉的发育易发现过敏食物

由细到粗（咀嚼、吞咽）：碎末→成人软食用勺→口腔协调婴儿期易出现的问题溢乳食物引入时间和方法不当能量及营养素摄入不足进餐频繁喂养困难微量元素缺乏

锌缺乏高危因素：长期摄入不足高危人群：2岁以下锌的作用：是人体必需的微量元素，几乎参与人体内所有的代谢过程。概述锌为人体必需微量元素之一，正常人体内含锌2～2.5g主要存在于骨、牙齿、毛发、皮肤、肝脏和肌肉中锌为100多种酶的关键组成成份，参与DNA、RNA和蛋白质的合成儿童缺锌的主要表现为食纳差、生长发育减慢、免疫机能低下、味觉减退和夜盲；青春期缺锌可致性成熟障碍病因摄入不足吸收障碍需要量增加而补充不足丢失过多临床表现消化功能减退生长发育落后免疫功能降低智能发育延迟其他实验室检查血清锌浓度测定血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标敏感性低，轻度缺乏时可正常。目前建议10岁以下儿童，正常值下限为：10.07μmol/L(65μg/dl)。空腹血清锌浓度≥11.47μmol/L(75μg/dl)餐后血清锌浓度反应试验(PICR)：给予标准饮食(按全天总热量的20%计算，含蛋白质10%～15%，脂肪30%～35%，碳水化合物50%～60%)，测空腹(A0)和餐后2小时血清锌浓度(A2)

公式：PICR=（A0-A2)/A0×100%若PICR＞15%，则提示缺锌诊断缺锌的病史缺锌的临床表现血清锌＜11.47μmol/L，PICR＞15%锌剂治疗有显效：常规剂量补锌治疗1-2周，症状好转可回顾性诊断缺锌。治疗针对病因：治疗原发病饮食治疗：缺锌者应多进食富含锌的动物性食物动物性食物（如肝、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蛎等）含锌丰富且易于吸收坚果类（核桃、板栗、花生等）含锌也不低其他植物性食物则含锌少初乳含锌丰富治疗补充锌剂常用葡萄糖酸锌，每日3.5~7mg/kg,元素锌为0.5～1.0mg/kg，疗程2~3个月。长期静脉输入高能量者，每日需锌量为：早产儿0.3mg/kg，足月儿~5岁0.1mg/kg，>5岁2.5~4mg/d。目前观点：元素锌1mg/kg.d，1-2月，如有高危因素长期存在，建议元素锌5-10mg/d长期口服，最大量23mg/d。锌剂的毒副作用锌剂的毒性一般较小，但剂量过大也可引起胃部不适、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，甚至脱水和电解质紊乱。锌中毒可干扰铜代谢，引起低铜血症、贫血、中性粒细胞减少、肝细胞中细胞色素氧化酶活力降低等。预防锌每日供给量：

6个月以下1.5mg６～１岁以下8mg1～4岁以下12mg4～７岁以下1３.5mg孕妇及乳母20mg提倡母乳喂养坚持平衡膳食对可能发生缺锌的情况应适当补锌

维生素A缺乏病亚临床状态维生素A缺乏：血中维生素A降低，而无典型临床表现，但这些儿童抵抗力低，生长发育迟缓，易患呼吸道感染和腹泻等疾病，且较严重。维生素A缺乏会使呼吸道上皮、免疫球蛋白功能及能力受损。高危因素：长期摄入不足高危人群：<2岁维生素A的生理功能维持皮肤粘膜层的完整性构成视觉细胞内的感光物质促进生长发育和维护生殖功能维持和促进免疫功能病因原发性因素消化吸收因素储存利用影响因素临床表现眼部表现：毕脱斑（结膜干燥斑）皮肤表现生长发育障碍易感性增高其他：贫血、尿道结石诊断临床表现实验室检查：血清视黄醇浓度

<5岁：<0.7umol/L为维生素A缺乏高风险，<0.35

umol/L确诊为维生素A缺乏。VitD缺乏性佝偻病

定义：维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。WitD的作用WitD不仅是一种营养成分，也是激素前体，目前认为具有广泛的生理作用，其缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。全世界大约有30%-50%的儿童和成人血清25-（OH）D<50nmol/L。我国目前无调查资料。高危人群：婴儿、儿童、青少年。高危因素：缺乏阳光照射、未预防性补充VitD。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。发病情况维生素D的来源和调节

皮肤光照合成出生VitD来源天然食物2周含量少主要来源

维生素D的体内活化和生理功能25-OHD24,25(OH)2D1,25(OH)2DCaPPTHVitD2UVLVitD37-DHCCVitD营养的评价正常含量

25-OHD

11ng/ml~60ng/ml

1,25-(OH)2D

25~49pg/ml血清25-OHD浓度较稳定，可反映体内维生素D营养状况VitD2,3自身反馈自身反馈VitD代谢的调节25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD代谢的调节+PTH低血磷1,25-(OH)2D3

1,25-(OH)2D3

VitD的调节高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节高血磷+CT围产期缺乏日照不足生长过快食物中不足疾病等影响病因发病机理维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少血钙降低甲状旁腺肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH不足血钙不能恢复正常破骨细胞作用加强低血磷骨重吸收增加手足搐搦症细胞外液钙磷浓度不足血钙正常或偏低骨矿化受阻佝偻病必须有维生素D缺乏的高危因素。可以维生素D缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。临床表现：主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。非特异性神经精神症状(参考依据):

多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等，部分患儿可有肌肉疼痛等。血生化改变:X线：正常或钙化带稍模糊血清25-(OH)D下降PTH升高血钙下降、血磷降低碱性磷酸酶正常或稍高初期（早期）

活动期（激期）

生长最快部位的骨骼改变<6月：以颅骨病变为主颅骨软化

（乒乓感)>6月以骨样组织堆积表现为主

肋骨串珠

手脚、镯

方颅

前囟宽大鸡胸赫氏沟O、X腿萌牙迟全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降，肝脾肋下可触及。正常儿童长骨及关节X线图正常骨化和佝偻病时的变化肋骨串珠手镯、脚镯方颅郝氏沟鸡胸O型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）血生化改变:血清25-(OH)D显著下降PTH显著升高血钙稍低血磷显著降低碱性磷酸酶显著升高X线:长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（>2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。X线：治疗2～3周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。血生化改变：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需1～2月降至正常水平。逐渐恢复正常恢复正常后遗症期多见于2岁以后的儿童X线：骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形。

血生化：完全恢复正常

诊断正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。“金标准”：血生化与骨骼X线检查血清25-（OH）D3水平最可靠鉴别诊断粘多糖病：头大、头型异常、智能障碍、下肢畸形、脊柱畸形等多脏器损害。与佝偻病类似的表现和体征软骨发育不良：头大、前额突出脑积水：前囟进行性增大

颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主。钙补充：食物、Ca制剂。一月无改善排除抗维生素D佝偻病治疗：目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。预防

围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D（800IU/d)。婴幼儿期：日光浴（户外活动）与适量补充维生素D。补充维生素D

早产儿、低出生体重儿、双胎儿:

生后1周开始补充维生素D800IU/d，

3个月后改预防量，至2岁。足月儿:

生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁；夏季可暂停服用。

钙剂：一般可不加服。维生素D缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏性手足搐搦症

是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。发病机理小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续

手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙正常总血Ca

2.2～2.6mmol/L游离Ca2＋

1.25mmol/L神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐

总血钙<1.75mmol/L~1.8mmol/L(<7mg/dl~7.5mg/dl)

游离Ca2＋<1.0mmol/L(4mg/dl)隐匿型表现总血Ca1.7～1.9mmol/L陶瑟征（+）

腓反射

（+）面神经征（+）典型手足搐搦症状惊厥手足搐搦

喉痉挛总血Ca<1.75mmol/L游离Ca2＋<1mmol/L临床表现(无