肺部肿瘤影像诊断1

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺部肿瘤影像诊断 肺部肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤（肺癌平 滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。支气管、肺良性肿瘤的细胞分化和形态与正常细胞相似，肿块大多有包膜和围组织界光整齐呈或椭圆，多为实体病变。一、前言 这是在新英格兰杂志上提供的一张经典的胸位72男性患者，因进行性呼吸困难和咳嗽就诊，既往于1岁开始吸烟，每日到包，胸片显示右侧胸部可疑病变，进一步胸部CT示大疱性肺气肿同时右肺中叶结节改变同时患者还携带有烟草，活检证实右肺中叶为非小细胞肺癌，这张胸部CT展示的吸烟相关性肺部疾病。临床医生在工作中应宣传吸烟鼓励戒烟。肺癌是见的恶性肿瘤近年国肺癌的发生率呈明显上升的趋势部分地区肺癌病率和死亡率各种恶性肿瘤的首位。预计到20年我国每年死于肺癌的人数将接近1肺癌的发病年龄主要在4到8岁之间，70为高峰，男性居多。但是近年来肺癌的发病年龄较前明显提高，有学者提出肺癌的发病年龄较前提高到1岁，临床上也偶然能够看到2岁到301/19岁之间癌患者。同时女性的发病率也较前增加其增要快于男性的发病率。现 型 病理及临床表现和影像学是一致的的病理类型选择的治疗方案和预后也是不同的。通常分为非小细胞癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌在我国大约占肺癌的8它还分为鳞癌、腺癌和大细胞未分化癌，其中鳞占4多发生在段支气管，8生于男性，生长较慢，转移较晚。腺癌占3以女性较为多见，多发生在外围小支气管，其发展速度快慢悬殊。大细胞未分化癌多发生在肺的外周，恶性程度较高，以前它的发生率仅次于鳞癌但随着腺癌的发病率增相发病率较前低。小细胞常常发生在大支、生长较快、转早。另外一种特殊的类型就是复合癌，它是指同一肿瘤内可以有两种类型的癌细胞，其中以腺鳞癌。（二）临床表现 大部分因不适就诊后诊断肺癌的患者常为晚期早期患者多为意外体检发现患者的临床表现有局部症状，如咳嗽、胸痛、胸闷、气急等，也可以有全身，如发热、消瘦、恶液质等。同时部分患者还可表现出副癌综合征，这种副癌综合征的症状和体征表现于胸部以外的脏器它不是肿瘤的直接作用和引起可出现---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------常。肺外侵犯和转移的表现以骨骼、颅内、肝脏、肾上腺等受到肿瘤转移侵犯后所产生的相应症状。三癌的影像学诊断 肺癌的影像学评法有胸片、胸部CT核磁共振成像（MI血管造影以及核素扫描等。（一）胸部线检查 线是临床上发现肺癌的重要累了丰富床经验。肺癌的胸片表现为在肺门或肺叶存在结节或团块影，其中直径小于等于厘米结节，于厘米时称为团块。同时也可能存在浸润胸膜渗出、或膈肌升高等。根据肿块所处的位置将肺癌还分为中央型和其中中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌分型多数为鳞癌，也未分化癌，腺癌少见。临床上患者可表现有咳嗽，其中以刺激性干咳多见，咯血以及胸痛低热等胸片上的直接征象有肺支气管狭窄以及间接征象中阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎等。、中央型肺癌 这是中央型肺癌的几张胸部正位片，可见到巨大的右肺门团块影，右上肺团块影。肺门肿块导致阻塞性肺不张形成典型的形改变但是临床上3/19典型的形改变并不是很常见。周围肺癌 周围型是指起自三级支以下，呼吸细支气管肺癌，以腺癌、鳞癌多见。早期可表限性小斑片状阴影，边清，密度较淡。到中晚期肿块增大，密度增高呈圆形或类圆形，边缘清楚2呈分叶状，有切记或短毛刺。当肿块中心坏死物经支气管排出时可形成癌性空洞，这种空洞多为厚壁偏心内壁不规则的当癌肿侵犯胸膜时还可以出现胸腔的表现。这些征象在同一病例中可能并现根据病变的形态大小、边缘征象病变内部的特点以及临近组的CT现对绝大多数的周围型肺癌可以作出可疑的诊断过C导引下经皮穿刺肺活检或支气管镜肺活检，取得组织病理以最终明确诊断。但是对于部分患者拒绝有创检查，或者有创检查仍不能取得组织标本的，短期应定期复查。下面是周围型肺癌的胸位片所指为肺癌结节影，病理证实为肺癌。右肺下叶肺癌，可见毛刺改变，右肺上叶肺癌，在临床上很少见到双肺原发肺癌，可以为同型也可为不同病理类型。、弥漫性肺癌 肺肿瘤在肺内弥漫性分布，病理类型现为分布在一叶、两肺多发粟粒大小的结节病灶。---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------也可表现为肺炎样型，即癌组织导致一叶、数叶或两肺多发肺实变，大体病理形态类似大叶性。（二）电子计算机层显像C) 目广泛应用于临床，它的分辨率和定性诊断准确率大大高于一般的光机，胸部CT胸片比图像没有重叠能够发现肺内隐蔽部位的病变如脊髓纵隔旁心脏后方以及心隔角等处的病变同时还能发现肿块内的坏死、脂肪组织以及钙化等。另外通过强化扫描可观察肿块的强化程度，观察病变血供，并通过高分辨力扫描可以显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系，综合判断恶性病可能。胸片尤其是正位胸片有一些隐蔽区，如肺尖或心影后、肺门等部位的小结节影，可能被漏诊，胸部C可明显减低漏诊的可能。这3一张基本正常的正位胸片在侧位片上可以见到心影后有一个空洞样的病变。部CT实了右下叶空洞病变。这是一张后前位胸片显示上叶支气管肺癌胸壁是否受累不能确定。部CT实胸壁受累，淋巴结没有肿大。中央癌在CT的表现与胸片相似直接征象表现为肺门肿块支气管狭窄等改变间接征象表现为支气管阻塞后形成的阻塞性肺炎、阻塞张等，其他还可以有肺门或纵隔淋巴结，5/19肺血管胸腔积液以及内移等。这些直接征象和间接征象与胸片基本一致，但对于病变的轮廓更为细致。这位患者的胸片和C扫描均显示为右中叶肿瘤P大血管曾有医生认为不能手术治疗但是者的临床表现也进行了开胸手术，手术证实肿瘤为T2N0三年后复查胸片显示无肿瘤复发，并且患者在1年后能无病存活。周围癌的CT现也同胸片相似表现为毛刺分叶等，但是它体内部的C表现更为清晰，如空泡征、充气支气管征、的C表现，如胸膜的改变，邻近血管及支气管。这张胸片 上可以见到左下叶基底段的结节影，箭头所指改变、病理证实为肺鳞癌。这张胸部C更为清晰的显示了癌中的毛刺改变毛刺征为肺窗上观察到的自瘤灶边缘向质伸展的不与胸相放射状无分支的细段线条影，多型小肺癌。从其病理基础来看，只要是癌组织浸润性生长及渗出、增生、间或肺梗死均参与这种影像的形成。这一张胸片显示了患者的左上叶中央型可见一厚壁空洞性部CT示左上叶前段空洞病变，后壁内壁不规则，提示恶---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------性新生物可能。病理也证实为鳞状上皮细胞癌。这5张胸部C上显示了右上叶周围型团块影可见厚壁空洞，外周有毛刺，病理癌。这是一位6岁男性患者，20年发现了左上叶的磨玻璃样病变，由于不能取得病理，继。随诊三年后在20年复查胸部C，显示病变进展，最终病理证实为细支气管肺泡癌。支气管肺是肺腺种特殊病理类型年来其发病率有上升的趋势，女性较为多见。支气管肺泡癌的发展速度差别较大，部分肿瘤的分化程度较好，生长缓慢癌细胞延肺泡壁和细支气管壁生长播散并不破坏肺的组织结构。大多数是支气管肺泡癌位于肺叶的周围部分，呈孤立的或多发的圆形或椭圆形结分病变呈浸润性生长，可累及一侧肺或，临床上需要与多种疾病鉴别。这位患者的胸片和胸部CT显示双肺多发空洞性团块影，厚壁、均可见。病理诊断是空洞型支气管肺泡癌，这种影像在临床上需要与空洞性肺转以及真菌感染、炎、淋巴瘤等进别。最右侧是肉芽肿患者的胸部C，可以看到也呈多发结节及空洞7/19改变，与上面这张空洞性支气管肺泡癌有相似之处。这是一位6岁女性支气管肺泡癌患者薄层CT示右中叶伴有月晕征的肺结节结节周围的磨样密度减低可能表示新生物周边肿瘤细胞的浸润。月晕征可见于多种疾病，如侵袭性肺曲霉菌病以及肺嗜酸粒细胞增多症，临床上需要进一步检查以明确诊断。还6部分患者胸片为阴性胸部 显CT玻璃样病变在右面这张C上还可以见到病变区遗留有血管和间质的结构，这两例患活检证实为支气管肺泡癌。有多种原因可导致类似的改变，如真菌、细菌的感染，结核以及过敏性肺炎等有时鉴别困难如果理需密切随访影像学的改变。临床上还能遇到一些多发阴影肺内转移或肺外转移的肿瘤。这是继发性淋巴的影像改变。这是一张胃转移的胸部C。肺转移肿瘤系原发于身体其他部位的恶性肿瘤经血道或淋乳腺、骨骼和泌尿系统等。病例的胸部影像大多表现为多发的大小不一的、密度均匀、轮廓清楚的圆形转移少数病例肺内只转移病灶。肺7可通过血源性淋巴道转移至其他脏器同时也---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------可通过直接蔓延或肺内播散导致肺内的转移性和淋巴道的远处转移，移至骨骼、肝脏、颅内、肾肾上腺等部位。患者可表痛、病理性骨折、腹痛痛呕吐等表现。这是一位中央型肺癌伴肺不张的患者，可以见到腹部C显示肝内多发密度灶，显视为移癌。肺癌性淋巴管转移瘤中的一种特殊类型它是由于淋巴管转移或为瘤栓阻塞导致肺淤滞扩张肺间质肿质纤维化床上需要与其他性肺实质病变进别。张CT示的是一个弥漫性肺实质病变患者曾给予激素治疗，1度影像稍有改善，但是变化不明显。继续随诊，两年后患者的影像进展，支气管镜下肺活检证实为癌性淋巴管炎。而这是一个年轻男性，曾经影像诊断为肺癌淋巴管转移，但是纵隔淋巴结穿刺其镜下的黏膜活检结节病样给激素治疗后影像逐渐改善。肺癌在胸部C上的表现可为多种多样常常需要与良性肿块进行鉴别，肺良性肿块的直径多在厘米以下，为圆形或椭圆形块内可出米花样的钙化或组织。增强C不强化，轻度强化、环状强化或明显强化其中轻度强化最为多见。9/19肿块周围可以见到卫星病灶或者过度充气、纤维条索等，邻近胸膜处可有粘连带及胸膜增厚。8图是一位错构瘤患者的胸部C与右侧这张腺癌患者的胸部C进行比较，可以见到他的肿块呈爆米花样，边缘锐利。错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，常被误诊为肺癌或结核瘤，常常为术后诊断。可。下面是一个结核瘤的影像，可见到肿块周围有胸膜粘连以及不规则的钙化灶。（三）（PT是20世纪90代开始应用的一种新型医学影像技术它采用的是正电子标记模拟生理代谢物的放射性在生理条件下追体或细胞内的生物反应，形成功能显像。根据肿块对F也就是氟1标记的脱氧葡萄糖的标准摄取值，即通常所称的S来判定肿瘤的性质以及其恶性程度。通常认为S大于2要考虑恶性可能，但是临床上这并不是绝对的，会有PET-CT性和假阴性状况。SUV变的大小无关，与结节的倍增时间是呈显著相关的。9扫描的优它的分辨率可达 到57现 早期病灶，PT像基本属代谢和功能性显像。---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------全身扫描可以将原发病灶的良恶性鉴别与肿瘤 分期联合进行。因为P映的是人体内生化的代谢过程，它不能反映人体的解剖形态学变化，所以把C跟P合起来作为同机扫描，形成一个同机的融合图像这样使P反映的生命活动更加准确，定位更加精确就形成了PET-CT它结合PTC的优缺点准确的对P测到的异常进行空间定位， FDG-PET/CT分期，并且较传统影像提供更多的信息其阳性淋巴结还可以通过纵膈镜或超声引导内镜进行活检，同时它还可以对原发或提示预后。因为PET反映的是人体内生化的代谢过程不能反映人体内的解剖学形态的变化所以把CTPET-CT来作为同机扫描，形成一个同机的融合形象，这样使P反映的生命活动更加精确，定位更加准确，就形成了PET-CT它结合PTC的优缺点准确的对P测到的异常进行空间定位，它可明肺癌分期，并且较传统影像提供更多的。阳性淋巴结需要通过纵膈镜或超声引导内镜进行活检，而且还可以对原发或复发肿瘤提供预后。因此提到PET大CTCTPT这是一位经活检及胸部CT确为T00期原肺腺癌患者预计手术治疗或放射性治疗但是治疗前的PET显示盲肠11/19及肾上腺高摄取病灶提示恶性病变可能进一步肠镜检查明确为盲肠腺癌。同时复检肺部病变组织，病理特点提示可能为转移癌，最终患者以肠癌转移行全身化疗。这位患胸部正位片显下叶恶性病变右侧肺尖也可见到另外一个病变胸部C提示右肺尖可能为良性病变但是PE却显示两个病变均有高摄取手术后病理也证实两侧均为恶性病变。非小细胞肺癌患者的胸部C显示淋巴结没有肿大但是进行PET扫描证实隆突下淋巴结和右侧上纵隔内淋巴结受累，因此肺癌的分期发生变化，选择的治疗方案，患者的也不同。当前的非小癌指南中提到可以用级指导治疗，细胞肺癌分期标准中并未将

PET-CT分PET-CT规。有专家提出鉴于其对于淋巴结和远处转移的优势，未来指南应该提高该的地位是PET-CT万能的它在评价肺部病变的准确性上高度依赖于CT表现。有研究报道在实性肺结节中，其敏感性、特异性和准确性分别为90、7%8但是在磨玻璃样病变中它的敏感性、特异性和准确性明显降低，分别为1%2%1%的假阳性和假阴性，其中假阴性比例约为5到1可发生在代谢活性较低的恶性肿瘤，如细支气管---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------与肿瘤体积的大小有关。限于目前P像系统分辨率，若病灶直径小于毫米，尤其是小于毫米的通常为阴性，在一项对8例周围型肺癌患者的研究中发现，P查其中的2转移淋巴结时小于毫米的淋巴结均没有被P出。另外由于争性抑制对现假阳性，病理学类型对结节的

F摄取高血糖患者也有可能发S也有一定的影响，鳞癌多为高摄取，腺癌为中度摄取，小轻度摄取。P比例约为1%1多发生在吸烟人群、真菌感染的患者。这位患者胸部C显示右上叶的软组织影，进一步PET-CT扫描提示结节的F取值及S为1，远大于2同时右侧支气管旁可以看到肿大淋巴结淋巴结也为高度摄取高度提示为恶性病变，但手术后的病理却证实为结核球。这篇文章发表于印度放射影像杂志，文章提到在结核流行地11区，如印度F高的肺部病变需要谨慎评价。结核在我国也为常见病、多发病，在临床上也偶然能够碰到结核的患者PET-CT摄取但是经临床检查及诊断后给予抗结核治疗，结节可减小。13/19因此P肺癌分级中其敏感性、特异性及准确率是均超过C，但是仍有一定的假阳性和假阴性，仍需要谨慎评价。（四）核磁共振成像技术 核磁共振成像技术在肺癌中既往主要用于明确肿瘤与邻近间的关系尤其是肺癌中判定肿瘤是否管和神经组织以手术非常重要。但是近年来随着核磁共振成像技术的进行，该技术在肺癌的诊断和分级中也逐渐受到重视。核磁共振成像的诊断中应用较少对于胸部CT说核磁共振成像的检肺小结节的显示不及胸部C它仅能发现直径约厘米以上的结节，对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜及C，同时位诊断也不如胸部C但是它也有一定的优势在肺门和纵隔淋巴结时当肿瘤侵犯胸壁时管核磁共振成像的检查对肋骨的示有一定限度但由于肿块肌肉信号的不同而易于发现胸壁受侵。有学者对核磁共振成像技术在肺癌的正确分级中的定位进行了研究结果显示在这位6岁男性T期鳞癌患者中核磁共振成像技术和PET一CT行了正确的分级其中PET-CT者为75米的团块影，中间可见坏死，胸向T2权三反转核磁共振成像显示高信号密度病变区含有坏死中心时也显示了胸壁受手术结果也证实了胸壁累及。---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------这是一位6岁男性T期鳞癌患者通过PET、CT共振技术均给予了正确的分级中PET-CT肺叶高摄取值，直径为7毫米的坏死团块影，胸臂受累，而横向T加权三反转核磁共振成像技术显示了高信变含有坏死中心同时也显示了胸壁受累，手术结果也证实累。学者对PET和C3.核磁共振成像技术在肺癌分级中的作用进行比较从这张表格中可出，PET在CT软组淋巴结测上其阳性率高于核磁共振成像但是它在软组织、淋巴结及中检测有一定的假阳性率。而核磁共振成像在颅脑、肝脏的检测上阳性率高于PET-但T是肝检测中有一定的假阳性率。总的来说结果显示两者均可准确的对非小细胞肺癌进行分期，但是在远处转移的确定中各自有各自的优势但是由于在这个研究中发生远处转移患数较少，其结果大样本来证实。文章还对两种诊断效果进行了总结比较显示两者的特异性及准确性均较高其中特异性分别为9%9其准确性均为8而且其阳性预计值均在7上阴性预计值在8%上，但是两种敏感性均相对较低，分别为4%5%这两种技各项指标中的差异没有学意义。（五）计算机辅助检测系统(CAD近年来各个医学影像产业公司也在致力于发展新的计算机软件科医生来共同15/19提高诊断率。其中计算机辅助检测技术应运而生，并逐渐应用于临床，该技术的基础是自动鉴别较周围低密度密 13增高的相对圆形的区域为结节影。当前自动C具只能与人工读片相结合，以减少假阳性及假阴性结果。这是一位直肠癌移的患者，个月后复查胸部薄层CT结果显示的体积有4方毫米增长至5方毫米体积增长了2%计算机辅助检测应用可以减少胸的机会但它也有一定的假阳性率。这是一位8岁男性患者，因为放射科医生漏诊了右上叶的小结节这个小结节的直径为1毫米另外两位医师断为肿瘤可能。用C统进行标注显示了个位点其中有个为假阳性。这个假阳性位点中有个为骨骼或者血管相关，另外两个与肺门相关联理证实箭头所指的结节非小细胞肺癌。因此自动C具目前只能与人工读片相结合以减少假阳性和假阴性的结果。一位6岁老年女性鳞癌患者，起始放射科医师漏诊，通过C统进行标注显示有两个位置可疑，其中左上叶---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------黑色箭指证实为鳞癌，阳性。其下方白色箭头所指为肋骨骨折，为假阳性。（六）血管造影 肺周边部位的肺癌可以有体动脉参与供血但是虽然血管造影有一定的特征但有时难以同炎症等病变鉴别而肺癌的血管造影主要为支气管动脉造影从中了解肺癌的供血血管及血供为介入治疗提供依据因此血管造影不是肺癌的主要诊断，它主要是用来灌注。肺癌的表现多种多样影像学改变只能提供诊不能替代病理诊断肺内的结节是否考虑为癌肿还需要综合考虑其他的因素。如结节的大小、生长速度、结节的数量、密度以及患者的年龄、性别、吸烟功能、职业史以及是否肉芽疾病流行史等。当患者在使用或未使用抗生素后他的结节消失，或者结节直径小于毫米，或者非实性结节的直径为到毫米时，以及非钙化性结节它的恶性程度均相对较小。临床上病理结节很常见但是大多不足10米并且通常为良性尤其胸片的分辨率它在发现核磁共振成像是C