缺血性脑血管病的规范治疗

缺血性脑血管病规范治疗

2013/3/19脑血管疾病的危害复发率高致残率高Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年复发危险是29%卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%卒中后第1月最危险，占5年危险的30%DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%脑血管疾病的危害

复发与类型有关动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中复发卒中危害大病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30%50%非死亡复发卒中者有功能残疾复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）病因

（一）血栓形成

1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF

等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白，

并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、

moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤等。（二）栓塞1、心源性脑栓塞：占70%◆附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死◆心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细菌性心内膜炎◆心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞◆心脏手术：如人工瓣膜置换术

2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、空气、异物等。

（三）循环功能不全多出现分水岭梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、感染性；2、有效循环血量不足：不适当降压、输液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管狭窄、自动调节血液循环功能减退的老年患者更易发生梗死。病因分型CISS

中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠完整脑梗死的辅助检查1、血液：血常规、血糖、血脂、心电图等2、影像学

CT：

头CT最常用，超早期不敏感，脑干及小梗死灶难以检出，但应注意早期征象

MRI：

DWI可早期显示缺血组织（包括脑干及小梗死），敏感性达88%~100%，特异性达95%~100%

PWI改变区域较DWI范围大，灌注-弥散不匹配区为半暗带

TCD：

可助判断血管狭窄或闭塞、血管痉挛及溶栓监测等

MRA、CTA及DSA：

有助于确定血管狭窄或闭塞，DSA还可行动脉溶栓或介入治疗

其它：

PET、氙加强CT、SPECT，多用于研究

缺血性脑血管病规范治疗规范治疗1.一般治疗2.特殊治疗3.并发症的预防和处理4.二级预防5.康复治疗缺血性脑血管病的一般治疗

“一般治疗”是旨在稳定危重患者的病情以控制可能影响卒中恢复的全身问题的治疗策略。一般治疗包括呼吸和心脏功能监护、液体和代谢管理、血压控制以及预防和治疗性发作、静脉血栓栓塞、吞咽困难、吸入性肺炎、其他感染或褥疮,有时也包括颅内压(intracranialpressure,ICP)增高的处理。

肺功能和气道保护没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流量吸氧有效。大面积脑干梗死或半球性卒中，痫性发作或肺炎、心功能衰竭、肺栓塞等并发症或慢性阻塞性肺病加重。通常通过鼻导管低流量吸氧(2～4L/min)提高血氧饱和度欧洲治疗指南心脏监护并发症包括心功能衰竭、MI和猝死等。小部分卒中患者会出现提示心肌损伤的肌钙蛋白水平升高。通过维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分。血压的管理准备溶栓者,应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压/200mmHg或舒张压/110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平）血压的管理有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。血糖的管理在无已知糖尿病的卒中患者中,60%存在高血糖。急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累以及功能转归不良有关。在卒中发病最初24h内,常用的临床实践方法是使用生理盐水而避免应用葡萄糖溶液,似乎可以降低血糖水平。血糖的管理推荐意见:血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。

体温的管理在实验性卒中模型中,发热与梗死体积增大和转归不良有关。体温升高可能是中枢性高热或并发感染的结果,与临床转归不良有关。常用的临床实践方法是在卒中患者体温升高时(>3715℃)使用对乙酰氨基酚进行治疗。缺血性脑血管病的特殊治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。溶栓治疗

静脉rtPA在急性缺血性卒中患者中,发病3h内给予rtPA(019mg/kg,最大剂量90mg)溶栓治疗能明显改善临床转归，3个月后获得有益临床转归的NNT为7。

rtPA治疗时间窗可延长至4.5h。

静脉rtPA欧洲管理机构不推荐重症卒中患者(NIHSS≥25分)、CT扫描显示大面积早期改变或年龄超过80岁的患者(与美国标准不同)应用rtPA治疗。在卒中发病时表现为性发作的患者已被排除在溶栓治疗试验之外。动脉溶栓在尿激酶原治疗急性缺血性卒中试验urokinaseforAcuteIschemicStroke,PROACT)Ⅱ中,发病6h内应用尿激酶原。对MCA近端闭塞进行动脉溶栓治疗能显著改善患者的转归。应用尿激酶或rtPA对急性基底动脉闭塞进行动脉内治疗已有20多年的历史,但尚未在具有充分统计学效能的RCT中进行过验证。

抗血小板治疗推荐缺血性卒中发病后48h内给予阿司匹林治疗(负荷剂量为160～325mg)(Ⅰ级推荐,A级证据)。如果计划或已进行溶栓治疗,推荐在卒中发病24h内不给予阿司匹林或其他抗栓药(Ⅳ级推荐,GCP)。对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（

Ⅲ级推荐,C级证据)抗凝治疗

对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24小时后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)。

脑水肿和ICP增高推荐<60岁的进展性恶性MCA梗死患者在发病后48h内进行外科减压治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。推荐对压迫脑干的大面积小脑梗死患者进行脑室造口或手术减压治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。危及生命的脑水肿通常发生在卒中发病后2～5d期间,但多达1/3的患者可在发病24h内出现神经功能恶化。脑水肿和ICP增高卧床,避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(Ⅰ级推荐)。可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅰ级推荐,B级证据)神经保护

依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,Meta分析(4个试验共1372例患者)提示:脑卒中后24小时内口服胞磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组,安全性与安慰剂组相似。神经保护丁基苯酞近年国内开发的一个Ⅰ类新药，治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善,安全性好。人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。

并发症的治疗和预防推荐应该使用适当的抗生素治疗卒中后感染(Ⅳ级推荐,GCP)。不推荐预防性应用抗生素,左氧氟沙星对急性卒中患者有害(Ⅳ级推荐,B级证据)。推荐早期补液治疗和应用弹力长袜以降低静脉栓栓塞发生率(Ⅳ级推荐,GCP)。推荐早期活动以预防吸入性肺炎、DVT和褥疮等并发症(Ⅳ级推荐,GCP)。并发症的治疗和预防对于DVT或PE高危患者,推荐考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素(Ⅰ级推荐,A级证据)。推荐应用抗惊厥药以预防卒中后复发性性发作(Ⅰ级推荐,A级证据)。对于过去没有癫病史的患者,不推荐预防性应用抗惊厥药(Ⅳ级推荐,GCP)。推荐对存在跌倒风险的患者补充钙/维生素D(Ⅱ级推荐,B级证据)。并发症的治疗和预防对于有骨折病史的女性患者,推荐应用二磷酸盐(阿伦膦酸盐、依替膦酸盐和利塞膦酸盐)(Ⅱ级推荐,B级证据)。缺血性脑血管病二级预防缺血性脑血管疾病

的二级预防基本认识卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplateletASA卒中二级预防的内容

控制血压处理糖尿病血脂处理ASA卒中二级预防的内容戒烟饮酒调整体重减少/活动颈动脉干预抗血小板/抗凝其他预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压症状性颈动脉内膜剥离他汀抗栓相对危险下降戒烟抗凝缺血性脑血管疾病的二级预防控制血压60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28%meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHgASA血压控制

降压药

推荐在急性期后使用(ClassI,EvidenceA).-对有或无HTN