肺栓塞诊断治疗指南之欧阳家百创编

欧阳家白•创编肺栓塞诊断治疗指南欧阳家百(2021.03.07)肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,肺栓塞)肺栓塞是常见的心血管急症,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰颯其初始治疗旨在恢复血流挽救生命，长期抗凝在预防复发中极为重要，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。1流行病学PE及深静脉血栓形成(DVT)静脉栓塞(VTE)两种床现,并死亡率仅第3被认从20世纪90年代中对部分医院进行临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势2001年中华医学会呼吸病分合公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指(草案》以来，部分医院病例增长10倍。最新的前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7一11%O1」易患因素诱发因素包年龄、VE统疾。80的病是50岁以下人群的8倍。1.2自然病程大多数情况下PE是DVT约13的E自愈,约40左右病情不会进展，但25可发展成为中心DVT和P。L3病理生理学 _急性PE主要是血学变,尤其当30%50%的肺血管床被栓塞后症状较为明显E紊的果血发学,出血致咯血、脑膜炎和轻度的胸膜渗出，临床表现为“肺梗"1.4风险评估PE应进行个体亡估,这远比的态⑥积重要。低者右障碍(RVD及肌损标物升高可用于对PE进行危险分层:高危PE危及生命(短期率＞15%),需溶或手栓高危PE可据亡估高低住疗治。2断2,1临床表现肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)o其临床表现可从无症状到咯血乃至猝宛，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，被称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达84%-90%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困欧阳家白•创编难的诱因、性质.程度和持续症脉压可引起一时性血表晕，生率11%时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率40%〜70%。多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致，4%~12病人表现为“心绞痛样痛二可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率11%~30%血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提有死其症咳率53%干哮症脉压可引起一时性血表晕，生率11%〜20%可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不尼30。肺梗死体格检查可发现体温正常或升高呼吸和脉搏加快血压下降通常提示大块肺栓塞，发组提示病喟严重。胸部检查可无任何异常体征，如一侧肺栓塞范围较大，肺容积缩小。可闻干啰音、湿啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉因此，下肢深静脉血栓形成(deepvenoustroboisDV)对诊临篩栓塞有重要意义。DJ表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2,2辅助检杳'血浆D・鬲D-)是纤维胶连蛋白代谢产物，敏感如D于500pgL可排栓塞诊断，不必作肺动脉造影。X线胸片多有异常改变：最常见的征象为肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影：典型表现为底边朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高。当并发肺动脉髙压或右心扩大或衰竭时，上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大。X线胸束C作可诊h图可显示右心血流动力学断价值，可首选，在患者诊2h病行T影(c,)。下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。通气一血,继发的肺实质灌注缺损，但特异性不髙，因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉髙压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变，应注意鉴别。肺动脉造(pulmonrya)是诊断肺栓塞标准"，敏感性98%,性95%%用CTPA可作栓塞的定量分析，结果与临床严重程度相关性好，诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%o2,3诊断程序患者疑为急性PE时,诊断程序如图1、图2)。图1可的诊断程冷 图2可»»PE的诊斷理序3预后评估PE。:首状态的续压(0nun压15min下降0，律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危。在血压正常的非高危PE伴RVD和/或4素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小，疗效好，适应证广。华法)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，抗凝强率(internationalnormalizedratio.INR)应保持在2~3。抗血小板药物如阿司匹林作为静脉血栓性有肺栓者者以患应力。凝和输血是治疗各种急慢性失血的重要手段之一，在目前是治疗某些血液系统疾病唯一手段,正确地使用输血治疗能促进患者早日康夏。但随着人们对输血治疗认识的深化、输血传染病发病率的增加，有必要对输血进行再认识，进一步规范临床输血管理，正确耙握和运用输血治疗原则。1 输血技术的发展从20世纪50年代初期开始出现成分输血，到现在发达国家己绝大多数采用成分输血，输血技术从萌芽到现在的日臻完善己经历了几百年的时间。输血己经从开始的单纯输全血发展到现在的广泛采用成分输血，成分输血主要是把全血中各种细胞成分、血浆和血浆蛋白进行分离、提纯，分别制成高纯度、高浓缩、低容星的制剂。减少了血液中的抗原输入，从而减少了输血的不良反应。全血中细胞成分包括红细胞、自细胞和血小板。血浆蛋白包括淸蛋白、免疫球蛋白和各种凝血因子等。而外科病人中应用欧阳家百创编较为普遍的是血浆、红细胞和血小板。随着血液分离技术的进步，它们又产生了许多不同的制剂类别，有着各自小同的特点。2 输血适应症选择2.1输全血了70级医IM＜L容量，不输全血：而当失血昼＞20%血容量时，可在输红细胞、代血浆、电解质的同时适当地输全血。由于全血含有献血者血液的各种成分，输入后造成各种不良反应的可能性较成分输血大，而且全血是各种血液成分制品的原材料，过多地输全血会造成血资源的浪费，因此在临床工作中应尽量减少全血的输入。2.2输红细胞红细胞制剂包括红细胞悬液年轻红细胞冰冻红细1个单位能提升血红蛋白约5g/L,这是目前提髙红细胞水平输血的最佳选择，也是使用最多的红细胞制剂。以前对输入红细胞来治疗手术期间贫血的指征把握得相对宽松，简单地以血红蛋白＜100g/L或红细胞压积,的运在1999年提出只有在血红蛋白＜70g/L时才输红细胞的限制性输血策略。总之在外科失血引起的急性贫血病人在维持血容量正常的情况下应尽量少输红细胞。Madjdpour通过总结大量文献，分析了由于失血引起急性贫血生理学反应以及重要器官的耐受性的相关问题，提岀了基于生理学的输红细胞指征，但前提是在及时补充晶体和胶体、维持血容量正常的情况下。夕卜科危重病人的输血指征包括:⑴相对低血压，即平均动脉圧＜70%~80基线水平或者血压＜60mmHg(lmmHg=0,133kPa)0年轻体壮病人可以＜55mg,有心血管疾病或高血压的病人＜70mH重度的髙iflL压病人2)相心率＞1-130%基线水平或＞10-30mino(3)新岀现的S-T段过0.lV的S-T段抬髙超过0：(5)新岀现的运动常(心脏检査);(6)混分＜9g)氧40%混合脉血氧饱＜60%：)氧＞10%。Madjdpour等同时总结了根据血红蛋白制订的外科危重病人的输血指征:⑴年龄＜80岁无基础疾病病人，血红蛋白L：(2)＞80岁人，蛋白＜(3)有严重的冠心病或充血性心力衰竭病人，血红蛋白8L：(4)动脉＜的病人，血红蛋白＜80-90g/：，血红蛋白＜70-80g/L.2.3输血小板目前临床上应用血小板经常是在没有明确的出血征象时对血小板减少的病人预防性输入血小板，但是没有随机实验表明这样做是安全有效的，以前将内科病人预防性输血小板的值左为血小板20X109/L,而近来又有人将阈值调低到10X109/L,并在血＜10X109/L时预防性输入血小板是相对安全的，并能减少血小板的用量，减少费用，而小增加大出血的风险。对于外科危重病人输血小板的指征Rebulla}xj通过总结美国血液标准化委员会、英国皇1987—21年的小板的指南后认为:外科择期手术的病人一般不需要输血小板，绝大部分情况下血小板控制在50X109/L病欧•创编人行胃肠内镜检查时血小板控制在20M0X109/L以上DIC病人血小板控制在2050X109/L.以上；自血病病人的大部分外科手术血小板控制在50x109/L以上;血小板减少诱发的大岀血时血小板控制在50X109/L以上;肝硬化病人的创伤性操作时血小板控制在50X109L以上濒行病人血小板在L上;在上;在100X1109/L。输血浆主处理过的血浆，普通的血浆等，而目前临床上应用的最多的就是新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆中含有新鲜血浆中的各种蛋白成分，浓度与新鲜全I似，包括血浆蛋白、纤维蛋白原及其他各种凝血因子。Hellstem等于2002年提岀了血浆应用指南。根据该指南，外科危重病人应用血浆的适应证为：1)由于外科操作或英他原因引起的急性失血和大量输血时进行性的急性失血>1OOmL/min,已输入至少4过1入4~12无得凝血酶原时间(PT),活性部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原的检测结果：PT>18s或5s和(或原<10gL,浆(10~,相当于1成年人3n入lOOO的血浆；每输1单位输1的至37°C。(2)DIC当DIC的病人伴有凝血功能障碍或持续性的明显出血或由于凝血功能障碍引起的危及血倾向时须输血浆。首先需要治疗基础疾病，如果没有血容疑过剩，则快速输入血浆(10~15ml/kg以提高血浆的凝血因子水;纠正血浆抗凝血酶水:治疗因纤溶亢进引起的出血时，在输血浆的同时需要输抗纤维蛋白溶解因,抑肽酶更;严密监测PT.AP纤维蛋白原二聚体等来评估血浆治疗的效果。应用血浆是为了改善血液的凝血功能英输入的适应i正主要依靠P.ATT及原的水平来判断，即Ps或ATT>和(或)原L。目前有些临床医师应用血浆多为补允胶体而并非是为了改善凝血功能，因此为了减少不必要的输血风险，减少临床用血呈:，应积极提倡应用英他胶体，在必要时才应用血浆。目前己有许多血浆蛋白和凝血因子产品应用于临床，在很多情况下都可以单独应用这些产品来改善病人的症状，而不需要使用血浆。3 自体输血自体输lflL(autologousbloodtransfusio)称自身输iflL(attransfuin)是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种方法。3.1回收式自体输1回输fll(edautots)是将收集到创伤后腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人"它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后小时内所引流血液的回输等目前多采用血液回收机收集失血经自动处理后去除血浆和有害质，可得到HC达50%-65%的浓细胞，然回输。3.2预存自体输血预存自体输i)适用于手术病估汁术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容>30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每3~4天一次，每次30ml,直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。33稀释式自体输血稀释式自体输(hemodilutedautotransfusion)BP指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量4倍血呈:。人状血采800-1000ml,一般以血细胞比容不低于25%白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为采血速度约为每5分钟0m,中失血量超过l输自体消欧阳家白•创编能受肿瘤细胞沾污;③肝、肾功能不全的病人;④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作