肠瘘健康教育项目内容

肠瘘健康教育【饮食指】1。腹膜炎：此期为肠瘘期,腹腔多为严重感染，胃肠功能障碍，为了避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌,控制感染，短期内禁饮食，给予肠外营养支持者能量的供给。2局限性腹腔内脓肿期:此期腹腔感染已被控渗出的得到有效引流,有足够长度的小肠可供消化且远端肠道无梗阻.此时，腹腔内的感染,因此患者仍禁食水，逐渐由肠外营养向肠内营养过渡。3。瘘管形成期：此期应以迅速改善病人营养状态，促进患者进入合成代谢为目的所以应适当增加肠瘘患者与蛋白质供给内营养可维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复，促进胃肠道急速的分泌,营养物质中的营养因子可直接进入肝脏。此期逐渐增加肠内营养的输入量.4。瘘管闭合期:肠瘘患者因长时间禁饮食及消化道的重建,肠道的消化吸收有所下降.因此早期应以低脂、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜。早期清淡、易消化的流质饮食：如米汤、肉汤、,每2-3小时一次,每次100-200ml化道功能逐渐恢复过渡到半流食如米汤肉汤菜汤羹、常的节律运动，不易发生肠梗阻。【疾病相关知识】1。肠瘘的概念肠胃与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道,肠内容物将失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变.（肠瘘是指在肠与其他器官,或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘,后者为外瘘。官功能障碍等一系列病理生理改变)2.肠瘘发生的原因产生肠瘘的原因很多,可概括为创伤性和非创伤性两大类。在平时，手术是最常见的创伤原因（创伤性方面,腹部手术是肠瘘的主要原因）；创伤性方面，急性或慢性和特异性感染最常见.3。肠瘘的类型（1)按肠腔是否与体表相通可分为：①肠外瘘指肠腔瘘管与体表相通，状瘘、瘘等。②肠内瘘:指肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管相通,直肠膀胱瘘、阴道瘘等.按肠道连续性是否存在可分为：③侧瘘壁瘘口小,仅有部分肠壁缺,肠腔仍保持其连续性。④端瘘:肠腔连续性完全中断其近侧端与体表相,肠内容物经此全部流出体外。（2)按瘘管所在部分为：①高位瘘指距离Treitz韧带100cm内的消化道,如胃十二指肠瘘等。②低位瘘离Treitz韧带100cm以下的消化道瘘,如回肠瘘、结肠瘘等.（3）按肠瘘的日排出量可分为:①高瘘：指每天出的消化液在500ml以上。②中瘘每天排出的液在200-500ml范围内。③低瘘：指每天出的消化液在200ml以内。4.肠瘘的临床表现肠瘘的临床表现可因瘘管的部位及其所处的病理阶段不同而表现各.（1）腹膜炎期：多发于创伤或手术后1周内，肠内容物经肠壁破损处漏出,对漏口周围组织器官产生刺激,引起腹膜炎症反应.①局部：由于外漏的肠内容物对周围组织器官的刺激,病人有腹停瘘皮肤被腐蚀，出现红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染。瘘口的排出物性状有助于判断瘘的位置。如下表所示不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质和量肠外瘘 流出量十二指肠流出量可以很大，多者

流出液性质含大量胆汁和胰液,有很强的刺激瘘或上段24h可达40005000ml性和腐蚀性,常致瘘口周围皮肤糜空肠瘘 烂从口进食食物很快从瘘口排出,且多为原形下段空肠稍少于十二指肠瘘 淡黄色稀蛋花样液体对周围瘘 皮肤的腐蚀仍较重回肠瘘 流出量随瘘口的口径而肠液较稠刺激性较轻口服的食异,但较空肠瘘为少 物基本不呈原形结、直肠 流出量少 呈半成形或成形的粪便瘘②全身:染达38发质压下降等休克症状.若未及时处理，可能会出现脓毒血症、多系统多器官功能障碍或衰竭，甚至死亡.(2）腹腔内脓肿期多发生于瘘发病后7—10d,一般肠瘘的形成伴有周围组织慢炎步的炎症性反应，并伴有腹腔内纤维素渗出,瘘与周围组织粘连，使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。（3）瘘管形成期得不到及时引流的脓肿,沿着漏液排出路线，从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处形成固定的异。(4）瘘管闭合随着全身情况的改善和有效治疗，瘘管内容物引流通畅,周围组织炎症反应消退以及纤维组织瘘管最后被肉芽充填并形成纤维瘢痕而愈合。5。辅助检查（1）口服染料 给予口服亚甲定时观察创口，及时记录亚甲蓝排出量及排出时间。根据多少,可初步估计瘘口大小;根据排出时间，判断瘘的部位。此检查适用与肠瘘形成。(2瘘管造影适用于瘘道已经形成的病例有于明确的位、部分肠襻的情况。(3)胃肠道影 依据不同情况消化道钡剂造影、钡灌肠或同时结合瘘管造影以了解全消化道情况,尤其是瘘远端肠曲有无梗阻、占位等。（4B超及CT检查 腹部B超及CT可、液或占位。对持续高热、疑有腹可行此检查.6。治疗原则肠外瘘的病理生理改变较为复杂，并发症较多,可引起全身及局部病理生理功能紊乱,肠瘘合理的治疗也就显的很重要。肠外瘘的治疗原则可以归纳如下：(1)纠正内稳态失衡根据病人每天的出入水量、血电解质及血气分析检测结果,及时调整和补充液体、电解质，以境的平衡。(2）控制感染感染是肠外瘘治疗失败病人死亡的主要原因腹腔内感染是最主要、最初的感染灶,是由于肠液溢至腹腔内所致。合理有效的引流是控制感染的主要方法,抗生素亦能协同控制感染特别是在急性腹膜炎与全身性感染情况下。（3）加强瘘口的管理保证瘘口能够得到有效的冲洗和引流可在瘘口旁置入腹腔双套管行负压引流及腹腔灌洗术同时注意调节负压大小通畅、调节灌洗液及速度，注意观察和记人病情的变化。无法愈合的病人在控制感染后采用堵塞瘘管的方法,阻止肠液外流、具体方法包括：①外堵法：包括油纱布填塞、入瘘管内填塞粘合法等，该方法适用于经过充分引流冲洗后,已经形成完整管径瘘管.②内堵在瘘管内外放置硅胶片或乳胶片堵压适用于需手术才能治愈的唇瘘管短且口径大的瘘.（4)重视营养支持；肠瘘早期给予全肠外营养,它维持了肠瘘病人的营养与水、电解制肠蠕动恢复、瘘口流出量明显减少且肛门恢复排便时,即可逐渐改为肠及灌注量，同时强患者血糖等的监测.（5）维护重要器官的功能酸障碍。因此在治疗强监测，定期复查肝、肾功能。及时纠、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收，改善组织灌注,合理补充热量和氮量。(6）防治并发症①对于堵片治疗的病人，应注意观察，预防堵片的移位或松脱,一旦发现异常，应立即通知医理。②对于胃肠道或瘘口出血的病人,应严密监测患者生命体征的变持若明确出血且较大，应根据医嘱应用止血并观察用药效果.③在病情许可的情况下，鼓励病人多下床活动，以促进肠蠕动,避免肠粘连的发生.【心理指导】检查繁多、治疗措施复杂、卧床时间长、疗费用庞,给患者和家属医生和护士对病人的治疗要有信,才能在语言和行动上表现笃定，才能使患者安心接受治疗,保持情绪稳定。1.通过与家属沟通,了解患者性格及习惯，缩短与患者之间的距离,取得患者信,利于治疗的配合。2.满足患者对自身疾病及相关知识的积极主动向患者讲解疾病转归及预后知识，鼓励患者坚定治愈的信念。3.了解患者病史资料好护理的基础根据患者不同分合理健康指导.4况,合理应用止痛剂及镇静剂，减轻患者身体不适，稳绪。5。在治疗过程中患者病情改善、加重或出现新的问据实向病人说明避免猜忌和不信任感及时向介绍功案例,树立信,减轻心理压.6.疾。7。医护人员良好的形象和举止能够调动患者潜在的积极因素，使其精神处于最佳状态,促使疾病早日康复。【用药指导】1。生长抑素：①能抑制胃肠胰内分泌系统肽的分泌，可有效减少胃液、胰液和肠液的分泌,明显降低胃肠内压力，改善局部血供应,缩短瘘的自愈时间.②生理盐水250ml+生长抑素g脉m/h匀速泵直到瘘管闭合，续用药3天逐渐减量改为3mg,而，过50ug/min,呕吐，少数病人有眩晕，面部潮红,腹痛，腹泻和血糖轻微变化。④停药后1-2天有轻度腹泻，注意补水并做好肛周护理。2。谷氨酰胺:是肠黏膜细胞代谢必须的营养物质，能促进上皮再生,清除损伤细胞促进浆细胞分泌SIgA并在肠腔内包被细菌促进肠壁固有层淋巴细胞白细胞介素等对维持胃肠黏膜屏障功能防止肠源性感染具有重要意义。肠瘘时,Gln利用率明显增加，体内Gln被大量消耗浆Gln浓度下,致肠黏膜细胞的增殖和功能明受抑。在肠瘘患者的TPN液中添加Gln，能够促进氮平衡，保持肠黏膜完整性，降低肠黏膜通透性，减少肠道细菌移位,降低内毒素水平，调节炎性介质和细胞因子，提高肠道和全身的免疫力,减少脓方氨基酸等）内，用量为0304g/（gd）经静脉点滴.3。质子泵抑制剂：通过高效快速抑制胃酸分泌,保护胃黏膜.使用方法为:0.9氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉点滴，一天两次。4.ω—3多不饱和脂肪:可以改善细胞膜结构影响细胞的流动性,细胞信号传递和受体功能具有免疫调节功能.使用方单独使用静脉点滴，或加入卡文里营养静滴。5.精氨酸具有营养免疫双重作用肠内和肠外补充的精氨酸可促进蛋白的合,增加机体免疫力.使用方法一次1520g以5％葡萄糖液500稀,滴速宜慢。6.肠外营养护理指导经静脉途径供所需要的营养要素包括碳水化合物肪乳剂、氨基酸、、电解质、微量元素及水。以维持营养、增加体创伤愈合,幼儿可以继续生长及发育。注意事项如下：①严格营养液的配置及穿刺过程中的无作。②配置好的营养液可储存于4℃冰箱内备用，若存放超过24小时，则不宜使用。③输液导管24小时更换一次更换时应严格执行无菌操作,注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等异常,置管时间超过15天应重新置管。加滴速，应保持输液速度均匀,每分钟30—60滴。⑤输液的过程中应该防止液体中断或导管出现脱落,更要防止发生空气栓塞。⑥静脉营养导管严禁其他液体药物以及血液的输入也不可在此处采集血液标本或监测中心静脉压。⑦使用前以及使中都要对患者进的实验室监测每血时调整营养液配方。⑧应该密切观察患者的临床表现注无并发症的若发现异常的情况，应该及时与医生联系，配合处理。⑨停用肠外营养液时应该提前在2—3天内逐渐减量。7.肠内营养护理指导肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营持方式将鼻饲管经鼻腔口腔或口等插入胃或肠内从管内滴入要素饮食饮食以保证病人能摄入够蛋白质与热量的临床治疗方.①首选肠内营续缓慢泵入，在肠内营养刚开始的13天，应让胃肠道有一个应、耐受营养液的过程，开始时采用低、第1用1/4营养液浓稀释一倍.患者若能耐,第2天可增加至1/2总需要,第34天增加至全量。②开始输注时速度宜慢,可先选用生理盐水或葡萄糖氯化钠使肠道适开为25—50ml/h每12—24小时增加25ml/h，最大速率为125150ml/h输注过程中应观察病人有无注速度或停止输注。③输注体内的营养液温度宜应保持在3738℃,避免过冷过热。④应用肠内营养时应采取坐位、半坐位、或床头抬高30°的仰卧位以防反流，输注结束后应维持此体位30分钟。⑤输注前及输注中要密切观察是否有胃潴留或返流现象如有胃潴留或返流减慢输注速度或停止输注.⑥连续输注营养期间，应每隔4—6小时应用碳酸氢钠冲洗营养管每次输注结束前均要用碳酸氢钠或生理盐水冲洗营养管用手轻柔管壁，以便彻底清洗保畅。⑦从鼻肠管注入药物时一定要碾碎并完全溶于水中应用细的喂养管时,禁止经该导管注入颗粒性或粉末状药物,防止导管堵塞。于4℃冰箱中保存，保存期不超过24小时。输注管道应当每日一换。⑨妥善固定导管，导管穿出鼻孔后应让其紧贴同侧面颊,夹于同侧耳后并粘贴，每1—2日应重新更换胶布。⑩喂养管堵塞时,应先查明原因，排除导管本身因素后，可先用碳酸细的导丝插入导管内疏通管腔。【管道护理指导】1。胃肠减压的目的:肠瘘尤其是高位肠瘘,会导致消化液大量丢失，引起机体水电解质紊乱,通过胃肠减压，可以吸出胃肠道内的气体和液体，减少胃肠道内液体积聚,减少消化液自瘘口部位流出，减轻吻合口的张力，促进瘘口愈.注意事项：胃压0。5—1h。为4—55cm,一旦应及时报告医生,遵医嘱是否需要重新留置胃管.③保持通畅，防止打折,维持有效负压。④观察引流液的颜色、性质及量。若有鲜红色液体吸出,则怀疑有出血，应立即医生，对症处理。引流每天更换一次。⑤做好口腔保持口鼻咽腔的清洁。2。腹腔双套管负压冲洗引流：肠瘘发生后，可导致消化液大量丢失引起机体水电解质紊乱营养失调及腹腔或盆腔感染充分引流是治若采取双套管持续负压吸引变被动引流为主动引流,再给予合适的负口度,减轻患者的痛苦。注意事项：位(30°—45每1-2h变换体位，利于引流.②冲洗压力：一般负压为02—004Ma。负压过大容易引起双套管周围组织出血易吸扁内吸管，引起双套管堵塞。负压，会使引流不,导致引流无效.③冲洗速度:根据引流液的颜色状进行调节.一般速度为40-50滴/分.引流液的性状为黄绿色或者黄色粘稠样大便时，可予以快速冲洗，颜色变澄清时减慢冲洗速度。④如何判断通畅:注意听双套管的吸引声，发出流水声与负压声交织在一起的“呼呼”声为正常。⑤当压力持续增高或压力降低时，多是引流不畅引起。a.压力持续增高常见因为双套管扭曲压外套管腹腔端阻塞.可调整体位,转动引流管管头方向，或用注射器抽取生理盐水反复冲洗，必要时更换引流管。b.腔双套管与负压吸头处连接不紧。发生此情况时，应检查，并将所口处扭紧,观察压力表是否达到要求。提示活动性出血，应立即调整或，遵医嘱应用止血药物。⑦如果吸引液颜色变清，冲入量与吸出量基本平衡,生命体征平稳,无发热、腹痛、腹胀,遵医嘱行窦道造影检查，显影后观察造影剂是否能流入胃肠道。若胃肠道内无造影剂显影，说明瘘口已闭合,遵医嘱停止冲洗及负，间断退管后，除双套管.⑧病人外出检查或活动时,可暂停双套管冲洗。先将冲洗液关闭，使腹腔内残余冲负压吸引器吸出后再关闭负压者外出回病房时，先将引器打开，将外渗引流液吸，再打开冲洗液.【皮肤护理指导】1.肠瘘患者一般Braden压疮风险评分较低时，压疮发生风险高，应皮等.2.瘘口周围皮肤的护理瘘管渗出的肠液具有较强的腐蚀性常造成周围皮肤的糜烂，甚至溃疡、出血，因此保腹腔引流、减少肠液的漏出是预防皮肤损伤的关键。加强观察，保持引流通畅，应定期观察负压吸引是否通畅及时处理引流管堵塞及时发现并吸粉和皮肤保护膜保护.清洗皮肤时应选用中性皂液或05％氯已.若局部皮肤发生糜烂，给予换药、采取红外线或超短波等理疗处理.【瘘口封堵护理指导】纤维蛋白胶含有高浓度的纤维蛋白原与凝血酶是一种促进织粘合与生长的纤维蛋白，不仅能凝结成块堵塞瘘道,而且可作为周围组织纤维母细胞生长的营养底物并在4周内被收,而瘘道则被纤维瘢痕组织所充填因此纤维胶封堵瘘几个小时非常重要,因为纤维胶凝结早期非常脆弱,胶堵区域必须制动,在24h内必须避免牵.1术后卧床6ｈ,卧床休息24ｈ尽量避免引起腹部运动的动作。患者有不适需调整体位时护士轴性翻身即患者的肩腹、臀部同时向同一方向倾斜。2。避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止纤维蛋白胶未完全堵住瘘口处。3察患者瘘口敷料有无渗液以及渗液的与量,同时更换纱肠液流出，说明封堵失败.4。瘘口处引流量降为零之前禁止叩背,雾化吸入一日两次稀释痰.5.口腔、会阴护理２次/ｄ，指导患者床上使用便器排便。6.预防压疮，封堵前垫床，骶尾部贴减压帖.7。术后第1天禁止翻身24ｈ后翻身身２/,轻柔按摩四肢，防止静脉血栓。8。封堵治疗后直至纤维蛋白胶成功封堵瘘口6—7ｄ的时间内使用TPN，禁食水，１周后逐渐恢复EN。【康复锻炼指导】1。腹膜炎期：此期患者多处于手术或外伤后一周内,卧床居多.为预防下肢肌肉绯总神经损伤深静脉血栓形成坠积性肺炎等并发症指导患者采取半卧(30至45°)或半坐卧位每1—2h变换体位，利于引流，进行被动运动和主动运动。肠肌,流,趾关节的伸屈和举腿运动。②主动运动:足泵运动，双足同时做静力性屈伸踝关节活动，并在背屈极限位置保存510钟,15-20次/组,每日3-4组.2.局限性腹腔内脓肿期:此期患者瘘与周围器官粘连使渗漏液局限,包裹形成局限性脓肿。多处于发病后710天，卧床居多,协助患者被动运动及下肢足泵运动.抬臀运膝,两上肢撑着床抬臀运动,5-10/,6-8组/天.此期患者病基本稳定，增加肢功能锻炼,举哑铃：手握哑铃做向上屈伸运动。长期卧床患者易发生肺泡者球,增加肺通气量,改善肺功能。3。瘘管形成期：此期患者瘘管形成，病情稳定，应鼓励患者早期下床活动。床边站立，每日3—4次次5min;床边缓步行走，每日3-4次5—10min日3—4次10—15min。根据患者体能，选择适合的运法,逐步进行。4.瘘管闭合:此期腹部伤口愈合无发热营养支足，体质逐渐恢复合理的营养支持配合的运动能促进身体内蛋质的合成，增加瘦肉组织和体重,此期患者应加大运动量。较长时间的药物吸收。指导患者床旁原地踏步，每日三次，每次5—10min；爬楼梯锻炼肌肉功能,增加肺活量，每日3-4次，每次5层楼梯，不建议下楼梯，增加膝关节承重，损伤膝关节。【出院指导】1.带管患者出院前指导由于肠瘘的过程复杂长,费用昂,部分病人病情稳定后可采取院外治疗的方,带管患者注意项如下：（1保持双套管引流通.冲洗体位一般为斜坡卧0度至45）或半坐卧位.每12h变换体位，利于引流。（2）冲：为002-004Mpa压过大容易引双套管周围组织出血,也容易吸扁内吸管引起双套管堵塞负压过小，会使引流不,导致引流无效。（3冲洗速度:一般速度为40—50滴/分流液的性状为黄绿色或者黄色粘稠样大便时，可予以快速冲洗，颜色变澄清时减慢冲洗。(4)如何判断双套管通畅：注意听双套管的吸引声，发出流水声与负压声交织在一起“呼呼声为正常当压力持续增高或压力降低时,是引流不畅引起。压力持续增高：常见原因为双套管扭曲、受压,内外套管腹腔端阻塞.可调整体位，转动引流管管头方向，或用注射器抽取生理盐水反复冲洗，必要时更换引流管。压力降低:常见原因为吸引器管松动瓶盖衔接不紧密腹腔双套管与负压吸引头处连接不紧发生此情况时,应检查装置,并将所有接口处扭紧察压力表是否达到要求。(5）如带有营养管的患者，营养液输注速度匀速均衡，温度控制在37℃40℃输注速度在80100ml/（每分钟2025滴)为最佳。（6）营养液保存：开启后养液应在4℃下保存