第十五章 机械通气P2005

重症监测与治疗第十五章

危重病医学教研室

机械通气

定义：应用呼吸机进行人工呼吸的方法目的：改善氧合和通气，矫正低氧血症和高碳酸血症，减少呼吸作功，氧耗，防止肺不张，为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障。最终撤离呼吸机概述：

第一节机械通气的基本原理

目的：建立一个大气-肺泡压力差方式：

胸廓加压：膈神经或膈肌刺激器：经呼吸道直接加压：机械通气的基本原理：

肺泡压力变化：正压通气和自主呼吸的对比:吸气正压通气自主呼吸Pt

自主起动：呼吸滞后（应小于Ti的10%）

压力起动：灵敏度：-1--5cmH2O流量起动：灵敏度：

1%VT（0.5ml）时间起动：不受病人吸气的影响人工起动：间歇指令通气的起动：起动——呼气向吸气的转换：容量限定压力限定流速限定限定

压力切换（Pressurecycling):流速切换(Flowcycling):容量切换(Volumecycling):时间切换(Timecycling):切换——吸气向呼气的转化：Pressurecycling:定义：

以压力切换完成吸气向呼气转换感知系统——压力感知系统预设压力、气道阻力、胸肺顺应性吸气时间、流速和潮气量Flowcycling：定义：当吸气流速小于一定值（1-4L/min），停止吸气，转为呼气感应系统：流速感应阀特点：保证完成吸气-呼气转换的流速恒定肺内压、潮气量、吸气时间不恒定Volumecycling：定义：指呼吸机将预设的吸入气量送入后即转向呼气特点：潮气量一定气道压预流速不恒定Timecycling：定义：达到预调的吸气时间，即停止送气特点：

只保证Ti，吸气期的气道压、气流速度、潮气量因肺部情况不同而变化

吸入氧浓度的调节：压力安全阀：报警系统温湿化装置呼吸机的其他功能：第二节

常用通气方式

肺泡压力变化：正压通气和自主呼吸的对比:吸气正压通气自主呼吸Pt

机械控制通气（CMV）：

CMV的特点：CMV的缺点：

1.有自主呼吸的病人可产生人机对抗

2.不利与自主呼吸功能的锻炼参数调节：

1.潮气量；2.CMV频率；

3.吸气时间；4.采用时间切换

机械辅助呼吸（AMV）：

AMV的特点：特点：呼吸频率由病人控制呼吸机的滞后时间应

0.1秒（Ti10%）起动方式：自主起动

压力起动：触发压-1至-5cmH2O

流量起动：触发流速为3L/min，切换方式：容量或压力切换理想触发：容量反应<VT的1%；

辅助－控制通气（ACV）：AMV与CMV结合

间歇指令通气（IMV）：

IMV的优点：自发与控制呼吸相结合气道压，胸内压较低；保证适当通气量，避免VE过大与不足。减少镇静药，肌松药的用量维持呼吸肌活动，减少呼吸肌萎缩，便于脱离呼吸机

IMV的缺点：可产生人机对抗不能随病情变化调节潮气量呼吸作功增加，呼吸肌疲劳IMV频率减少太慢，撤机长．

同步间歇指令通气（SIMV）：SIMV的特点：呼吸机与病人同步不干扰病人的自主呼吸利于呼吸机的撤离可造成撤机时间过长或通气不足

分钟指令通气（MMV）设定分钟通气量根据自主分钟通气量，提供必要的呼吸机补偿有效分钟通气量不易控制

压力支持通气（PSV）：

优点：

1.病人自主控制f和I：E；2.TV取决于PSV压力、患者吸气动力、胸肺顺应性高低；3.减少膈肌的疲劳及呼吸作功。缺点：

预设合适的PS水平较困难。PSV的特点：

特点：吸气时：正压气流>吸气气流吸气省力呼气时：呼气活瓣系统对呼出气流给一定阻力起到PEEP的作用CPAP的特点：

PSV与CPAP：

呼吸终末借助于装在呼气端的限制气流的活瓣装置使气道压高于大气压。

呼吸末正压通气（PEEP）：

顶托作用利于CO2的排出PEEP

呼气末肺泡膨胀，利于氧合胸内压升高影响循环功能

PEEP的特点：

PEEP顶托作用：

PEEP的肺膨胀作用：压力病变肺泡

PEEP的设定：

PEEP的设定：最佳PEEP：对循环影响最小，肺顺应性达到最大，肺内分流最小，氧运输最高，FiO2最小的PEEP值。一般为：5-10cmH2O

．严重的循环衰竭低血容量肺气肿气胸，支气管胸膜瘘应用PEEP的禁忌症：

反比通气：

I：E1.1：1--4：1压力控制呼吸：压力限定呼吸：sigh：通气量为VT的1.5-2倍其他通气方式：

双水平气道正压通气(BiPAP)

递减流速波形

气道压恒定在预设水平

主动呼气阀

触发机制

压力/流速

减少人机对抗BiPAP特点与用途：

PSV与CPAP（Phigh=Plow）：

第三节

适应症参数调节和实施方法

机械通气的安全条件：胸内压不对血流动力学的不良影响机械通气不引起的肺损害保留自发呼吸同时不增加吸气作功不影响通气/血流的正常比例

主要内容：1、适应证;2、参数调节;

通气量调节,吸呼比调节,气道压力调节,吸入氧浓度调节,3、呼吸道管理;4、呼吸机撤离;

机械通气的生理指标:

——通气不足或/和氧合欠佳1.吸氧后PaO2<60或PaO2/FIO2<1502.呼吸急促（RR>35）或RR<53.生理无效腔/潮气量>60%4.PaCO2>50mmHg且有继续升高的趋势5.最大吸气压力<25cmH2O适应证：

临床疾患：外科疾病及术后呼吸支持气体交换障碍呼吸机械活动障碍麻醉和术中应用适应证：

参数调节

目的：维持PaO2和PaCO2正常的MV机械通气MV=病人应需MV-实际自主MV因此：调节MV与Vd/Vt、PaCO2有关确定机械通气的分钟通气量：

通气量调节:通气量=VT*RF：

稍大潮气量，较慢频率优点:

降低呼吸敏感性，减少人机对抗

I:E长，胸内压低,利于静脉回流体分布均匀，气道阻力降低，减少肺气压伤和肺不张的发生率

VT：

一般呼吸支持：8-10ml/kg

原因：呼吸机管道弹性扩张Rf：

根据：所需PaCO2调节注意：平台压与VT不超过P-V曲线的高位点机械通气指标的选择：P-V曲线与VT选择：

呼吸系统静态P-V曲线：

潮气量的设定：

COPD、ARDS、哮喘限制VT、Plat

正常PEEPVT、Plat70-80mmHgPH

肺顺应性

Pdef、PinfVILIPHVPaCO2？许可性高碳酸血症通气PHV

阻塞性肺疾患：

I：E小，利于CO2排除限制性肺疾患：

I：E稍大，有利于气体交换。

I：E>1时,Paw

,影响静脉回流吸：呼比率的调节

决定因素：胸肺顺性，潮气量，气道阻力，吸气流速。致Paw升高的因素有：

胸肺顺应性降低呼吸道不同畅，导管扭曲病人自主呼吸与呼吸机对抗通气压力—选较低压力：

长期机械通气：FiO2<0.6低氧血症仍无改善：1.PEEP或CPAP2.延长吸气时间3.加用吸气末停顿（EIP）吸入氧浓度

目的：呼吸循环稳定；病人安静；自主呼吸恢复；SaO2、PaCO2恢复正常。建立通畅呼吸道：

气管插管（经口，经鼻）：优点：方法简便，迅速缺点：影响进食，需用镇静药多，

气管切开：常规呼吸管理1：无创通气：有创通气：

保持呼吸道通畅：

湿化；雾化防治感染：注意监测指标及报警常规呼吸管理2：

原因：

1.病人不习惯：送气轻度延迟；

2.定压型呼吸机：漏气或设定压高

3.通气量不足，严重缺氧

4.病人烦躁不安处理：

过渡通气，镇静，肌松常规呼吸管理3——人机对抗：

使用呼吸机的基本步骤：呼吸功能不全或衰竭通气策略有创