聚焦颈上蝴蝶结

聚焦颈上“蝴蝶结吴毅：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师、教授、博士生导师。曾任中华医学会肿瘤学会副主任委员，中国抗癌协会理事，上海医学会肿瘤学会主任委员，上海抗癌协会秘书长。中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委。曾任肿瘤医院副教授、教授、科副主任、主任、副院长等职。主持参与科研课题6项，曾获国家科学进步三等奖、卫生部科学进步二等奖，国内外发表论文60余篇。甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶，中间以峡部相连，形似一只紫蝴蝶贴在人体的颈部，是掌管着甲状腺激素的“人体发动机”。然而这些年来，这只“蝴蝶”却并不让人安心，过去名不见经传的甲状腺癌突然频发了，成为了公众关注的聚焦点。有数据显示，近两年，甲状腺癌的发病率以30%左右的速度在上升，增幅排名第一。纵观甲状腺癌年年翻新的发病数字，确实令人胆战心惊。但这些数据同时也显示出甲状腺癌“温和”的一面，在过去50年，甲状腺癌的发生率虽然增长了3倍，但是其死亡率却保持平稳。日益高发的甲状腺肿瘤是不是意味着很多病患难逃疾病的魔爪，最后失去性命呢？为此，本刊专访了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任吴毅教授。吴毅：在我年轻下乡的时候，遇到一个肠穿孔的老先生，肚子疼得难以忍受，还挑着重担在做重活，直到最后到家摔倒，此时肠已经穿孔了。在以前，很多患者得了病，确诊之后就不继续治疗；或者有的甚至不知道自己得病了。然而随着社会经济的发展，居民对健康的关注程度明显提高，更加重视疾病的早期筛查。在家庭收入多、受教育程度较高、全面医疗保险占比高的人群中，甲状腺癌发病率更高。究其原因，与实施健康体检、疾病早期发现不无关系。另一个层面，在经济发展飞速的同时，疾病诊疗水平也日新月异，医学检测手法的进步让很多之前隐匿的疾病浮出水面。甲状腺癌虽说是癌症，但是起病可以非常温和。曾经，有一个日本的病理学家和一个北欧的病理学家分别做过这样一个研究。对死于其他疾病的患者的甲状腺病理切片做研究统计，科学家发现这其中北欧甲状腺癌的发病率为36%；日本为28%。也就是说，也许甲状腺癌陪伴患者整个人生旅途，也没有被发现。但是现在随着医学检验的不断发展，一些直径仅有几毫米的甲状腺小结节也无处“藏身”。综上所述，社会进步，人民生活水平的提高，疾病筛查的普遍和诊疗技术的发达等，也许是甲状腺肿瘤迅速高发的真正原因。《上海医药》：甲状腺疾病有哪些分类？如何判断甲状腺结节的良恶性，有哪一些常用的检查方法？甲状腺疾病的高发是否与碘盐、电离辐射、地域分布等因素有关？吴毅：甲状腺疾病的分类很简单，大致为三类：1功能改变，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减弱；2炎症，如亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）；3肿瘤，分为良性和恶性。我们需要甄别甲状腺肿瘤哪些是良性，哪些是恶性；哪些必须手术，哪些不用手术。数据显示，所有的甲状腺结节里面10%～15%是恶性。如何鉴别？检查甲状腺结节的方法可以有影像定位、细胞病理和分子靶向多层次诊断。超声检查在甲状腺癌诊断体系中不可或缺。由于B超检查具有价格低廉、无创和可反复性，受到病患的广泛接受。细针穿刺细胞学检查是甲状腺结节良恶性评估方法中最具敏感性和特异性的。然而，此项技术受到传统理念影响和医院技术条件的限制，在国内并未得到广泛的开展。事实上，至今并没有一例病患被发现是由细针穿刺引起癌症播散的。超声检查怀疑是恶性的，细针穿刺检查后，有43.4%为良性，极大避免了过度治疗。“超声+细针穿刺”被誉为甲状腺良恶性肿瘤判断的金标准。分子诊断是最新的甲状腺癌的诊断方法。分子诊断已经渗透到临床的各个领域，如乳腺癌、肺癌、淋巴癌、胃肠癌等，不仅引领临床诊断、预后评估进入基因分析时代，而且充分体现诊治个体化、指导靶向治疗。对于甲状腺癌，分子诊断的优势尤其体现在对细针穿刺诊断不明确的甲状腺结节术前进一步评估恶性风险提供了可能。在甲状腺疾病发病率增加之后，更多大众关心其发病率与碘盐的关系。碘是人体必需的元素，可以用来生成甲状腺激素，以调控细胞代谢、神经性肌肉组织发展与成长。碘在人体中最集中分布在甲状腺内。人体摄入碘应该因人而异，做到合理摄入。自从用了碘盐以后，甲状腺未分化癌越来越少见，碘盐的使用可以说导致了甲状腺疾病谱的改变。正常人要避免完全不摄入碘和大量摄入碘两个极端，因为低碘和高碘都会增加甲状腺癌的患病几率。生活在西北地区的人们，由于水中碘的含量很少，所以应该在日常生活中注意碘的摄入，避免“大脖子病”的发生。而沿海地区的人们因为所处环境不缺碘，因此要适当减少食用海鲜类食品。孕妇则需要在怀孕期间多摄入一些含碘食物，有利于胎儿的甲状腺细胞发育和智力发展。电离辐射是目前唯一确定的致甲状腺癌危险因素，如原子弹爆炸、前苏联切尔诺贝利核泄漏事故等灾难性事件等。另外儿童期接触诊断性放射线检查与成年后甲状腺癌发病、既往头颈部放射性接触史与甲状腺癌的发病均存在关联。第三个被提及的原因是地域分布。地域，除了常见的缺碘、富碘之外，还有一个很重要的原因是家族性。比如温州是甲状腺癌高发的城市，我们会发现，温州等地喜欢本地人联姻本地人。这样的联姻使得温州人的勤奋、刻苦、精明等优点得到遗传，也使得一些疾病呈家族性趋势发展。《上海医药》：我们了解到，您在前人研究的基础上，把甲状腺癌根治术做得出神入化，特别是在中央区淋巴结清扫术的规范化应用和国内的推广方面作了大量工作，这个手术在国内曾一度遭到非议。请问您是如何开展基础研究和临床病例研究，最后使大多数医生接受了这一临床概念？吴毅：美国甲状腺学会（ATA）的指南里，认为甲状腺癌直径大于4cm再做预防性中央区淋巴结清扫术。国外的很多文献对这个观点也各持己见。我们临床治疗发现，微小癌中央区淋巴癌转移也很多。所以我们主张对所有的甲状腺癌全部做中央区淋巴结清扫，这样会很容易产生两个并发症，1是甲状腺旁腺受损伤，2是喉返神经损伤。喉返神经和甲状旁腺的保护一直是甲状腺术中最关注的焦点问题。我们坚持要做，我常在各种会议及论文中提及中央区淋巴结清扫术的意义：第一，清扫术后，若是颈侧区再出现淋巴结，此时我们可以避免二次中央区手术，有效避免了喉返神经和甲状腺旁腺的损伤；第二，有利于临床疾病分期；第三，可以预测颈侧区的淋巴结转移的可能性。所以基于这样的意义，只要手术技术到位，就不怕这些后遗症的发生。现在已经被列入《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》，这也是我们国家的指南与欧美的指南相比的特色所在。此外，我认为甲状腺规范化治疗中重要的，需要做到“两个至少”。第一，如果甲状腺病灶在一侧的话，至少要做甲状腺一侧的腺叶切除；第二，至少要做中央区淋巴结的清扫。《上海医药》：您作为一个肿瘤医院的医生，如何来看待现今的医患矛盾，您认为作为一个好医生的标准应该是什么？吴毅：我认为我们现在的医生忽略了一点。我们每天都辛勤的兜转于门诊、查房和手术，却没有花很多时间去给老百姓做科普。如何对患者、对老百姓，用简单的语言深入浅出的讲解医学知识，是医生的一种责任。尤其是一些大牌专家，更应该多说或多写，通过媒体传播给老百姓。这同时也是媒体应尽的责任和义务，而不应该将更多的笔墨去着力宣传、激化和扩大医患矛盾。我非常理解患者，排了很长的队伍挂号、门诊，见到医生只是几分钟，又将花很多时间去排队检查。太多的排队和等待，让本就不舒适的身体又平添了心情的不舒畅。所以一般我都建议患者先去门诊将必要的B超和验血检查做完，再来看专家门诊。这样，医疗可更加合理地利用，对于患者也可以相对节约时间和金钱。另一个层面，医患矛盾的起点在于当今社会中医生不被尊重。频频发生的伤医案，不但使广大的医务人员蒙上了阴影，如临深渊如履薄冰，行医成了一件危险的事情，其最终伤害的只会是每一个患者。我的父亲是一名医学院教授，我从小生活在医院的环境中。那时候，从未听说有医生被病患打，对医生很是尊重。在国外，医生社会地位也很高，人们听说你是外科医生会肃然起敬，因为培养一个外科医生是极其不容易的。冰心老先生有一句著名的话“有爱就有了一切”。作为一个医生，在岗位上，只有对患