肺移植麻醉管理

肺移植手术患者的麻醉管理上海市胸科医院麻醉科徐美英肺移植术国外的进展1963年JamesHardy首例肺移植成功1980年后技术成熟终末期肺疾病患者治疗的一种方法国外1年生存率超过90%March在1998年报道在过去的10年中已有4777例单肺和3278例双肺移植成功的病例，但移植的适应证始终变化不大心肺移植在1989年为241例，而在1997年为151例；先天性心脏病晚期艾森曼特综合症和原发性肺动脉高压为心肺移植主要的适应证肺移植受体选择的指南年龄：双肺移植应小于50-55岁，单肺移植应小于60-65岁，心肺移植应小于45-50岁终末期肺疾患药物治疗失败或不再有药物治疗的方法可供选择估计生命不超过2年能够行走或康复治疗健全的营养状态稳定的精神状态，能够服从手术后的治疗疾病适应证COPD患者：在应用支气管扩张药的情况下，FEV1<预计值的25%，临床明显的低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、经常性肺功能恶化或下降囊性纤维化：FEV1<预计值的30%，低氧血症、高碳酸血症或肺功能快速下降、体重下降、经常恶化先天性肺纤维化：肺活量<预计值的60%-65%，静息下低氧血症，进展性肺动脉高压肺动脉高压：NYHA功能评估为Ⅲ-Ⅳ级，平均右房压>10mmHg，平均肺动脉压>50mmHg，CI<2.5L/min/m2禁忌证临床不稳定尚未控制的肺内或肺外感染癌症重要脏器功能不全，包括严重的冠心病、肾功能不全（肌酐清除率<50mL/min）、肝功能不全（门脉高压、凝血功能障碍）吸毒药物滥用者控制不佳的精神病者，不能服从术后药物治疗国内肺移植术的进展1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行肺移植1994年1月12日1例失败1995年2月23日左单肺移植1例存活5年10个月21天1998年1月20日肺移植1例存活4年3个月11天国内肺移植进展20世纪90年代，我国共施行肺移植14例，只有以上2例存活时间较长，余12例最长存活48天，存活率14.3%，死亡率达85.7%2002年9月至今，我国施行肺移植近20余例，大部分病例存活目前全国至少有26家医院做了肺移植，目前有存活移植病例的医院至少6家上海市胸科医院肺移植情况------------------------------------------------------------------病例日期性别年龄（岁）诊断手术------------------------------------------------------------------------------------------12002.11.06女20肺淋巴管平滑肌瘤病肺叶移植22003.01.22男50双肺纤维化、贫血等双肺移植32003.03.14男22矽肺右肺移植42003.07.22女36肺淋巴管平滑肌瘤病左肺移植52004.02.25女35双肺间质纤维化双肺移植62004.07.30男39双肺支气管扩张伴感染双肺移植72004.08.26女48肺淋巴管平滑肌瘤病双肺移植呼衰7例肺移植患者术前一般状况——————————————————————————————————病例

术前状态——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病

高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡

2肺纤维化

高浓度吸氧、卧床、贫血3矽肺高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状4肺淋巴管平滑肌瘤病反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床5双肺间质纤维化反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床6双肺支气管扩张伴感染反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床7肺淋巴管平滑肌瘤病气胸、感染、呼衰——————————————————————————————————病情介绍肺功能检查病例2、3、4、5、6、7均呈严重混合性通气功能障碍，病例1因病情重而失检高浓度吸氧下血气分析呈低氧血症，轻度高碳酸血症超声心动图示所有病例均呈中度肺动脉高压肝、肾功能及常规出、凝血无明显异常病例7在20年前右肾因肿瘤已被切除，术前左肾大量结石、输尿管结石、肾盂大量积水第1例肺移植患者术前依赖氧

存在-------无生活质量而言半卧位氧气为其救命稻草反应迟钝答非所问喜怒无常第3例肺移植患者

术前病情进展迅速半年前胸部X片术前胸部X片术前准备移植手术的常规准备术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术的信心，病例2、4、5、6术前心理准备较好指导呼吸锻炼预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天根据患者配合程度决定是否采用术前用药，本组除第1例外，均未用术前药麻醉方法与术后镇痛全身麻醉+静脉术后镇痛更多选择全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛权衡利弊利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量，延续至术后镇痛，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险麻醉处理病例1-4采用G+E，术后硬膜外镇痛病例5-7单纯全身麻醉术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用手术日确定硬膜外平面后麻醉诱导麻醉诱导与维持麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪达唑仑5mg·kg-1·h-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚气道管理及呼吸控制病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在需要单肺通气时将导管插入左侧支气管病例2-7除病例５外均插左侧支气管导管病例1-4用Omeda210麻醉机7900呼吸机行双肺通气，必要时行手控呼吸；病例5-7采用A-DU麻醉机，空氧混合+NO吸入气道管理及呼吸控制解剖分离拟移植侧肺及供肺移植中行单肺通气移植后逐渐恢复移植肺通气病例3-7移植后行分侧肺通气，逐渐增加移植肺的通气量，并予以5-10mmHgPEEP术中监测常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等Sonoclot监测凝血与血小板功能病例3、4用PiCCO监测肺血管内、外肺水移植过程中应用经食管超声心动图TEE观察心脏活动术中液体及药物治疗术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理药物治疗包括血管活性药物（多巴胺2-5μg/kg/min、肾上腺素0.1μg/kg/min、去甲肾上腺素0.04-0.4μg/kg/min、前列腺素E110ng/kg/min）根据血流动力学监测结果调整NO吸入20-40ppm组织脏器保护和免疫移植药物抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、洛塞克麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉吻合开放前每侧给予甲基强的松龙500mg免疫抑制药：普乐可复2mg/24h、骁悉1g胃管内注入抗凝处理单肺移植在阻断肺动脉前静脉注射小剂量肝素0.2mg/kg(10mg),尚有争议？术中用ACT和凝血与血小板功能监测仪指导双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺）前用肝素1mg/kg，争取将ACT控制在250秒以下，如插管也用肝素涂层希望将ACT控制在200秒，以减少术中出血吻合毕，根据需要用血小板等促进凝血制品抗凝处理？？？

目前国人不用CPB时不抗凝在阻断肺动脉前静脉注射250μg/kg肝素肺动脉开放后以凝血与血小板功能监测指导拮抗与凝血治疗是否需要体外循环？预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化5min，如能耐受则结扎肺动脉，然后分离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺后开始移植；如阻断后不能耐受，应在CPB下进行肺移植肺移植中需要体外循环的指证本院6、7例在即将完成一侧肺移植前即刻，即在肺动脉开放前经主动脉和右心房插管，用肝素涂层氧合器及离心泵体外循环（CPB）下进行肺移植在移植第一个肺前先完成主动脉和右心房插管，准备随时开始CPB插管前静脉注射1mg/kg肝素后，CPB中保持ACT在250秒左右病例4因术前肾脏问题在麻醉诱导后经股静脉预留血透导管、将左输尿管结石推入肾盂中，并放置输尿管支架结果麻醉诱导后呼吸机控制呼吸下7例PaCO2均较术前自主呼吸下明显升高调整呼吸参数略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态PaO2在移植后90～120min下降（单肺与剩余肺的肺功能相关,可以不明显），病例2加上侧卧位等影响，PaO2明显下降紧急CPB，1h40min才建立死亡病例5为序贯性肺移植，在第2个肺移植后，第1个肺突然出血失功能，被迫切除，术后因呼吸循环功能衰竭死亡病例3在术后3个月出现排异气道狭窄，反复更换支架后感染死亡循环功能变化循环功能除病例6，其余6例均较平稳过渡；病例6呈现一过性循环抑制，出现血压下降、心率减慢，加上同时缺氧不能改善，心跳趋于停搏状态，经用麻黄碱、阿托品及呼吸方面的治疗逆转呼吸方面：除了病例6外，其余6例SpO2迅速上升，病例6SpO2不但不升反而急剧下降，立即改插单腔气管插管并迅速予以吸痰再行纯氧通气，SpO2上升后再改插支气管导管单肺通气及阻断一侧肺动脉后MPAP均明显升高，但此时血压在正性肌力药物的支持下尚能够维持食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定术中循环功能的管理单肺通气及阻断一侧肺动脉后MPAP均明显升高，但此时血压在正性肌力药物的支持下尚能够维持食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定麻醉诱导后循环功能不稳定如排除了麻醉药物、容量等问题外，应警惕有无张力性气胸？拔除气管插管病例1术后第7天病例3、4术后第1天病例6术后第3天病例7术后第1天拔除后再插管呼吸支持（因肾衰血透治疗5天，尿逐渐恢复）存活病例1超过半年病例3超过1年网上生意病例6存活近2个月病例7存活近1个月讨论肺移植作为终末期肺疾病患者的一种治疗方法，其技术在国外已相当成熟，国内则刚刚起步就目前国情而言，肺移植患者对手术存在的恐惧需要医生更为精细的心理疏导，以增强患者的信心，避免进一步紧张造成更为严重的缺氧就7例有限的经验而言，术前住院治疗时间长短与预后无关术中循环管理术中以追求血流动力学平稳为目标进行循环管理，对液体以量出为入略欠的原则进行平衡，必要时予以正性肌力药物（包括多巴胺1-3μg/kg/min、肾上腺素0.1μg/kg/min与去甲肾上腺素0.04-0.1μg/kg/min，必要时静脉注射去甲肾上腺素8-16μg/次）支持循环对肺动脉压力增高者，在稳定体循环的基础上应用前列腺素E1（PGE1）10-20ng/kg/min及吸入一氧化氮（NO）20-40ppm麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症迅速纠正，但PaCO2却较术前自主呼吸下明显升高，调整通气参数略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态Why?自主呼吸与人工呼吸的差别自主呼吸吸气是吸气肌收缩引起的主动过程，呼气是肺泡弹性回缩和肋骨与胸骨借重力作用复位的被动过程肺纤维化病变特点肺纤维化和肺损伤所致的肺泡表面活性物质下降使肺泡的扩张受限呈现限制性肺泡通气功能下降，出现低氧血症肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱使气道内径变窄或不规则而增加气流阻力肺泡壁的损坏降低对细支气管的牵张力，小气道阻力增加，存在阻塞性通气