福建省住院病历质量评价统一标准

福建省住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基础要求:5分书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值一、书写基础要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝造成严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分\处3、多种统计应有书写医师亲笔署名，不得摹仿或替换她人署名。非本院执业医师书写多种统计须经本院执业医师审阅、修改并署名。医师署名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，修改人署名。修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。急诊病历、病危患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间统计至分钟.统计不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整齐,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整齐等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合要求0.5分\处二、入院统计：20分书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值入院统计入院统计（或再入院统计或二十四小时内入院出院统计或二十四小时内入院死亡统计由执业医师在患者入院后二十四小时内完成。书写形式符合要求。未在二十四小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求11.通常项目填写齐全、正确缺项或错误或不规范10.5/项2、主诉(1)不超出20个字，能导出第一诊疗。超出20个字、未导出第一诊疗21(2)症状及连续时间，标准上不用诊疗名称替换主诉不规范或用诊疗替换而在现病史中发觉有症状13、现病史(1)、和主诉相符和主诉不相关、不相符52(2)发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)关键症状特点及其发展改变情况：按发生前后次序描述关键症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，和演变发展情况(4)伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状和关键症状之间相互关系。每项内容统计不符合要求0.5/项(5)发病后诊疗经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验和诊疗具体经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。(6)发病以来通常情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。4、既往史个人史婚育史月经史1、统计通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等缺内容21/项统计有缺点0.5/项2、统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业和工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。缺个人史或遗漏和诊治相关个人史1/项统计有缺点0.5/项3婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1统计有缺点0.5/项书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值5、家族史父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有和患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。缺家族史11缺项或家族中有死亡未描述死因0.5/项6、体格检验1、项目齐全，填写完整。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺乏任何一项检验统计51/项2、和主诉现病史相关查体项目相关键描述，且和判别诊疗相关体检项目充足和此次住院相关查体项目不充足2/项3、专科检验情况全方面、正确。和判别诊疗相关体征统计具体专科查体不全方面，应有判别体征未统计或统计不全2/项7、辅助检验统计入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。写明检验日期，外院检验注明检验医院名称及检验号。有辅助检验结果未统计或统计有缺点118、初步诊疗诊疗合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。无初步诊疗22诊疗不合理、不规范、排序有缺点；仅以症状或体征替换诊疗19、医师署名有本院执业医师署名。无医师署名11三、病程统计：50分书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值1.首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程统计或未在患者入院8小时内完成5单项否决1病例特点：对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。要求关键突出，逻辑性强。1缺一项或照搬入院统计内容未归纳提练，3/项2一项书写有缺点（分析讨论、判别诊疗不够，诊疗计划无具体内容无针对性等）2/项2诊疗依据及判别诊疗（拟诊分析）:依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治方法进行分析。3诊疗计划：提出具体检验及诊疗方法安排。2上级医师首次查房统计患者入院48小时内完成无上级医师首次查房统计或未在患者入院48小时内完成5单项否决统计上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、未统计上级医师查房对病史、体征有没有补充，1/项统计上级医师对诊疗依据和判别诊疗分析及诊疗计划等。无分析讨论、无判别诊疗4分析讨论不够或和首次病程统计内容雷同33.日常上级医师查房统计统计查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见51-3/次4．日常病程统计1病危患者依据病情改变随时书写，天天最少1次，时间统计到分钟。病重患者最少2天统计一次录。病情稳定患者，最少3天统计一次未按要求统计病程统计152/次2统计患者病情改变情况，包含患者自觉症状、体征，分析其原因，未立即统计病情改变，观察统计无针对性，对新阳性发觉无分析及处理1/次3统计关键辅助检验结果及临床意义未统计关键、异常检验结果或无分析、判定、处理1/次4统计所采取诊疗方法、医嘱更改内容及理由未统计所采取诊疗方法、未对更改药品、诊疗方法进行说明1/次5统计向患者及其近亲属通知关键事项及其意愿，必需时请患方署名未统计向患者通知情况1/次6输血当日病程中统计输血适应征、输血种类及量，有没有输血反应病程中无统计或统计有缺点1/次书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值5有创诊疗操作统计在操作完成后立即书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者通常情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名未统计2/次统计不全方面1/次6会诊统计(1)常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊统计。无会诊意见或未在要求时间内完成统计2/次(2)申请会诊统计:应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等会诊统计书写有漏项或有缺点1/次(3)会诊统计:包含会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等.4)申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见实施情况。未在病程统计中统计会诊意见实施情况1/次7疑难病例讨论统计对确诊困难或疗效不确切病例立即进行讨论。内容包含讨论日期、主持人（科主任或副高以对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论2/次统计内容简单或无分析或内容有显著缺点1-2/次8抢救统计在抢救结束后6小时完成。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等。时间应统计到分钟。有抢救无抢救统计或未在抢救结束后6小时内完成3/次书写内容有缺点1/次9、交接班统计、转科统计、阶段小结在要求时间内完成，书写符合要求无交接班统计、转科统计、阶段小结或未按时完成或交班和接班、转出和转入统计内容雷同1/次书写有缺点1/次10病重（病危）患者护理统计由护士据对应专科护理特点书写。缺病重（病危）患者护理统计单项否决内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理方法和效果、护士署名等。统计时间应该具体到分钟。统计不规范或缺点0.5/项书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值11术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。无术前小结151/次有缺点、漏项等0.5/次12术前讨论统计病情较重或手术难度较大手术有手术者参与术前讨论统计病情较重或手术难度较大手术无术前讨论统计或手术者未参与讨论单项否决对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法进行讨论。对手术方法或术中可能出现问题及应对方法讨论不够2/次内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。有漏项或统计有缺点0.5/次13手术统计由手术者书写，术后二十四小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必需有手术者署名。无手术统计或未在术后二十四小时内完成或无手术者签字单项否决包含通常项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。非手术者或一助书写手术统计5/次缺项或不规范0.5/项使用人体植入物者病历中应有所使用产品合格证（识别码）缺识别码单项否决14术后首次病程统计由参与手术医师在患者术后即时完成缺术后病程统计2/次内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项等缺项或不规范0.5/项15麻醉术前访视统计由麻醉医师术前完成。缺麻醉术前访视统计2/次包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、简明病史、和麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方法、拟行麻醉方法、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5/项16麻醉统计麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理方法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者通常情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方法及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。无麻醉统计单项否决缺项或不规范0.5/项书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值17麻醉术后访视统计由麻醉医师术后完成。缺麻醉术后访视统计2/次包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体统计，麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5/项18手术安全核查统计由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行查对、确定并签字，缺手术安全核查统计单项否决核查患者身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。缺一方核查署名\核查项目不全或统计不规范0.5/项19手术清点统计由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点统计单项否决内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用多种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。清点统计错误5/次20出院(死亡统计)、死亡病例讨论统计21出院（死亡）统计在患者出院（死亡）后二十四小时内完成。死亡病例讨论统计应在患者死亡后一周内完成。缺出院（死亡）统计或死亡病例讨论统计或未在要求时间内完成5单项否决出院（死亡）统计内容包含入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院（死亡）诊疗、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。缺项或不规范0.5/项出院诊疗依据充足，诊疗全方面、明确，出院医嘱合理规范。有缺点1-2分住院期间诊疗、诊疗方案合理，符合诊疗规范诊疗、诊疗方案不合理，不符合诊疗规范2-10死亡病例讨论统计由科主任或含有副高以上医师分析讨论不够2统计不规范或缺点1四、知情同意书：10分书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值知情同意书手术、麻醉、输血、特殊检验（诊疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行医疗活动均应有患方签署意见并署名知情同意书。缺患方署名知情同意书10单项否决手术、麻醉、输血、特殊检验（诊疗）等知情同意书统计规范，内容包含项目名称、可能出现并发症、风险、患方意见并署名、医师署名等。缺项或内容不全方面、书写不规范1分/份知情同意书上医、患方署名符合要求。医患方署名不符合要求3/份五、医嘱、辅助检验汇报单及体温单：10分书写项目检验要求扣分标准分值扣分分值医嘱单医嘱内容应该正确、清楚、规范，每项医嘱应该只包含一个内容，严禁有非医嘱内容一处不符合要求30.5/处每项医嘱有明确开具、停止、实施时间。有医师、护士署名。需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并署名。辅助检验汇报单辅助检验汇报单和医嘱内容相符，汇报单完整无遗漏。粘贴规范。不相符或缺对诊疗相关键价值汇报单52认可其它医院辅助检验结果，