疾病编码与出院诊断填写

疾病编码与出院诊断填写村夫制作一、ICD-10的基础知识（一）ICD-10的全称是什么？

ICD-10是疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本的简称。（二）ICD-10的基本结构及特点

由三卷书组成(类目表、手册、索引)字母数字编码形式(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位

英文＋数字＋数字＋小数点＋数字

A00.0第二卷指导手册（第二版）主要内容：1、疾病和有关健康问题的国际统计分类的说明2、如何使用ICD3、疾病和死亡编码的规则和指导4、统计报告5、ICD的发展史第一卷类目表（第二版）主要内容：1、三位数类目表2、内容类目表和四位数亚目3、肿瘤的形态学4、死亡和疾病的特殊类目表第三卷字母顺序索引（第二版）主要内容：1、疾病和损伤性质的字母顺序索引2、损伤的外部原因索引3、药物和化学制剂表索引

国际疾病分类结构ICD-1022章261节2046类目3位数9479亚目4位数2万余扩展编码6位数第一章某些传染病和寄生虫病*第二章肿瘤

*第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患第四章内分泌、营养和代谢疾病第五章精神和行为障碍*第六章神经系统疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循环系统疾病第十章呼吸系统疾病第十一章消化系统疾病第十二章皮肤和皮下组织疾病第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章泌尿生殖系统疾病第十五章妊娠、分娩和产褥期的并发症第十六章起源于围生期的某些情况第十七章先天性畸形、变形和染色体异常*第十八章症状、体征、和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者▼第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果*第二十章疾病和死亡的外因●第二十一章影响健康状态和保健机构接触的因素▼第二十二章用于特殊目的的编码261节标题2046类目标题9479亚目标题特殊组合章：除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段（时期）组成的章节，如第十五章妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定的疾病分类，如：第二章肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类的，如第十八章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者；但主要还是病因分类的章节。对于特殊组合章，有不同的分类顺序，如下：

强烈优先分类章：如第十五章

一般优先分类章：如第一、二、五、十六、十七、十九章

最后分类章：如第十八章、第二十一章

附加编码章：如第二十章疾病分类的使用范围与机构（1）社区医疗机构、各级医院（2）CDC与防疫站（3）公安局（4）医保部门（三）我国开展国际疾病分类现状22214扩展编码

随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。（四）疾病分类应用范筹（1）住院病人病案首页（2）临床路径表（3）医院评审报表（4）医院重点学科报表（5）手术分级管理报表（6）肿瘤报告（7）传染病报告（8）死因证明书（9）单病种结算

（一）卫生部为什么要统一疾病分类与代码表

在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。

国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，编码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。1、不能满足卫生部医疗行政管理结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库，各地编码的不统一影响医疗行政管理。（如：临床路径、医院管理年考核、合理用药的检测、医疗付费制度的改革：单病种付费、DRG等）。

2、疾病诊断不规范（1）一病多名

假膜性肠炎，伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎

坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎

（2）分类过细A31.801猿猴分枝杆菌感染A31.802瘰疬分枝杆菌感染A31.803偶然分枝杆菌感染A31.804龟分枝杆菌感染

A31.805土地分枝杆菌感染

二、ICD-10字典库3、自命名现象X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征

4、区域差别

血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎

因此，建立统一的ICD-10与ICD-9-CM-3字典库是医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需要，全国统一势在必行。（3）分类过粗

Q43.1 先天性巨结肠 Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠

Q43.104先天性全结肠型巨结肠Q43.105先天性超短段型巨结肠Q43.106先天性巨结肠类源病（二）具体章节编码特点举例第一章“某些传染病和寄生虫病”中有五处细化，扩充到第五位细，以其中一组细化为例：

第一章有结合专科医院的特色：如病毒性肝炎的诊断名称较为复杂，临床医师诊断时根据《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）确诊肝炎病例命名原则，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后，例如：病毒性肝炎乙型慢性中度。同时还兼顾非专科医院的诊断习惯。例如：慢性乙型病毒性肝炎

传染病章节首先强调的是疾病的病因，但在传染病的诊断中常常包括临床分型，有些疾病的临床分型与疾病的预后及医疗费有着密切的关系，但ICD-10WHO版中没有给予分类，临床版中给予增加。例二：临床版第二章的某些设计临床版第二章“肿瘤”与WHOICD-10的差别包括：1、临床版中有五处在亚目上作出细化，扩充到第五位数细目，具体如下：（1）颅骨和面骨恶性肿瘤（C41.0）规定细目：1：颅面骨；2：颌面骨（2）其他特指部位的继发性恶性肿瘤（C79.8）规定细目：1：乳腺继发；2：生殖器继发；8：其他特指部位的继发（3）恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等（C88～C95）规定细目：0：未提及缓解的；1：有缓解的（4）颅骨和面骨良性肿瘤（D16.4）规定细目：1：头面骨良性肿瘤；2：上颌骨良性肿瘤（5）血管瘤，任何部位（D18.0）规定细目：0：未特指部位；1：皮肤及皮下组织；2：颅内组织；3：肝胆管和胰腺组织，肝；4：消化系统组织，脾；5：耳、鼻、口和咽喉组织；6：其他部位2、第二章结合使用的形态学编码引用《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-O）的第三版。有少部分形态学被重新分类，动态发生变化，为与WHOICD-10保持一致，临床版第二章D45～D47类目继续使用，但所引用的形态学编码动态由/1更改为/3。例三：临床版第四章的某些设计临床版第四章“内分泌、营养和代谢疾病”中对其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患（E15～E16）中的糖耐量受损E16.8×进行了细化，具体见下表：例四：临床版第二十一章的某些设计临床版第二十一章“影响健康状态和保健机构接触的因素”中根据需要进行了某些特殊设计，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情况的观察下，扩充细目Z03.8×7观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病，具体见下表：又如：在Z98.8亚目下，手术后状态按系统制定细目结构化进行扩充，主要结构细目如下：Z98.80呼吸系统特指的手术后状态Z98.81消化系统特指的手术后状态Z98.82泌尿生殖系统特指的手术后状态Z98.83女性生殖系统特指的手术后状态Z98.84心血管循环系统特指的手术后状态Z98.85内分泌、神经系统特指的手术后状态Z98.86耳和眼特指的手术后状态Z98.89其他特指的手术后状态三、编码存在问题（一）疾病编码错误

主要诊断选择问题

_操作技术问题

_遗漏诊断编码

_疾病知识问题

30％的编码错误率（二）编码人员编码水平参差不齐

原因：（1）缺少规范的ICD-10的培训（2）人员更换过频（3）不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的情况下过度依赖计算机字典库。

造成的结果

工作中屡屡发生编码的混乱、错误，在一定程度上羁绊着医疗改革的顺利执行。例1临床诊断：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好）

上消化道出血K92.8乙肝后肝硬化K74.6门静脉高压症K76.6食道静脉曲张破裂I85实际按编码规则得到编码为：K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）例2临床诊断：依赖计算机字典库（编码规则掌握不好）高血压病III期I10高血压性心脏病I11.9心功能不全，III级I50.9高血压性肾病I12.9肾功能衰竭N18.9

实际按编码规则得到编码为：I13.2（高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭）四、疾病分类与代码表与临床诊断的区别（一）医师临床诊断名称特点：（1）部位详细准确：第一腰椎结核

左肺上叶小细胞癌（2）固有的传统写法：

急性阑尾炎阑尾穿孔

弥漫性腹膜炎

（3）合并情况一般分别列出：

胆结石

胆囊炎

（二）分类名称的特点（1）聚类

腰椎结核（2）合并一些紧密相关情况

急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎

胆囊炎伴胆结石

流感伴肺炎（3）肿瘤分别表达部位与形态学

肺上叶恶性肿瘤小细胞癌（三）如何实施疾病分类与代码1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称；2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照；3、分类与命名有一定相关，但相互不能替代五、出院诊断与手术及操作的填写

（一）

ICD-10编码原则

主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。

患者一次住院只能有一个主要诊断。

（二）主要诊断选择原则及病案首页填写要求

疾病诊断的构成：病因+部位+病理+临床表现疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，否则会直接影响编码的结果。

1、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其它诊断（并发症、伴随症）。2、主要诊断选择原则（1）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。（2）主要诊断一般应该是：

1）对患者健康危害最大2）消耗医疗资源最多3）影响住院时间最长

（3）该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

（4）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

（5）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。

（6）择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应作为主要诊断。

（7）根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。